通訊作者：李永勤，副教授。

臨床路徑教學(xué)法應(yīng)用于心內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教的探討

張春艷，李永勤，王聰霞，胡艷超，張巖，寇惠娟，馬瑞，王玲珠

(西安交通大學(xué) 醫(yī)學(xué)部第二附屬醫(yī)院，陜西 西安710004)

摘要：臨床路徑(Clinical Pathway，CP)教學(xué)法是指將CP理念引入臨床教學(xué)工作中，以CP為平臺(tái)組織教學(xué)的方法。將CP教學(xué)法應(yīng)用于心內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教中，有利于教學(xué)流程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有利于提高實(shí)習(xí)醫(yī)生綜合能力，有利于帶教教師樹立全新的教學(xué)觀，并能全面提高教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：CP教學(xué)法；心內(nèi)科；臨床實(shí)習(xí)

收稿日期：2015-06-05

基金項(xiàng)目：西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院第三批本科教學(xué)改革項(xiàng)目

作者簡(jiǎn)介：張春艷(1982-)，女(漢族)，河北廊坊人，中共黨員，現(xiàn)為西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院醫(yī)師。

中圖分類號(hào)：G642

收稿日期：2015-04-21

基金項(xiàng)目：西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第二附屬第三批本科教學(xué)改革項(xiàng)目(2012JG01)

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.05.056

Application of Clinical Pathway Approach in Cardiology Practice Teaching

ZHANG Chun-yan, LI Yong-qin, WANG Cong-xia, HU Yan-chao,

ZHANG Yan, KOU Hui-juan, MA Rui, WANG Ling-zhu

(The Second Affiliated Hospital，

Xi′an Jiaotong University Health Science Center, Xi′an 710004, China)

Abstract：Clinical pathway(CP) approach is a teaching method of introducing the standpoint of CP into the procedure of clinical medicine education and organizing the teaching for medical students based on the CP．Applying CP approach in cardiology practice teaching is beneficial to the standard and normalization of the teaching process，to improve the intern comprehensive ability，to set up the new teaching concept of the teachers，which can improve the quality of teaching significantly．

Key Words：clinical pathway approach; cardiology; clinical practice

臨床路徑(Clinical Pathway，CP)的實(shí)施對(duì)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、控制醫(yī)療成本具有明顯優(yōu)勢(shì)，在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用。將CP理念引入臨床教學(xué)工作過程之中的方法稱為CP教學(xué)法?，F(xiàn)代的教學(xué)目標(biāo)更傾向于使醫(yī)學(xué)知識(shí)成為學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)的有機(jī)組成部分并且能夠靈活運(yùn)用，有效地鍛煉其臨床思維能力。在這種形勢(shì)要求下，CP教學(xué)法所帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)逐漸受到廣大臨床教育工作者的重

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(編輯：陳新東)

視。近年來(lái)，筆者所在科室將CP教學(xué)法運(yùn)用于臨床實(shí)習(xí)帶教中，收效良好。

1　CP教學(xué)法

CP是指由臨床醫(yī)生、護(hù)士和其他相關(guān)人員共同針對(duì)某種疾病的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理，所制定的一個(gè)有嚴(yán)格順序及時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，并且能夠最大限度地提高臨床工作效益和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[1-2]。將CP理念引入臨床教學(xué)工作過程之中，以CP為平臺(tái)組織教學(xué)的方法，稱之為CP教學(xué)法[3]。這種新的教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)按照標(biāo)準(zhǔn)的診斷、治療流程進(jìn)行實(shí)習(xí)，注重培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力，切實(shí)提高實(shí)習(xí)質(zhì)量，保證實(shí)習(xí)效果。同時(shí)，筆者所在科室多次組織帶教教師對(duì)所涉及病種CP進(jìn)行深入學(xué)習(xí)及交流，并討論具體實(shí)施過程中可能存在的問題，對(duì)疾病可能存在的變異情況進(jìn)行解釋，為保證CP教學(xué)法的順利實(shí)施做了充分的保障工作。為了評(píng)估教學(xué)效果，還對(duì)教師及學(xué)生進(jìn)行了調(diào)查問卷，通過調(diào)查反饋，教學(xué)雙方均給予CP教學(xué)法充分肯定，對(duì)在具體實(shí)施中如何更加完善也提出了建設(shè)性意見，保證了教學(xué)的順利進(jìn)行。

