王丹

【摘要】 目的 探討應用彩色超聲多普勒影像（CDFI）檢測技術在頸動脈重度狹窄血管進行內膜剝脫術（CEA）術前、術中及術后的應用價值。方法 35例頸動脈重度狹窄患者在頸動脈內膜剝脫術前、術中及術后進行CDFI檢測， 對頸動脈形態(tài)學、血流動力學進行評價。結果 術前CDFI檢測均為重度狹窄， 其狹窄范圍及狹窄率結果與數(shù)字減影血管造影（DSA）基本一致。術前、術后DSA與CDFI檢測狹窄率分別為（82.41±11.01）%、（81.52±10.49）%和（8.98±6.9）%、（8.93±8.1）%， 頸動脈狹窄段血流速（357.23±161.05）cm/s降低為（89.95±28.79）cm/s， 管徑由術前（1.71±0.71）mm恢復到正常的（4.89±0.51）mm， 術前與術后狹窄率、血流速度及管徑比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 彩色多普勒超聲影像檢測對頸動脈重度狹窄的診斷有較高的準確性， 可用于頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈重度狹窄之前篩選的重要檢測手段。

【關鍵詞】 頸動脈內膜剝脫術；彩色多普勒超聲影像；頸動脈狹窄

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.027

目前， 缺血性腦血管病最常見的原因是動脈硬化引起的頸動脈重度狹窄， 與腦卒中有著密切的關系[1]。CEA是通過外科方法將堵塞在頸動脈中的斑塊取出， 恢復缺血部分腦組織的供血， 從而使患者的癥狀得到改善并預防腦卒中的復發(fā)。頸動脈超聲通過二維顯像加彩色血流影像， 對血管狹窄或閉塞進行直觀的形態(tài)學和病變局部的血流動力學的檢測， 具有較高的檢出率和準確率。超聲檢測在術中能夠觀察到頸動脈內膜剝脫術的不足之處， 如縫合線的狹窄、內膜的剝離或殘留的斑塊， 多普勒可以評估原狹窄部位的血流動力學改善。彩色多普勒超聲影像檢測具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、方便、快捷等優(yōu)點， 對于頸動脈內膜剝脫術后患者更重要的是長期效果的隨訪觀察。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2016年6月本院收治的35例頸動脈重度狹窄患者作為研究對象， 其中男28例， 女7例；年齡50～78歲， 平均年齡（65.3±5.1）歲， 在頸動脈內膜剝脫術前、術中及術后進行CDFI檢測， 對頸動脈形態(tài)學、血流動力學進行評價。

1. 2 彩色多普勒超聲影像檢查術前評估方法 采用日本HITACHI型彩色多普勒超聲診斷儀， 選擇7 MHZ高頻探頭， 檢測頸動脈顱外段血管包括頸總動脈（CCA）、頸內動脈（ICA）、頸外動脈（ECA）、頸總動脈分叉處， 測量各段內膜厚度、收縮期血流速度（SPV）、舒張期末血流速度（EDV）， 斑塊的位置、形態(tài)、回聲、大小， 狹窄處動脈的原始管徑、殘余管徑、狹窄處血流速度及阻力指數(shù)（RI）、狹窄遠段的血流速度及RI， 計算狹窄段/狹窄遠段的血流速度比值。

1. 3 評定標準 根據(jù)Carpenter[2]、Aburahma[3]、Rnett[4]及中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會起草的《血管超聲檢查指南》， 評價血管狹窄程度。頸動脈內-中膜厚度≥1.0 mm為內膜增厚， 局限性內-中膜厚度≥1.5 mm定義為斑塊。根據(jù)超聲檢測結果將頸動脈病變程度分為4級[5]。①輕度狹窄（狹窄率<50%）：二維圖像顯示局部斑塊形成， 管徑相對減小， 血流速度無明顯增快。②中度狹窄（狹窄率50%～69%）：狹窄段血流速度相對升高， 狹窄遠段血流速度無明顯下降， 血管阻力無明顯下降， 無典型低灌注血流動力學改變。③重度狹窄（狹窄率70%～99%）：狹窄段血流速度明顯升高， 狹窄近段流速相對減低伴血管阻力增高， 狹窄遠段血流速度明顯減低伴血管阻力明顯下降， 出現(xiàn)低灌注血流動力學表現(xiàn)。④血管閉塞：管腔內充填動脈硬化斑塊或血栓， 彩色或能量多普勒顯像提示血流信號消失。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術前CDFI診斷頸動脈重度狹窄， 其檢測狹窄范圍及狹窄率結果與DSA基本一致。術前與術后狹窄率、血流速度及管徑比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

