PBL結(jié)合EBM理念在兒科臨床實習中的應(yīng)用

徐曼，劉小紅，史瑞明，吳紅艷

(西安交通大學 第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安710061)

摘要：目的 探討以問題為基礎(chǔ)的學習(Problem-based Learning，PBL)結(jié)合循證醫(yī)學(Evidence-based Medicine,EBM)在兒科臨床實習中的實施效果。方法 將56名實習醫(yī)師隨機分為實驗組(PBL結(jié)合EBM教學組28人)和對照組(灌輸式教學組28人)，教學均圍繞病房患兒病例展開。實驗組由帶組教師提出問題，實習醫(yī)師查閱文獻；在每周固定的全科教學查房時間結(jié)合該病例進行循證醫(yī)學證據(jù)總結(jié)匯報，參與病例討論和學習，帶組教師進行總結(jié)。對照組采用傳統(tǒng)的灌輸式教學，以帶教教師的臨床經(jīng)驗指導實習醫(yī)師作病例分析；實習醫(yī)師有問題提出時，帶教教師直接給予回答。教學效果評價分為問卷調(diào)查、理論試卷考試、臨床技能考核三部分。結(jié)果 實驗組實習醫(yī)師認為，自身所接受的培養(yǎng)方式在提高自學能力、文獻檢索查閱能力、醫(yī)師團隊合作精神、臨床思維、幻燈片制作技術(shù)和語言表達能力方面更有優(yōu)勢。理論考試成績顯示，實驗組平均成績?yōu)?87.45±3.67)分，高于對照組的(73.28±4.35)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。臨床技能考核顯示，實驗組病例書寫及臨床思維成績優(yōu)于對照組。結(jié)論 PBL結(jié)合EBM教學在提高實習醫(yī)師的自學能力、培養(yǎng)臨床思維能力及文獻檢索和語言表達等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的灌輸式教學，適用于兒科臨床實習。

關(guān)鍵詞：PBL教學；循證醫(yī)學；兒科臨床實習

收稿日期：2015-05-13

中圖分類號：G642

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.05.055

Application of PBL Combined with Evidence-based Medicine

Theory in Clinical Practice of Pediatric

XU Man, LIU Xiao-hong, SHI Rui-ming, WU Hong-yan

(Department of Pediatrics, the First Affiliated Hospital,

Xi′an Jiaotong University, Xi′an 710061, China)

Abstract：Objective Explore the implementation effect of method in pediatric clinical studying which is combined the problem-based learning with the evidence-based medicine. Methods Random allocation was taken to averagely divide 56 interns into two groups: the experiment group (28 students) and the control group (28 students). The cases which should be used by teaching were in pediatric department. The modality of experiment group like this in the teaching round weekly，teacher asked questions. Then, interns reviewed of the literature, reported the case which is combine with evidence-based and take part in case discussion, finally teachers summarize. The modality of experiment group like that, teacher guide interns analysis case and give answer to them directly, what interns didn′t understand. Questionnaire survey, theoretical test, clinical skills examination were made up the teaching quality evaluation. Results Interns in the experiment group thought that the training they accept improved their self-learning ability, information retrieval access ability, teamwork spirit, Clinical thinking ability, slides making technology and language competence. The result of theoretical test showed that the score of experimental group(87.45±3.67) is higher than the control group′s(73.28±4.35); the difference was statistically significant between the 2 groups(P<0.05). The result of clinical skills examination showed that cases clinical thinking and writing performance of the experimental group was better than the control group′s. Conclusion PBL combined with EBM teaching in improving self-learning ability, Clinical thinking ability, information retrieval access ability, and the literature search and language competence is superior to the traditional teaching of the non-computer majors, is suitable for the pediatric clinical practice.