2　CP教學(xué)目的

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床醫(yī)生角色的第一環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)生實(shí)際操作能力和綜合能力在這一階段得到全面的鍛煉，對(duì)其今后的職業(yè)生涯具有重要意義。心內(nèi)科實(shí)習(xí)是培養(yǎng)全面、合格臨床醫(yī)生必不可少的環(huán)節(jié)，常因?qū)嵙?xí)時(shí)間較短、理論知識(shí)內(nèi)容繁雜、實(shí)習(xí)帶教教師工作繁忙、教學(xué)方法單一等原因，影響實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。如何使實(shí)習(xí)醫(yī)生全面掌握心內(nèi)科理論知識(shí)和技能，完成實(shí)習(xí)目標(biāo)，保證實(shí)習(xí)質(zhì)量，是心內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教教師需要思考的問題。CP教學(xué)法作為近年來(lái)開展的教學(xué)方法，效果受到了一致肯定。CP教學(xué)法隱含了3個(gè)層次的學(xué)習(xí)精神：第1個(gè)層次是專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)；第2個(gè)層次是學(xué)習(xí)方法的學(xué)習(xí)；第3個(gè)層次是臨床思維能力的鍛煉。我們?cè)诮虒W(xué)中，不斷摸索心內(nèi)科實(shí)習(xí)過程中CP教學(xué)模式的特點(diǎn)、規(guī)律、內(nèi)容和方法等，在強(qiáng)調(diào)知識(shí)掌握的同時(shí)，更加注重培養(yǎng)學(xué)生自覺獲取新知識(shí)的能力，鍛煉其獨(dú)立思考、勇于創(chuàng)新的思維，在教學(xué)過程中發(fā)揮學(xué)生的主體能動(dòng)性，最終達(dá)到推進(jìn)臨床創(chuàng)新教育和素質(zhì)教育的目的。

3　實(shí)施方法

以作者所在學(xué)院五年制、八年制臨床醫(yī)學(xué)系實(shí)習(xí)學(xué)生為觀察對(duì)象，對(duì)急性心肌梗死和急性左心衰竭2個(gè)病種采用CP教學(xué)法，CP表單為衛(wèi)生部頒發(fā)的心內(nèi)科CP表單(醫(yī)師版)。以急性心肌梗死這一心內(nèi)科急危重癥及教學(xué)大綱要求重點(diǎn)掌握章節(jié)為例，具體實(shí)施步驟如下(見圖1)：首先，學(xué)生進(jìn)科后分配給各個(gè)帶教教師，由帶教教師向?qū)W生發(fā)放CP治療表單，根據(jù)表單中所設(shè)定的急性心肌梗死患者檢查、治療、隨訪的固定流程展開漸進(jìn)式的提問，比如：急性心肌梗死的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是什么？有哪些臨床表現(xiàn)？心電圖的動(dòng)態(tài)演變過程是什么？心臟標(biāo)志物水平的變化是什么？鑒別診斷有哪些？不同再灌注治療策略(溶栓或介入治療)的適應(yīng)癥、禁忌癥是什么？等等；第二，學(xué)生結(jié)合教科書自學(xué)CP治療表單，并自行查找、理解及記憶預(yù)留問題答案，通過圖書館、網(wǎng)上查閱文獻(xiàn)等多種途徑了解相關(guān)領(lǐng)域最新進(jìn)展；第三，學(xué)生接診病人，詢問病史并查體，按照CP表單在帶教教師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)患者的各項(xiàng)檢查、治療；第四，帶教教師查房中按照預(yù)留問題進(jìn)行提問，并對(duì)學(xué)生的回答進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、補(bǔ)充；第五，學(xué)生在帶教教師的指導(dǎo)下對(duì)患者出院后服藥進(jìn)行指導(dǎo)，并向患者進(jìn)行健康教育及安排門診隨訪內(nèi)容。

圖1　CP教學(xué)法實(shí)施步驟示意圖

4　CP教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)

CP教學(xué)法有利于教學(xué)流程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)帶教模式為學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段被分配到各個(gè)帶教教師，實(shí)習(xí)過程中跟隨帶教教師對(duì)所遇到病種的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷、治療原則等進(jìn)行學(xué)習(xí)。不同的學(xué)生跟隨不同的教師所遇到的病例不盡相同，講授的內(nèi)容有差異，學(xué)生對(duì)知識(shí)的汲取也有差異，教學(xué)效果平平[4]。CP教學(xué)法以CP表單為依據(jù)，疾病的診療過程具有明確的規(guī)定及順序，明確了教學(xué)目標(biāo)，規(guī)范了帶教教師的教學(xué)行為，要求帶教教師根據(jù)CP表單組織和設(shè)計(jì)富有啟發(fā)性、難度適中的問題，學(xué)生根據(jù)CP表單內(nèi)容自行學(xué)習(xí)書本內(nèi)容，針對(duì)問題查閱資料，使教學(xué)流程更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高了實(shí)習(xí)效果[5]。

