鄭進(jìn)+王浩++張震中

[摘要] 目的 應(yīng)用CT灌注成像評價單側(cè)頸內(nèi)動脈（ICA）起始部重度狹窄患者頸動脈支架術(shù)（CAS）前后腦灌注的變化。方法 選擇29例單側(cè)ICA起始部重度狹窄患者，行CT灌注檢查，在雙側(cè)半球大腦前動脈、大腦中動脈及大腦后動脈供血區(qū)選擇對稱的感興趣區(qū)，測量手術(shù)前后相對CT灌注參數(shù)：相對平均通過時間（rMTT）、相對達(dá)峰時間（rTTP）、相對腦血流量（rCBF）、相對腦血容量（rCBV），進(jìn)行配對t檢驗(yàn)。 結(jié)果 所有患者均成功植入支架，無圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后狹窄率從術(shù)前（82.45±9.26）%改善至（18.35±4.67）%（P<0.01），術(shù)后90 d rCBF從術(shù)前（0.92±0.03）改善至（0.97±0.02）（P=0.019）；rCBV從術(shù)前（1.06±0.05）改善至（1.01±0.05）（P=0.047）；rMTT從術(shù)前（1.12±0.04）改善至（1.04±0.03）（P=0.012）；rTTP從術(shù)前（1.30±0.10）改善至（1.12±0.04）（P=0.000）。 結(jié)論 CAS可以改善患者的腦灌注，DSA結(jié)合CTP對頸動脈狹窄患者選擇手術(shù)適應(yīng)證有指導(dǎo)作用。

[關(guān)鍵詞] 頸動脈狹窄；腦缺血；頸動脈支架術(shù)；CT灌注

[中圖分類號] 743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）27-0017-04

頸動脈粥樣硬化斑塊形成是頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄的主要原因，頸內(nèi)動脈起始部狹窄是缺血性腦血管病的重要原因之一，入腦前動脈狹窄使得局部腦組織的灌注下降或栓塞機(jī)制可以導(dǎo)致腦缺血事件。頸動脈支架置入術(shù)因其微創(chuàng)已成為頸動脈狹窄治療的重要方法[1]，但是頸動脈重度狹窄是否都需要干預(yù)及其療效的評價需要一種簡便、量化、可重復(fù)的評估方法。CT灌注（computer tomography perfusion，CTP）是一種反映腦血流動力學(xué)的功能成像，其應(yīng)用簡便、量化、可重復(fù)[2]，可用來比較支架術(shù)后腦灌注改善程度及術(shù)前篩選腦灌注下降的頸動脈狹窄患者手術(shù)。本研究采用CT灌注成像評價單側(cè)腦灌注下降的頸內(nèi)動脈（ICA）起始部重度狹窄患者頸動脈支架術(shù)（carotid artery stenting，CAS）前后腦灌注的變化。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年8月～2016年2月神經(jīng)內(nèi)科住院患者經(jīng)過頸動脈彩超或MRA初步篩查，最后選取經(jīng)DSA確診的29例癥狀性單側(cè)頸動脈起始部重度狹窄患者。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①癥狀性動脈粥樣硬化性頸內(nèi)動脈起始部狹窄，包括TIA和腦梗死；②神經(jīng)功能缺損評分NIHSS（national institute of health stroke scale，NIHSS）≤3分；③頭顱MRI顯示狹窄側(cè)無>1 cm的梗死灶；④完成DSA檢查，結(jié)果為單側(cè)ICA起始段狹窄，狹窄率≥70%；⑤在CAS術(shù)前1周內(nèi)完成CTP評估且伴灌注下降；⑥患者知情同意。本研究經(jīng)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，研究對象知情同意并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他腦血管有狹窄≥30%；②不進(jìn)行腦血管病二級預(yù)防；③既往顱內(nèi)外腦血管內(nèi)支架植入術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及顱內(nèi)外動脈搭橋術(shù)；④伴嚴(yán)重心、肺、腎疾病及其他臟器嚴(yán)重?fù)p害；⑤其他非動脈粥樣硬化所致腦血管狹窄；⑥對碘造影劑過敏；⑦術(shù)后頸動脈彩超發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄率≥30%或卒中復(fù)發(fā)者；⑧有出血傾向者；⑨體弱、高齡、難以耐受手術(shù)者；⑩消化道潰瘍病患者。

