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        頸動脈重度狹窄腦缺血支架術(shù)后CT灌注變化

        2016-12-21 16:09:10鄭進(jìn)王浩張震中
        中國現(xiàn)代醫(yī)生 2016年27期

        鄭進(jìn)+王浩++張震中

        [摘要] 目的 應(yīng)用CT灌注成像評價單側(cè)頸內(nèi)動脈(ICA)起始部重度狹窄患者頸動脈支架術(shù)(CAS)前后腦灌注的變化。方法 選擇29例單側(cè)ICA起始部重度狹窄患者,行CT灌注檢查,在雙側(cè)半球大腦前動脈、大腦中動脈及大腦后動脈供血區(qū)選擇對稱的感興趣區(qū),測量手術(shù)前后相對CT灌注參數(shù):相對平均通過時間(rMTT)、相對達(dá)峰時間(rTTP)、相對腦血流量(rCBF)、相對腦血容量(rCBV),進(jìn)行配對t檢驗(yàn)。 結(jié)果 所有患者均成功植入支架,無圍手術(shù)期并發(fā)癥,術(shù)后狹窄率從術(shù)前(82.45±9.26)%改善至(18.35±4.67)%(P<0.01),術(shù)后90 d rCBF從術(shù)前(0.92±0.03)改善至(0.97±0.02)(P=0.019);rCBV從術(shù)前(1.06±0.05)改善至(1.01±0.05)(P=0.047);rMTT從術(shù)前(1.12±0.04)改善至(1.04±0.03)(P=0.012);rTTP從術(shù)前(1.30±0.10)改善至(1.12±0.04)(P=0.000)。 結(jié)論 CAS可以改善患者的腦灌注,DSA結(jié)合CTP對頸動脈狹窄患者選擇手術(shù)適應(yīng)證有指導(dǎo)作用。

        [關(guān)鍵詞] 頸動脈狹窄;腦缺血;頸動脈支架術(shù);CT灌注

        [中圖分類號] 743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2016)27-0017-04

        頸動脈粥樣硬化斑塊形成是頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄的主要原因,頸內(nèi)動脈起始部狹窄是缺血性腦血管病的重要原因之一,入腦前動脈狹窄使得局部腦組織的灌注下降或栓塞機(jī)制可以導(dǎo)致腦缺血事件。頸動脈支架置入術(shù)因其微創(chuàng)已成為頸動脈狹窄治療的重要方法[1],但是頸動脈重度狹窄是否都需要干預(yù)及其療效的評價需要一種簡便、量化、可重復(fù)的評估方法。CT灌注(computer tomography perfusion,CTP)是一種反映腦血流動力學(xué)的功能成像,其應(yīng)用簡便、量化、可重復(fù)[2],可用來比較支架術(shù)后腦灌注改善程度及術(shù)前篩選腦灌注下降的頸動脈狹窄患者手術(shù)。本研究采用CT灌注成像評價單側(cè)腦灌注下降的頸內(nèi)動脈(ICA)起始部重度狹窄患者頸動脈支架術(shù)(carotid artery stenting,CAS)前后腦灌注的變化。現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料

        選擇2014年8月~2016年2月神經(jīng)內(nèi)科住院患者經(jīng)過頸動脈彩超或MRA初步篩查,最后選取經(jīng)DSA確診的29例癥狀性單側(cè)頸動脈起始部重度狹窄患者。

        1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

        ①癥狀性動脈粥樣硬化性頸內(nèi)動脈起始部狹窄,包括TIA和腦梗死;②神經(jīng)功能缺損評分NIHSS(national institute of health stroke scale,NIHSS)≤3分;③頭顱MRI顯示狹窄側(cè)無>1 cm的梗死灶;④完成DSA檢查,結(jié)果為單側(cè)ICA起始段狹窄,狹窄率≥70%;⑤在CAS術(shù)前1周內(nèi)完成CTP評估且伴灌注下降;⑥患者知情同意。本研究經(jīng)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn),研究對象知情同意并簽署知情同意書。

        1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

        ①其他腦血管有狹窄≥30%;②不進(jìn)行腦血管病二級預(yù)防;③既往顱內(nèi)外腦血管內(nèi)支架植入術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及顱內(nèi)外動脈搭橋術(shù);④伴嚴(yán)重心、肺、腎疾病及其他臟器嚴(yán)重?fù)p害;⑤其他非動脈粥樣硬化所致腦血管狹窄;⑥對碘造影劑過敏;⑦術(shù)后頸動脈彩超發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄率≥30%或卒中復(fù)發(fā)者;⑧有出血傾向者;⑨體弱、高齡、難以耐受手術(shù)者;⑩消化道潰瘍病患者。