動脈粥樣硬化導致的血管狹窄在人群的發(fā)病率與檢出率呈上升趨勢， 特別是顱外段頸動脈狹窄是引起缺血性腦血管病的重要原因。早期發(fā)現(xiàn)、及時治療血管狹窄是減少缺血性腦血管病發(fā)病率的關鍵。國內外均有研究頸動脈超聲檢測技術的臨床應用價值， 特別是檢測出早期頸動脈硬化病變的存在， 使患者得到及時預防和治療。頸動脈剝脫術是治療頸動脈狹窄的有效方法。美國從20世紀50年代開始進行了大量的循證醫(yī)學研究和臨床實踐證明了CEA的有效性， 其中以北美癥狀性頸動脈內膜剝脫術試驗（NASCET）、無癥狀性頸動脈粥樣硬化研究（ACAS）及頸動脈外科試驗（ACST）頗具代表性， 這些試驗充分證明CEA是一種非常安全、有效的防治缺血性腦卒中的方法。

CDFI不僅可以探查出斑塊的性質、大小， 斑塊導致管腔狹窄， 狹窄處殘余管徑及原始管徑， 而且還能顯示頸動脈狹窄近段、狹窄段及狹窄遠端的血流動力學變化， 還可以在CEA術中觀察斑塊及內膜是否去除完全和管腔恢復情況， 并且在術后進行定期的隨訪。本研究結果顯示CDFI對頸動脈重度狹窄診斷與DSA有很好的一致性。DSA雖是“金標準”， 但它是有創(chuàng)性檢查， 費用昂貴， 不能獲得檢查時血管的血流動力學狀態(tài)方面的信息， 伴有并發(fā)癥等缺點。

頸動脈內膜剝脫術前評估相當重要， 會影響臨床下一步治療的方向， 直接決定了患者是否適合選擇進行頸動脈內膜剝脫術和術后的效果。①如果該動脈狹窄段很長、位置較高， 已經(jīng)達到了頸內動脈近段甚至是中段， 那么手術切口就可能達不到， 手術有可能僅切除了斑塊的下半段， 造成斑塊切除不完全， 術后還會殘留狹窄， 那么手術的效果就會不好。所以一般以頸椎C3為標志， 如果斑塊高于頸椎C3， 那么就不適合做頸動脈剝脫術了。②如果頸總動脈分叉下方存在斑塊， 一定要描述該斑塊的長度， 如果斑塊長度>3 cm， 而手術切口長度不夠， 也會造成斑塊切除的不完全， 術后殘留斑塊會形成“活瓣”樣漂浮物， 致使手術失敗。③如果動脈狹窄以遠的管腔已經(jīng)萎縮變細， 血流速度已經(jīng)極低， 甚至閉塞， 那么做頸動脈剝脫術就已經(jīng)沒有價值， 所以對狹窄遠段動脈的管腔及血流的描述也非常重要。④對斑塊性質的描述也要盡量詳細。尤其是潰瘍斑塊和含有脂質核心的不穩(wěn)定斑塊， 對于這樣的斑塊外科大夫要非常注意， 防止有栓子脫落進入顱內， 對患者再次造成傷害。

頸動脈超聲彩色多普勒術中檢查包括斑塊是否剝脫完全， 原狹窄部位有無殘留斑塊或殘留內膜形成的活瓣， 有無手術縫合造成的狹窄， 目的是提高手術的成功率， 避免殘留的斑塊或內膜在血管內壁形成粗糙的界面， 造成術后24 h內急性頸動脈血栓形成， 導致CEA的失敗。頸動脈超聲觀察CEA的成功聲像圖特征包括：狹窄部位的動脈硬化斑塊完全去除， 內膜結構消失， 血管內徑恢復正常。術后超聲檢測的目的在于動態(tài)觀察頸動脈內膜剝脫術的遠期療效， 頸動脈彩色多普勒檢查具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、方便、快捷等優(yōu)點， 是CEA定期隨訪的重要手段[6]。

