靜脈麻醉在經(jīng)頸靜脈肝內門腔靜脈分流術中應用*

佟超，周石*

(貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院介入科，貴州貴陽550004)

摘要：目的：觀察靜脈麻醉在經(jīng)靜脈肝內門腔靜脈分流術中的應用價值及安全性。方法:回顧性分析2013年1月至2014年1月份76例行TIPS術患者臨床資料，依據(jù)術中應用麻醉方法不同分為A組：A1組(靜脈全麻聯(lián)合喉罩機械通氣組，即聯(lián)合喉罩組)、A2組(靜脈全麻聯(lián)合氣管導管機械通氣組，即聯(lián)合導管組)和A3組(靜脈全麻自主通氣組)及B組(局部麻醉組)。記錄四組術前、術中、術后患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及患者對TIPS術中反應情況；記錄四組手術操作時間及機械輔助通氣的并發(fā)癥的情況；觀察四組術中DSA圖像質量。結果:76例TIPS術成功76例；聯(lián)合喉罩、聯(lián)合導管、自主通氣三組患者術中血壓、心率、呼吸、血氧飽和度較局部麻醉組平穩(wěn)(P>0．05)；聯(lián)合喉罩、聯(lián)合導管、自主通氣三組患者術中、后疼痛均較局部麻醉組減輕(P<0．05);聯(lián)合喉罩、聯(lián)合導管、自主通氣三組患者術中時間均少于局部麻醉組(P<0．05)；聯(lián)合喉罩組置入通氣管發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)較聯(lián)合導管組少(P<0．05)；聯(lián)合喉罩、聯(lián)合導管組患者術中運動偽影及DSA圖像總體質量優(yōu)于自主通氣、局部麻醉組(P<0．05)。結論:TIPS中應用靜脈全身麻醉能夠更好監(jiān)測并維持患者生命體征，減少患者術中疼苦，減少手術操作時間，提高術中DSA圖像質量，創(chuàng)造了一個舒適、安全的手術環(huán)境。其中應用靜脈全身麻醉聯(lián)合喉罩機械通氣是TIPS術的較好麻醉方式，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：靜脈麻醉;TIPS術;機械輔助通氣;氣管導管機械通氣

文章編號：1006-6233(2015)10-1673-04

基金項目：*貴州省科技計劃課題，(編號：黔科合LG字(2012)058號)

通訊作者*

文獻標識碼：B

經(jīng)頸靜脈肝內門腔靜脈分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS)于1989年開始應于臨床，經(jīng)過20余年的臨床實踐證明，其可有效降低門脈壓，在治療門脈高壓性食管、胃、腸的靜脈曲張破裂出血、頑固性腹水和肝性胸水等疾病方面效果顯著。TIPS術中麻醉方式選擇包括靜脈麻醉及局部麻醉，如果術程延長或者患者血流動力學不穩(wěn)定，建議使用全身麻醉[1]。本文對我科2013年1月至2014年1月期間行TIPS術76例患者的臨床資料進行分析，比較靜脈全麻聯(lián)合喉罩機械通氣、靜脈全麻聯(lián)合氣管導管機械通氣和靜脈全麻自主通氣組與局部麻醉組四種麻醉方式在TISP術中應用的應用價值及安全性。

1資料和方法

1.1臨床資料:收集我科2013年1月至2014年1月接受頸靜脈肝內門腔靜脈分流術(TIPS)患者76例：A1組即聯(lián)合喉罩組25例，男17例，女8例，年齡37～86歲，平均(56．18.±17.40)歲；A2組即聯(lián)合導管組10例，男4例，女6例，年齡37～70歲，平均(56．15.±16.35)歲；A3組即自主通氣組15例，男9例，女6例，年齡37～61歲，平均(56．16±15.40)歲；B組局部麻醉組26例，男14例，女12例，年齡37～60歲，平均(56．19.40±17.35)歲，四組患者年齡無統(tǒng)計學差異。入組標準：①符合TIPS適應癥，無TIPS禁忌癥；②靜脈全麻組患者滿足美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA) 標準1～3級。③術前患者無休克發(fā)生；④術前無肝性腦病；⑤靜脈麻醉藥物：予噴他佐辛、丙泊酚、庫溴銨，局部麻醉藥物：利多卡因。

1.2方法

1.2.1手術方法：TIPS術方法參見2004年版《經(jīng)頸靜脈肝內門體靜脈分流術臨床技術指南》。術中器材：①東芝平板DSA；②術中導管：5F-Yashiro 導管、5F-Cobra導管、5F-豬尾導管③40mm×6mm球囊；④80mmX8mm FLUNCE覆膜支架

1.2.2麻醉方法：患者術前禁食12h，禁飲10h。術中由麻醉醫(yī)生負責給藥及連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。A組：予地佐辛5mg靜推后，芬太尼2μg/kg，丙泊酚0．5～1 mg/kg飽和量靜推誘導麻醉。予丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼4μg·kg-1·h-1、右美托咪定0.3～0.7μg·kg-1·h-1。持續(xù)微量泵入維持麻醉。待患者意識喪失，睫毛反射消失后經(jīng)口插入喉罩(A1組)或插管(A2組)，成功后固定好喉罩/插管連接麻醉機，機械控制呼吸后行TIPS術；即喉罩通氣靜脈全麻下施行TIPS術。A3組：予地佐辛5 mg靜推后，右美托咪定1μg·kg-1·h-1靜脈緩推10min誘導麻醉，待患者入睡，持續(xù)微量泵入右美托咪定0.3～0.7μg·kg-1·h-1、瑞芬太低4μg·kg-1·h-1維持麻醉，保留自主呼吸Venturi面罩吸氧(3～6 L/min)行TIPS術；患者可喚醒，喚醒后可再次進入睡眠狀態(tài)。即靜脈全麻自主通氣下施行TIPS術。B組5%利多卡因5mL局部浸潤麻醉。