        1.4 方法

        1.4.1 CTP檢查 參照史文倩等[3]方法采用日本Toshiba Aquilion one 320排640層動態(tài)容積CT同時連接美國ACIST公司的9900C雙筒高壓注射器,其內(nèi)分別裝有碘普羅胺370注射液[商品名:優(yōu)維顯370,拜耳公司,國藥準(zhǔn)字H10970417,規(guī)格:100 mL:37 g(I)]和生理鹽水,所有患者均在術(shù)前1周內(nèi)及術(shù)后90 d各進(jìn)行1次CTP檢查?;颊卟扇⊙雠P體位,依照眥耳線作基線,先平掃頭顱CT,再做腦CT灌注,灌注檢查時連接動高壓注射器,靜注碘普羅胺370注射液35 mL及生理鹽水35 mL,推注速度為7 mL/s,靜注與灌注掃描同時進(jìn)行,雙定位像掃描,采用FOV-S,120 kV,50 mA,范圍240 mm。掃描方案調(diào)至延遲7 s啟動動態(tài)容積掃描和蒙片掃描,掃描層厚0.55 mm,CT灌注檢測單圈旋轉(zhuǎn)時長為0.5 s。全程CT灌注檢測時長為60 s,取得19個容積數(shù)據(jù)包總共6080幀圖。

        1.4.2 圖像處理 將圖像傳到Vitrea fx 圖像工作站處理,生成腦灌注值的偽彩、灰度圖,在偽彩圖上進(jìn)行定性分析,在灰度圖上,參照既往的研究方法[5],根據(jù)腦動脈血供解剖關(guān)系,在雙側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈及大腦后動脈供血區(qū)選擇對稱的感興趣區(qū)。以清晰顯示雙側(cè)MCA M1段為起始層面,選取4個橫斷面,層厚為9mm,采用CT Persusion軟件應(yīng)用奇異值分解法獲取以下腦灌注值:血流量(cerebral flow,CBF)、腦血容量(cerebral volume,CBV)、平均通過時間(mean transit time,MTT)、達(dá)峰時間(time to peak,TTP),取各參數(shù)平均值進(jìn)行統(tǒng)計。用病變側(cè)參數(shù)比健側(cè)參數(shù),計算方法如下(以CBF為例):rCBF=患側(cè)CBF參數(shù)/健側(cè)CBF參數(shù),得到病變的相對參數(shù)(rCBF、rCBV、rMTT、 rTTP)。

        1.4.3 DSA及CAS 支架術(shù)患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)[4]。每位患者都進(jìn)行腦血管造影確認(rèn)狹窄率,均在保護(hù)裝置下規(guī)范性支架植入。選擇Protege[EV3公司,注冊證號:國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第3462727號]自膨式鎳鈦合金支架,術(shù)后需予低分子肝素鈣(速碧林,葛蘭素史克公司,國藥準(zhǔn)字J20130168)4100 U/次皮下注射,1次/12 h 抗凝3~7 d,CAS后第1個月口服阿司匹林(拜阿司匹靈,拜耳公司,國藥準(zhǔn)字J20130078)300 mg/d及氯吡格雷(波立維,賽諾菲公司,國藥準(zhǔn)字J20080090)75 mg/d,第2、3個月每日口服阿司匹林(拜阿司匹靈)100 mg及氯吡格雷(波立維)75 mg,第4個月開始每月口服阿司匹林(拜阿司匹靈)100mg或氯吡格雷(波立維)75 mg,常規(guī)口服阿托伐他?。⑵胀?,輝瑞公司,國藥準(zhǔn)字J20120049)20 mg/晚或瑞舒伐他?。啥?,阿斯利康公司,國藥準(zhǔn)字J20120006)10 mg/晚。

        1.4.4 隨訪 術(shù)后30 d、90 d觀察患者卒中復(fù)發(fā)、頸部血管彩色超聲觀察支架通暢情況。術(shù)后90 d再次CTP評估,比較CAS前后rCTP參數(shù)的變化。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

        采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,支架術(shù)前后兩次之間的相對灌注參數(shù)值rCBF、rCBV、rMTT、rTTP等計量資料以(x±s)表示,比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 一般資料

        29例患者入組,男18例,女11例;平均年齡(68.62±7.65)歲;小梗死15例,TIA14例;左側(cè)頸動脈狹窄17例,右側(cè)頸動脈狹窄12例。手術(shù)過程中球囊擴(kuò)張時發(fā)生過2例一過性竇性心動過緩及一過性低血壓,經(jīng)過對癥處理均好轉(zhuǎn)。術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后30 d、90 d回訪無卒中復(fù)發(fā),頸部血管彩超觀察支架通暢。

        2.2 狹窄率改善情況及CAS前后CTP相對參數(shù)比較

        29例患者共置入支架29枚,狹窄均得以解除,術(shù)后狹窄率從術(shù)前(82.45±9.26)%改善至(18.35±4.67)%。術(shù)后90 d與術(shù)前的相對灌注參數(shù)比較,術(shù)后rMTT、rTTP縮短, rCBF升高,rCBV下降,所有參數(shù)均越來越接近1,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.019、0.047、0.012、0.000)。見表1?;颊咧Ъ苄g(shù)前后腦CT灌注及腦血管造影圖像改變,見圖1??梢娦g(shù)后患側(cè)各灌注參數(shù)圖較術(shù)前明顯改善;術(shù)前造影顯示患側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄,術(shù)后狹窄解除。

