阿托伐他汀鈣對頸動(dòng)脈狹窄患者介入支架術(shù)后血炎性因子變化及預(yù)后的影響*

趙斌1,朱江1,王成凱2,劉瑞1

(1.陜西省榆林市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，陜西榆林719000

2.陜西省銅川市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西銅川727000)

摘要：目的：探討阿托伐他汀鈣對頸動(dòng)脈狹窄患者介入支架術(shù)后血炎性因子變化及預(yù)后的影響。方法：收集頸動(dòng)脈狹窄患者74例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各37例，對照組僅采用CAS治療，實(shí)驗(yàn)組采用阿托伐他汀鈣輔助CAS治療。觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1天、3天、7天時(shí)炎性因子的變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后第1天、3天時(shí)，兩組血清hs-CRP、IL-6、IL-8及TNF-α水平均顯著高于同組術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后第7天時(shí)，對照組血清hs-CRP、IL-6、IL-8及TNF-α水平均顯著高于同組術(shù)前(P<0.05)，但實(shí)驗(yàn)組僅有TNF-α水平高于同組術(shù)前(P<0.05)。兩組術(shù)前血清炎性因子無明顯差異，但實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后1d、3d、7d時(shí)，血清hs-CRP、IL-6、IL-8及TNF-α水平均低于對照組相同時(shí)間點(diǎn)時(shí)的水平(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：阿托伐他汀鈣能有效減低CAS術(shù)后炎性因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，值得臨床借鑒。

關(guān)鍵詞：阿托伐他汀；頸動(dòng)脈狹窄；介入支架術(shù)；炎性因子

文章編號：1006-6233(2015)10-1656-04

基金項(xiàng)目：*陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)基金資助，(編號：2697)

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要原因，據(jù)報(bào)道，15%～20%缺血性腦卒中患者是頸動(dòng)脈狹窄所致，特別是中度以上狹窄者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[1]。近年來，隨著介入治療技術(shù)的進(jìn)步，頸動(dòng)脈支架介入術(shù)(carotidartery stenting，CAS)在頸動(dòng)脈狹窄的治療中得到了廣泛應(yīng)用，療效確切。近期研究發(fā)現(xiàn)，CAS后會(huì)引起患者血清一系列炎性因子升高，導(dǎo)致腦出血、急性腦梗死等致并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者可永久性殘疾或死亡[2]，因此，如何降低CAS術(shù)后炎性因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后，一直是廣大臨床醫(yī)生關(guān)心的問題。本研究嘗試應(yīng)用阿托伐他汀鈣輔助CAS治療頸動(dòng)脈狹窄，獲得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對象與方法

1.1研究對象：選擇2011年10月至2014年4月神經(jīng)科收治的頸動(dòng)脈狹窄患者74例，對象選擇標(biāo)準(zhǔn)：①無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥70%或癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥50%。②經(jīng)超聲檢查顯示頸動(dòng)脈狹窄。③無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①靶血管完全阻塞或?qū)Ыz、導(dǎo)管不能抵達(dá)狹窄部位者。②有嚴(yán)重凝血障礙史。③伴有嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全者，不能耐受手術(shù)者。④腹主動(dòng)脈瘤患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組37例。對照組男23例，女14例；年齡48～68歲，平均年齡(54.2±4.6)歲；有癥狀狹窄18例,無癥狀狹窄19例。實(shí)驗(yàn)組男24例，女13例；年齡46～67歲，平均年齡(53.4±4.3)歲；有癥狀狹窄17例,無癥狀狹窄20例。兩組患者在性別、年齡、狹窄類型構(gòu)成比無明顯差別，符合可比性要求。

1.2治療方法

1.2.1對照組：術(shù)前3d給予氯吡格雷75mg/次，1次/d、阿司匹林100mg/次，1次/d,口服。術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉10mg，在全身肝素化基礎(chǔ)上，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺將F8導(dǎo)管鞘置入頸總動(dòng)脈。在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將Angioguard RX和SPIDERX腦保護(hù)裝置定位于狹窄處并放置相應(yīng)規(guī)格支架，球囊隨即擴(kuò)張。使用吸引導(dǎo)管將術(shù)中產(chǎn)生的斑塊碎片從頸內(nèi)動(dòng)脈去除。斑塊去除完成后，收縮遠(yuǎn)端球囊，恢復(fù)血流供應(yīng)。術(shù)后經(jīng)腹壁皮下注射0.4 mL依諾肝素，2次/d，連用3～5d。同時(shí)給予氯吡格雷75mg/次，1次/d、阿司匹林100mg/次，1次/d,口服，連續(xù)使用6個(gè)月。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組：在對照組基礎(chǔ)上加服阿托伐他汀鈣片。即術(shù)前3d和術(shù)后加服阿托伐他汀鈣片40mg/次，每晚睡前頓服。