1.4 方法

1.4.1 CTP檢查 參照史文倩等[3]方法采用日本Toshiba Aquilion one 320排640層動態(tài)容積CT同時連接美國ACIST公司的9900C雙筒高壓注射器，其內(nèi)分別裝有碘普羅胺370注射液[商品名：優(yōu)維顯370，拜耳公司，國藥準(zhǔn)字H10970417，規(guī)格：100 mL：37 g（I）]和生理鹽水，所有患者均在術(shù)前1周內(nèi)及術(shù)后90 d各進(jìn)行1次CTP檢查?；颊卟扇⊙雠P體位，依照眥耳線作基線，先平掃頭顱CT，再做腦CT灌注，灌注檢查時連接動高壓注射器，靜注碘普羅胺370注射液35 mL及生理鹽水35 mL，推注速度為7 mL/s，靜注與灌注掃描同時進(jìn)行，雙定位像掃描，采用FOV-S，120 kV，50 mA，范圍240 mm。掃描方案調(diào)至延遲7 s啟動動態(tài)容積掃描和蒙片掃描，掃描層厚0.55 mm，CT灌注檢測單圈旋轉(zhuǎn)時長為0.5 s。全程CT灌注檢測時長為60 s，取得19個容積數(shù)據(jù)包總共6080幀圖。

1.4.2 圖像處理 將圖像傳到Vitrea fx 圖像工作站處理，生成腦灌注值的偽彩、灰度圖，在偽彩圖上進(jìn)行定性分析，在灰度圖上，參照既往的研究方法[5]，根據(jù)腦動脈血供解剖關(guān)系，在雙側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈及大腦后動脈供血區(qū)選擇對稱的感興趣區(qū)。以清晰顯示雙側(cè)MCA M1段為起始層面，選取4個橫斷面，層厚為9mm，采用CT Persusion軟件應(yīng)用奇異值分解法獲取以下腦灌注值：血流量（cerebral flow，CBF）、腦血容量（cerebral volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、達(dá)峰時間（time to peak，TTP），取各參數(shù)平均值進(jìn)行統(tǒng)計。用病變側(cè)參數(shù)比健側(cè)參數(shù)，計算方法如下（以CBF為例）：rCBF=患側(cè)CBF參數(shù)/健側(cè)CBF參數(shù)，得到病變的相對參數(shù)（rCBF、rCBV、rMTT、 rTTP）。

1.4.3 DSA及CAS 支架術(shù)患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)[4]。每位患者都進(jìn)行腦血管造影確認(rèn)狹窄率，均在保護(hù)裝置下規(guī)范性支架植入。選擇Protege[EV3公司，注冊證號：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2012第3462727號]自膨式鎳鈦合金支架，術(shù)后需予低分子肝素鈣（速碧林，葛蘭素史克公司，國藥準(zhǔn)字J20130168）4100 U/次皮下注射，1次/12 h 抗凝3～7 d，CAS后第1個月口服阿司匹林（拜阿司匹靈，拜耳公司，國藥準(zhǔn)字J20130078）300 mg/d及氯吡格雷（波立維，賽諾菲公司，國藥準(zhǔn)字J20080090）75 mg/d，第2、3個月每日口服阿司匹林（拜阿司匹靈）100 mg及氯吡格雷（波立維）75 mg，第4個月開始每月口服阿司匹林（拜阿司匹靈）100mg或氯吡格雷（波立維）75 mg，常規(guī)口服阿托伐他?。⑵胀?，輝瑞公司，國藥準(zhǔn)字J20120049）20 mg/晚或瑞舒伐他?。啥?，阿斯利康公司，國藥準(zhǔn)字J20120006）10 mg/晚。

1.4.4 隨訪 術(shù)后30 d、90 d觀察患者卒中復(fù)發(fā)、頸部血管彩色超聲觀察支架通暢情況。術(shù)后90 d再次CTP評估，比較CAS前后rCTP參數(shù)的變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，支架術(shù)前后兩次之間的相對灌注參數(shù)值rCBF、rCBV、rMTT、rTTP等計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

29例患者入組，男18例，女11例；平均年齡（68.62±7.65）歲；小梗死15例，TIA14例；左側(cè)頸動脈狹窄17例，右側(cè)頸動脈狹窄12例。手術(shù)過程中球囊擴(kuò)張時發(fā)生過2例一過性竇性心動過緩及一過性低血壓，經(jīng)過對癥處理均好轉(zhuǎn)。術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后30 d、90 d回訪無卒中復(fù)發(fā)，頸部血管彩超觀察支架通暢。

2.2 狹窄率改善情況及CAS前后CTP相對參數(shù)比較

29例患者共置入支架29枚，狹窄均得以解除，術(shù)后狹窄率從術(shù)前（82.45±9.26）%改善至（18.35±4.67）%。術(shù)后90 d與術(shù)前的相對灌注參數(shù)比較，術(shù)后rMTT、rTTP縮短， rCBF升高，rCBV下降，所有參數(shù)均越來越接近1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.019、0.047、0.012、0.000）。見表1?；颊咧Ъ苄g(shù)前后腦CT灌注及腦血管造影圖像改變，見圖1?？梢娦g(shù)后患側(cè)各灌注參數(shù)圖較術(shù)前明顯改善；術(shù)前造影顯示患側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，術(shù)后狹窄解除。