        3 討論

        頸動脈狹窄是造成腦血流動力學(xué)異常的重要原因之一,腦血流動力學(xué)異常的發(fā)生還需看腦動脈側(cè)支建立情況,腦血流動力學(xué)在一定程度上反映了腦血管側(cè)支狀況[6,7]。頸動脈狹窄引起腦血流動力學(xué)受損,與缺血性腦血管病可能具有相關(guān)性,CAS等血管內(nèi)治療措施會使患者獲益[8]。因此術(shù)前除了要了解患者臨床表現(xiàn)、血管腔狹窄率,更可能需了解腦灌注情況,對于手術(shù)適應(yīng)證的選擇具有重要的臨床意義。CT灌注是了解CAS前后腦血流灌注常用方法,包括絕對測量值和相對測量值,絕對測量值可能受到個人生理狀態(tài)及后處理等影響[9-11],故采用相對灌注參數(shù)可能更為可靠,因?yàn)橄松頎顩r變化的差異。我們選擇相對CT灌注參數(shù),故試驗(yàn)對象均選擇單側(cè)頸動脈狹窄患者,同時,為避免雙側(cè)血流的不對稱,選擇患者均無其他血管狹窄率大于30%,排除大腦前動脈A1段缺失的患者,以確保對稱性及研究結(jié)果的可靠性。

        CT灌注參數(shù)MTT、TTP被認(rèn)為與側(cè)支循環(huán)或慢血流有關(guān),是顯示腦灌注受損的敏感參數(shù),可在CBF、CBV改變之前,早期發(fā)現(xiàn)腦缺血性病變[12]。CBF及CBV二者關(guān)系反映了腦缺血的嚴(yán)重程度及腦側(cè)支循環(huán)代償?shù)哪芰?,CBV升高引起腦灌注壓升高,從而使低灌注區(qū)腦組織局部CBF增加,而CBV降低反映腦循環(huán)的代償能力下降,腦梗死發(fā)生的風(fēng)險將增大[13]。Merckel等[14]對癥狀性與無癥狀性頸動脈重度狹窄支架術(shù)前后腦灌注對比研究表明,無論癥狀性及無癥狀性頸動脈狹窄支架術(shù)后灌注參數(shù)均得以改善。有癥狀的患者rCBF降低更加顯著,CAS后rCBV下降更明顯。我們研究的均為癥狀性頸動脈狹窄患者,其CT灌注參數(shù)rMTT、rTTP延長,rCBF下降,rCBV升高,CAS后rMTT、rTTP縮短, rCBF升高、rCBV下降,與Merckel等[14]的研究結(jié)果一致。同時,提示我們可以對無癥狀性頸動脈重度狹窄患者結(jié)合CT灌注指導(dǎo)血管內(nèi)治療。

        頸動脈支架置入后,腦血流動力學(xué)經(jīng)歷了一個平衡被打破到另一個平衡再建立的過程。有研究表明,支架后血流動力學(xué)改變最明顯在術(shù)后1周[15]。溫宏峰等[16]研究表明,術(shù)后1周不如1年灌注改善顯著。本研究選擇術(shù)后90 d隨訪檢查發(fā)現(xiàn),癥狀性頸動脈狹窄患者支架置入術(shù)后rTTP、rMTT較術(shù)前縮短,rCBF較術(shù)前增高,rCBV較術(shù)前下降?;颊咝g(shù)后各灌注參數(shù)的改善表明,CAS能改善低灌注腦組織血流動力學(xué)。Kao 等[17]長期隨訪研究,發(fā)現(xiàn)CAS可以改善慢性重度頸動脈狹窄患者的腦葡萄糖代謝和神經(jīng)認(rèn)知功能預(yù)后。因此,嚴(yán)格掌握CAS的適應(yīng)證,不失時機(jī)地給予合理干預(yù)顯得非常關(guān)鍵和必要。

        CT灌注對頸動脈支架術(shù)的評估還有一些重要研究。Yoshie等[18]對113例頸動脈狹窄患者在支架植入術(shù)前通過CT灌注聯(lián)合乙酰唑胺負(fù)荷試驗(yàn)檢測腦血管反應(yīng)性,發(fā)現(xiàn)頸動脈支架術(shù)前CT灌注檢測可以預(yù)測支架植入術(shù)后高灌注綜合征的發(fā)生。Chin等[19]研究發(fā)現(xiàn)支架術(shù)前后行CTP評估不僅有助于檢測頸動脈支架術(shù)后血流動力學(xué)的重建,而且可預(yù)測腦出血。

        總之,CAS可以改善患者的腦灌注,DSA結(jié)合CTP對頸動脈狹窄患者選擇手術(shù)適應(yīng)證有指導(dǎo)作用。重度頸動脈狹窄患者支架術(shù)前有必要行腦灌注檢查評價腦血流動力學(xué)狀況,腦灌注受損患者有必要積極血管重建干預(yù)。

        本試驗(yàn)尚存在不足之處,CTP本身的測定還不夠精確,與其他測量方法如PET及SPECT之間也缺乏可比性[20,21]。單純一側(cè)頸動脈狹窄的病例收集較困難,樣本量不大。

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        (收稿日期:2016-07-03)

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