1.3觀察指標(biāo)：觀察兩組患者治療前、治療后第1天、3天、7天時(shí)血清超敏C-反應(yīng)蛋(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、IL-8及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平變化及住院治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。炎性因子測定：采集患者肘部靜脈血5mL，離心獲得血清后采用酶聯(lián)免疫法測定，試劑盒采用上海博研生物工程研究中心產(chǎn)品。并發(fā)癥包括腦并發(fā)癥(短暫性腦卒中、腦梗死、腦出血)、心血管并發(fā)癥(心率失常、心肌梗死)、局部并發(fā)癥(局部血腫、假性動(dòng)脈瘤、神經(jīng)損傷)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用(±s)表示，血清炎性因子采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血清hs-CRP、IL-6、IL-8及TNF-α水平變化情況：術(shù)后第1天、3天時(shí)，兩組血清hs-CRP、IL-6、IL-8及TNF-α水平均顯著高于同組術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后第7天時(shí)，對照組血清hs-CRP、IL-6、IL-8及TNF-α水平均顯著高于同組術(shù)前(P<0.05)，但實(shí)驗(yàn)組僅有TNF-α水平高于同組術(shù)前(P<0.05)。兩組術(shù)前血清炎性因子無明顯差異，但實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后1d、3d、7d時(shí)，血清hs-CRP、IL-6、IL-8及TNF-α水平均低于對照組相同時(shí)間點(diǎn)時(shí)的水平(P<0.05)。見表1、2。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較:對照組1例發(fā)生短暫性腦卒中，腦梗死、腦出血各2例，1例心肌梗死、1例局部血腫，1例神經(jīng)損傷，總并發(fā)癥發(fā)生率為24.3%(9/37)。實(shí)驗(yàn)組1例發(fā)生腦出血，無心血管并發(fā)癥，1例發(fā)生局部血腫，總并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%(2/37)。實(shí)驗(yàn)組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=5.232，P=0.02)。

表1　不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血清hs-CRP IL-6 IL-8及TNF-α水平變化情況

注：F組內(nèi)=30.528,P=0.00；F交互=13.418,P=0.00；F組間=6.350，P=0.00；a與術(shù)前比較，P<0.05

表2　兩組相同時(shí)間點(diǎn)比較的t值和P值

3討論

頸動(dòng)脈狹窄由于無典型臨床表現(xiàn)易被患者和醫(yī)生忽略，許多研究表明，頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中的發(fā)生、進(jìn)展密切相關(guān)[3]。過去，針對重度頸動(dòng)脈狹窄患者多采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)治療，療效確切。近年來，隨著CAS的出現(xiàn)及療效逐漸得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，CAS有逐漸取代CEA的趨勢。選擇何種術(shù)式，目前普遍認(rèn)為，對70歲以上患者采用CEA效果較佳，而對70歲以下采用CAS術(shù)式能獲得更滿意的效果。但不管何種術(shù)式，頸動(dòng)脈患者于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較高，易導(dǎo)致不良預(yù)后發(fā)生。本研究患者年齡均小于70歲，故本研究采用CAS治療。研究表明，CAS術(shù)后的炎性因子(如IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP等)水平與術(shù)后早期炎癥反應(yīng)和病情變化密切相關(guān)，且與術(shù)后心腦血管并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)[4]。因此，采取降低炎性因子的干預(yù)措施可能對減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有著積極作用。

阿托伐他汀是臨床常用的調(diào)脂藥之一。近期許多研究已證實(shí)，阿托伐他汀可通過抑制動(dòng)脈血管內(nèi)膜炎癥反應(yīng)而起到改善動(dòng)脈粥樣硬化的作用[5]。張曉東等[6]研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀可有效降低角叉菜膠所致氣囊滑膜炎大鼠模型血清中的hs-CRP水平，還可降低丙二醛水平及丙二醛反應(yīng)體內(nèi)脂質(zhì)過氧化程度，減少氧自由基的釋放，進(jìn)而發(fā)揮抗炎的作用。IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP是炎癥反應(yīng)發(fā)生的重要介質(zhì)，因此，本研究將其作為判斷指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)后炎癥反應(yīng)的狀態(tài)，結(jié)果顯示，兩組患者在CAS后第1天時(shí)IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP明顯升高，術(shù)后第3天、7天逐漸下降，說明患者機(jī)體炎癥反應(yīng)在術(shù)后第1天達(dá)高峰，在術(shù)后3d、7d下降趨于正常，但比較兩組的炎性因子水平發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用阿托伐他汀輔助治療的患者IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP在不同時(shí)間點(diǎn)均低于對照組，且在術(shù)后第7天達(dá)術(shù)前水平，提示阿托伐他汀能有效抑制CAS術(shù)引起的炎性因子釋放,其機(jī)制可能為：①阿托伐他汀具有直接抑制炎性細(xì)胞因子合成與分泌的作用。②阿托伐他汀作用于內(nèi)皮型NO合成酶(eNOS)，促進(jìn)NO的合成并刺激內(nèi)皮細(xì)胞對NO的釋放，間接抑制炎性因子的釋放。③阿托伐他汀可下調(diào)可溶性細(xì)胞間粘附分子及金屬蛋白酶在巨噬細(xì)胞中的表達(dá)，減少炎癥細(xì)胞聚集，從而降低炎性因子的分泌。④阿托伐他汀是HMG-CoA還原酶的抑制劑，可降低IL-6重要成分類異戊二烯前體甲羥戊酸的合成，從而減少IL-6的合成。

CAS術(shù)后炎癥反應(yīng)會(huì)影響斑塊的穩(wěn)定性而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，而血栓是導(dǎo)致術(shù)后急性腦梗死的重要因素；多種炎性因子是腦出血、神經(jīng)損傷、心血管的炎癥反應(yīng)的重要促使因素。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組腦并發(fā)癥、心血管及局部并發(fā)癥明顯低于對照組，提示阿托伐他汀鈣能有效減少CAS術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。

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