3 討論

頸動脈狹窄是造成腦血流動力學(xué)異常的重要原因之一，腦血流動力學(xué)異常的發(fā)生還需看腦動脈側(cè)支建立情況，腦血流動力學(xué)在一定程度上反映了腦血管側(cè)支狀況[6，7]。頸動脈狹窄引起腦血流動力學(xué)受損，與缺血性腦血管病可能具有相關(guān)性，CAS等血管內(nèi)治療措施會使患者獲益[8]。因此術(shù)前除了要了解患者臨床表現(xiàn)、血管腔狹窄率，更可能需了解腦灌注情況，對于手術(shù)適應(yīng)證的選擇具有重要的臨床意義。CT灌注是了解CAS前后腦血流灌注常用方法，包括絕對測量值和相對測量值，絕對測量值可能受到個人生理狀態(tài)及后處理等影響[9-11]，故采用相對灌注參數(shù)可能更為可靠，因?yàn)橄松頎顩r變化的差異。我們選擇相對CT灌注參數(shù)，故試驗(yàn)對象均選擇單側(cè)頸動脈狹窄患者，同時，為避免雙側(cè)血流的不對稱，選擇患者均無其他血管狹窄率大于30%，排除大腦前動脈A1段缺失的患者，以確保對稱性及研究結(jié)果的可靠性。

CT灌注參數(shù)MTT、TTP被認(rèn)為與側(cè)支循環(huán)或慢血流有關(guān)，是顯示腦灌注受損的敏感參數(shù)，可在CBF、CBV改變之前，早期發(fā)現(xiàn)腦缺血性病變[12]。CBF及CBV二者關(guān)系反映了腦缺血的嚴(yán)重程度及腦側(cè)支循環(huán)代償?shù)哪芰?，CBV升高引起腦灌注壓升高，從而使低灌注區(qū)腦組織局部CBF增加，而CBV降低反映腦循環(huán)的代償能力下降，腦梗死發(fā)生的風(fēng)險將增大[13]。Merckel等[14]對癥狀性與無癥狀性頸動脈重度狹窄支架術(shù)前后腦灌注對比研究表明，無論癥狀性及無癥狀性頸動脈狹窄支架術(shù)后灌注參數(shù)均得以改善。有癥狀的患者rCBF降低更加顯著，CAS后rCBV下降更明顯。我們研究的均為癥狀性頸動脈狹窄患者，其CT灌注參數(shù)rMTT、rTTP延長，rCBF下降，rCBV升高，CAS后rMTT、rTTP縮短， rCBF升高、rCBV下降，與Merckel等[14]的研究結(jié)果一致。同時，提示我們可以對無癥狀性頸動脈重度狹窄患者結(jié)合CT灌注指導(dǎo)血管內(nèi)治療。

頸動脈支架置入后，腦血流動力學(xué)經(jīng)歷了一個平衡被打破到另一個平衡再建立的過程。有研究表明，支架后血流動力學(xué)改變最明顯在術(shù)后1周[15]。溫宏峰等[16]研究表明，術(shù)后1周不如1年灌注改善顯著。本研究選擇術(shù)后90 d隨訪檢查發(fā)現(xiàn)，癥狀性頸動脈狹窄患者支架置入術(shù)后rTTP、rMTT較術(shù)前縮短，rCBF較術(shù)前增高，rCBV較術(shù)前下降?；颊咝g(shù)后各灌注參數(shù)的改善表明，CAS能改善低灌注腦組織血流動力學(xué)。Kao 等[17]長期隨訪研究，發(fā)現(xiàn)CAS可以改善慢性重度頸動脈狹窄患者的腦葡萄糖代謝和神經(jīng)認(rèn)知功能預(yù)后。因此，嚴(yán)格掌握CAS的適應(yīng)證，不失時機(jī)地給予合理干預(yù)顯得非常關(guān)鍵和必要。

CT灌注對頸動脈支架術(shù)的評估還有一些重要研究。Yoshie等[18]對113例頸動脈狹窄患者在支架植入術(shù)前通過CT灌注聯(lián)合乙酰唑胺負(fù)荷試驗(yàn)檢測腦血管反應(yīng)性，發(fā)現(xiàn)頸動脈支架術(shù)前CT灌注檢測可以預(yù)測支架植入術(shù)后高灌注綜合征的發(fā)生。Chin等[19]研究發(fā)現(xiàn)支架術(shù)前后行CTP評估不僅有助于檢測頸動脈支架術(shù)后血流動力學(xué)的重建，而且可預(yù)測腦出血。

總之，CAS可以改善患者的腦灌注，DSA結(jié)合CTP對頸動脈狹窄患者選擇手術(shù)適應(yīng)證有指導(dǎo)作用。重度頸動脈狹窄患者支架術(shù)前有必要行腦灌注檢查評價腦血流動力學(xué)狀況，腦灌注受損患者有必要積極血管重建干預(yù)。

本試驗(yàn)尚存在不足之處，CTP本身的測定還不夠精確，與其他測量方法如PET及SPECT之間也缺乏可比性[20，21]。單純一側(cè)頸動脈狹窄的病例收集較困難，樣本量不大。

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（收稿日期：2016-07-03）