綜上所述， 頸動脈彩色超聲多普勒影像檢查在頸動脈剝脫術前評估， 術中檢測提高手術的成功率及術后隨訪都起到了非常重要的作用。

4 附病例報告

患者， 男， 57歲。主訴：間斷頭暈2年， 加重1個月。1周前無明顯誘因， 出現(xiàn)左側肢體麻木， 休息約1 h后癥狀自行緩解， 為進一步診治來本院就診。既往史：有高血壓、腦梗死病史7年， 最高血壓達180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 未遺留有肢體癱瘓， 平日口服拜阿司匹林、酒石酸美托洛爾（倍他樂克）等藥物。吸煙史40年， 1包/d， 無糖尿病史， 無飲酒史。查體：血壓：左側130/70 mm Hg， 右側120/60 mm Hg。神清語明， 兩側額紋及鼻唇溝對稱， 伸舌居中， 感覺系統(tǒng)無明顯異常， 四肢肌力Ⅴ級， 雙側腱反射存在， 病理反射未引出。頸動脈超聲檢查：雙側頸總動脈管徑對稱， 內中膜增厚， 右側頸總動脈中段可見等回聲斑塊。雙側頸內動脈起始處狹窄， 右側殘余管徑1.3 mm， 原始管徑7.3 mm， 局部血流速度（572/299） cm/s， 遠端流速（39/15） cm/s， 頻譜形態(tài)呈低流速、低搏動改變。左側殘余管徑1.0 mm， 原始管徑4.5 mm， 局部血流速度（519/234） cm/s， 遠端流速（49/24） cm/s， 頻譜形態(tài)呈低流速、低搏動改變。診斷：雙側頸動脈內中膜增厚伴斑塊（多發(fā)）；雙側頸內動脈狹窄見圖1（起始處：70%～99%）。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查：雙側頸動脈顱外段病變（結合頸動脈超聲）， 后交通動脈開放， 左側大腦中動脈狹窄（輕度）。CT血管造影術（CTA）：左側頸內動脈近段潰瘍斑塊形成， 狹窄程度約70%；右側頸內動脈近段潰瘍斑塊形成， 狹窄程度近90%；左側大腦中動脈M1段管腔狹窄， 左側大腦前動脈A1段狹窄。主動脈弓、全腦血管造影術見圖2：右側頸內動脈起始處狹窄， 狹窄率90%， 左側頸內動脈起始處狹窄， 狹窄率80%。代償：雙側大腦后動脈→雙側后交通動脈→雙側大腦中動脈。2014年9月7日在本院神經(jīng)外科行右側頸動脈內膜剝脫術， 術中頸動脈超聲及TCD配臺。剝脫術中發(fā)現(xiàn)殘留“活瓣”樣結構見圖3， 術中及時處理， 后多次復查， 血管壁光滑， 血流通暢。剝脫下來的斑塊見圖4。

患者術中超聲發(fā)現(xiàn)殘留內膜呈“活瓣”樣受到血流的沖擊， 術中重新開放手術血管， 去除殘留內膜， 術后7 d頸動脈超聲顯示管徑恢復正常。術后1、6、12、24個月復查， 患者頸動脈狹窄解除， 血流速度管徑與術前比較， 恢復正常。

參考文獻

[1] 華揚， 實用頸動脈與腦血管超聲診斷學， 北京：科學出版社， 2002：176-177， 182

[2] Carpenter JP， Lexa FJ， Davis JT. Determination of sixty percent or greater carotid artery stenosis by duplex Doppler ultrasonography. Journal of Vascular Surgery， 1995， 22（6）：703-705.

[3] Aburahma AF， Pollack JA， Robinson PA， et al. New duplex criteria for threshold stenoses used in the asymptomatic carotid atherosclerosis study. Vascular & Endovascular Surgery， 1999， 33（1）：23-32.

[4] Rnett H. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Methods， patient characteristics， and progress. Stroke， 1991， 22（6）：711-720.

[5] 周永昌， 郭萬學， 華揚. 顱頸及外周血管超聲. 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2010：85.

[6] 張勤奕. 缺血性腦血管病外科治療學——頸動脈內膜剝脫術. 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2010：29-32.

[收稿日期：2016-09-19]