1.2.3監(jiān)測指標：記錄四組術前、術中、術后患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及患者對TIPS術中反應情況；記錄四組手術操作時間、蘇醒時間(手術結束至呼之睜眼并能配合簡單指令后拔除口喉罩或氧氣面罩的時間)及機械輔助通氣的并發(fā)癥的情況；觀察四組術中DSA圖像質量。

1.2.4vas疼痛評分標準[2]0～10分,0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛,患者能忍受;4～6分:中度疼痛，尚能忍受;7～10分:重度疼痛，疼痛難忍.

1.3 統(tǒng)計學方法:應用SPSS17.0軟件。計量資料以(±s)表示，均數(shù)比較采用t檢驗、方差因素分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1四組患者術中血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征的比較：四組術中生命體征各值變化無差異(P>0．05)，無統(tǒng)計學意義。(見表1)

表1　患者圍手術期生命體征

2.2四組術中各時間段疼痛反應：A1、A2、A3較B反應較輕(P<0．05)，A1、A2及A3三組之間疼痛反應無明顯差異(P>0．05)。四組手術時間比較(不含蘇醒時間)，A1、A2及A3較B術中時間短(P<0．05)；A1、A2及A3三組術中時間(不含蘇醒時間)無差異(P>0．05)；A1、A2及A3蘇醒時間無差異(P>0．05)。靜脈麻醉機械輔助通氣的并發(fā)癥比較，A3較A1、A2明顯減少(P<0．05)；術后肝性腦病發(fā)生率比較，四組均無差異(P>0．05)。(見表2)

表2　患者對TIPS術中反應、術中時間、術后蘇醒時間、機械輔助通氣的并發(fā)癥情況

2.3四組術中DSA圖像質量比較，A1、A2及A3較B圖像質量好(P<0．05)，而A1、A2及A3三組圖像質量無差異(P>0．05)。(見表3)

表3　四組術中DSA圖像質量(n)

3討論

經(jīng)頸靜脈肝內門腔靜脈分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS)是目前治療門脈高壓性食管、胃、腸的靜脈曲張破裂出血、頑固性腹水和肝性胸水較好治療方法，其中在治療門脈高壓性食管胃底靜脈曲張破裂出血行胃鏡下止血治療無效時為首選治療方法[3]。患者在發(fā)生門脈高壓導致食管胃底靜脈曲張破裂出血時，患者圍手術期期間生命體征可不平穩(wěn)，同時因為TIPS手術自身難道大，手術時間較長，所以患者在術中承受手術所帶來的痛苦較大，尤其局麻下術中患者配合較差，導致圖像質量較差，影響術者術中觀察，從而導致手術難道診斷。隨著科學技術的發(fā)展，在手術中可以應用的麻醉方式也越來越多，常見的有神經(jīng)傳導阻滯、全身麻醉、清醒鎮(zhèn)靜、局麻等，在選用麻醉方式時要以提高手術安全性及成功率、患者的舒適度為主要目的 。新的靜脈麻醉藥物被研制和廣泛應用后，在各種短小手術中靜脈全身麻醉已被普遍應用。使患者在手術過程中的環(huán)境始終處于安靜、舒適，對于消除患者的恐懼和焦慮心理非常有效。在臨床應用中發(fā)現(xiàn)，靜脈全身麻醉具有起效快、效能強，患者的依從性良好，感覺很舒適等特點。而且其藥物種類也相對齊全，對患者的呼吸道無刺激；對環(huán)境也無污染，也沒有燃燒爆炸的危險；麻醉效應也能夠逆轉；患者在喉罩插管靜脈全麻下行控制呼吸，能有效的對患者進行呼吸管理，從根本上避免了因聯(lián)合用藥經(jīng)常出現(xiàn)的呼吸道梗阻或呼吸抑制所致的氧合下降現(xiàn)象。本次研究的結果顯示，在喉罩插管后，應用麻醉機控制患者呼吸，在DSA透視下對患者的病灶正側位進行準確定位，在患者呼氣末暫停呼吸后，馬上進行肝臟門靜脈穿刺操作，能避免在應用靜脈全麻時因保留自主呼吸而引起的患者呼吸無法控制，最后致使門靜脈的位置發(fā)生相對改變，使穿刺失敗，在進行機控呼吸時，還能減少穿刺時含氣肺組織的體積，從而有效的避免氣胸。進而有效的降低術后胸腔閉式引流的發(fā)生率。

參考文獻:

[1]Chen MS，Li JQ，Zheng Y，et al．A prospective randomized trial comparing percutaneous localabtative and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma[J].Ann Surg，2006,243(3)：321～328．

[2]陳敏華，揚麓，嚴昆，等．應用射頻消融法對肝腫瘤患者進行規(guī)范化治療[J].中華醫(yī)學雜志，2005,85(25)：1741～1746．

[3]陳敏華，嚴昆，楊薇，等.343例肝惡性腫瘤射頻消融療效及并發(fā)癥[J].北京大學學報，2005,37(6)：292～296．