CP教學(xué)法有利于提高實(shí)習(xí)醫(yī)生綜合能力。傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段第一次面對(duì)真實(shí)的病人，復(fù)雜、快節(jié)奏的臨床工作使其臨床思維多是盲目混亂的，在實(shí)習(xí)過程中處于被動(dòng)接受的角色，自主學(xué)習(xí)效率低下，缺乏主動(dòng)汲取知識(shí)的精神和創(chuàng)造性思維的能力。CP教學(xué)法中，由于CP是由廣大醫(yī)務(wù)工作者在長(zhǎng)期的臨床工作經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出來(lái)的，以CP為導(dǎo)向，有利于醫(yī)學(xué)生將病理生理、藥理、生理、檢驗(yàn)等基礎(chǔ)理論與臨床知識(shí)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，以克服多學(xué)科知識(shí)的支離破碎狀態(tài)，使其知識(shí)框架更加全面、系統(tǒng)。CP教學(xué)過程中，首先由學(xué)生自學(xué)CP表單，對(duì)教師提出的問題進(jìn)行查閱資料、文獻(xiàn)檢索，并且總結(jié)歸納，鍛煉了學(xué)生自學(xué)的能力。在這個(gè)過程中充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)習(xí)效率提高，使學(xué)生學(xué)習(xí)能力、分析問題和解決問題的能力得到鍛煉[6]。同時(shí)，實(shí)習(xí)醫(yī)生在對(duì)疾病診斷、鑒別診斷和治療這一臨床過程中，通過歸納、總結(jié)，提煉出疾病本質(zhì)，從而提高了臨床思維能力。

CP教學(xué)法有利于帶教教師樹立全新的教學(xué)觀。傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)帶教模式中，帶教教師在教學(xué)查房中針對(duì)具體病例向?qū)W生進(jìn)行講解，學(xué)生以聽為主，師生間缺乏互動(dòng)，完全是一個(gè)灌輸性的教學(xué)模式。CP教學(xué)法中，要求帶教教師走出傳統(tǒng)填鴨灌輸式教學(xué)模式，成為學(xué)生的“導(dǎo)師”，根據(jù)CP表單設(shè)計(jì)問題，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)疾病的病理生理學(xué)機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷、治療原則等方面進(jìn)行自學(xué)，并在教學(xué)查房過程中通過提問的方式檢查學(xué)生自學(xué)效果及做出相應(yīng)補(bǔ)充，在整個(gè)實(shí)習(xí)過程中處于引導(dǎo)地位，教會(huì)學(xué)生學(xué)習(xí)能力，留給學(xué)生充分的自學(xué)空間，也促使他們?cè)谧呦蚬ぷ鲘徫缓竽軌蚋先招略庐惖默F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對(duì)他們將來(lái)的臨床和科研工作大有裨益。

5　存在的問題及解決方法

CP教學(xué)法的實(shí)施過程中也存在一些問題，比如遇到的臨床實(shí)際病例與標(biāo)準(zhǔn)的CP治療表單相比，常出現(xiàn)病情方面的變異，導(dǎo)致不能完全按照CP表單的流程進(jìn)行診治及教學(xué)，甚至中途中斷CP治療，對(duì)教學(xué)效果造成一定的影響。這就要求教師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)及分析變異因素，并采取積極有效的應(yīng)對(duì)措施，提高及保證CP教學(xué)法質(zhì)量。并且，由于學(xué)生在學(xué)習(xí)態(tài)度、自學(xué)能力、思維能力等方面存在差異，CP教學(xué)法未完全結(jié)合學(xué)生的實(shí)際情況進(jìn)行分層教學(xué)，有一定的局限性，在今后的教學(xué)中可根據(jù)學(xué)生的個(gè)體差異進(jìn)行分層教學(xué)，進(jìn)一步提高教學(xué)效果[7]。

綜上所述，CP教學(xué)法應(yīng)用于心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)，能使教學(xué)流程規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握，全面培養(yǎng)了學(xué)生自學(xué)能力、臨床思維能力及自行解決問題的能力，幫助帶教教師樹立全新的教學(xué)觀，教學(xué)效果良好。進(jìn)一步規(guī)范及推廣CP教學(xué)法，對(duì)于培養(yǎng)高素質(zhì)的新型醫(yī)學(xué)人才，推進(jìn)高校的教學(xué)改革具有重大的意義。

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(編輯：陳新東)

摘要的寫作規(guī)范

摘要◆是一篇獨(dú)立成章，可以被引用的完整短文，概括論文的主旨。一般用第三人稱，不分段，不列圖表，不引用文獻(xiàn)，不加評(píng)論和解釋；

摘要◆ 根據(jù)論文的內(nèi)容、類型、信息量決定其詳簡(jiǎn)程度，一般為 300 字左右為宜，可以用結(jié)構(gòu)式(分為目的、方法、結(jié)果、結(jié)論四部分)或概要式摘要(概括論文的主要內(nèi)容和信息)；

摘要◆中如有尚未規(guī)范化的名詞、術(shù)語(yǔ)、縮略詞、符號(hào)等，應(yīng)于第一次出現(xiàn)時(shí)加括號(hào)注原詞或予以說(shuō)明；

摘要◆用與正文不同的字體或字號(hào)排印以示區(qū)別。