Key Words：PBL teaching; Evidence-based Medicine; clinical practice of pediatric

兒科學是醫(yī)學生必修的一門學科，由于疾病種類多、臨床表現(xiàn)復雜、涉及相關(guān)專業(yè)廣泛等原因，一直是醫(yī)學教育的重點和難點。以問題為基礎(chǔ)學習(Problem-based Learning，PBL)由于充分調(diào)動了學生的主觀能動性，對提高教學質(zhì)量起到積極的推動作用，目前在國內(nèi)外備受推崇，通過國內(nèi)外多所醫(yī)學院校教學實踐，顯示出良好的效果[1]。循證醫(yī)學(Evidence-based Medicine，EBM)只有30多年的發(fā)展歷史，但已深入到所有醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，成為當前醫(yī)學實踐的主流方法學代表，也是最新的醫(yī)學診療思維方式[2]。PBL和EBM的出現(xiàn)和發(fā)展為臨床醫(yī)學教育注入了新鮮的血液，將兩者相結(jié)合成為當前醫(yī)學教學改革探討的熱點。為此，我們以2012年8月-2013年7月進入西安交通大學第一附屬醫(yī)院兒科的五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實習醫(yī)師為研究對象，探討PBL結(jié)合EBM在兒科臨床實習中的效果,為未來的醫(yī)學教學改革提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象

選取2012年8月-2013年7月依次進入西安交通大學第一附屬醫(yī)院兒科的五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實習醫(yī)師共56人。隨機分為實驗組和對照組，實驗組(28人)采用PBL結(jié)合EBM的教學方式；對照組(28人)采用傳統(tǒng)的教學方式，即查房時直接灌輸式講授。

1.2研究方法

教學方式：由資歷相同的教師分別帶教，均圍繞病房患兒病例展開。實驗組醫(yī)師以2人為小組，由帶組教師提出問題，實習醫(yī)師查閱文獻，在每周固定的教學查房時間結(jié)合該病例進行循證醫(yī)學證據(jù)總結(jié)匯報，全體實習醫(yī)師參與病例討論和學習，帶組教師進行總結(jié)。對照組采用傳統(tǒng)的灌輸式教學，以帶教教師的臨床經(jīng)驗指導住院醫(yī)師進行病例分析；實習醫(yī)師記筆記學習，其有問題提出時帶教教師直接給予回答。兩組實習醫(yī)師在本科室均輪轉(zhuǎn)1個月。

教學效果評價分為問卷調(diào)查、理論試卷考試、臨床技能考核三部分。采用教考分離的方式。理論試題由兒科教研室組織統(tǒng)一命題、統(tǒng)一考試、同一教師閱卷；臨床技能考核由兒科專業(yè)考核小組執(zhí)行，考核小組成員包括教研室主任、帶教教師、教學秘書。臨床技能考核包括病例書寫，臨床基本技能操作。理論試卷滿分為100，客觀題40分，主觀題60分。臨床調(diào)查問卷內(nèi)容包括：①是否激發(fā)專業(yè)學習興趣；②是否對提高自學能力有幫助；③是否能增強團隊合作精神；④是否對鍛煉分析臨床病例能力有幫助；⑤是否加強了基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合；⑥是否促進了臨床技能培養(yǎng)；⑦個人表達能力是否得到提升。

1.3統(tǒng)計方法

2　結(jié)果

2.1問卷調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放56份調(diào)查問卷，回收56份，有效率100%。調(diào)查結(jié)果表明，實習醫(yī)師對兒科涉及的專業(yè)知識學習興趣大部分增加，其中實驗組醫(yī)師認為激發(fā)其兒科專業(yè)的學習興趣更明顯。與對照組比較，實驗組醫(yī)師認為PBL結(jié)合EBM這種培養(yǎng)方式，在提高其自學能力和文獻檢索查閱能力、培養(yǎng)團隊合作精神、將臨床知識和基礎(chǔ)知識融會貫通、提升臨床思維能力、幻燈片制作技術(shù)和語言表達能力方面更有優(yōu)勢(表1)。

表1　實驗組與對照組問卷調(diào)查結(jié)果( n=28)

2.2理論試卷考試和臨床技能考核結(jié)果

結(jié)果顯示，實驗組理論考試平均成績和主觀題平均得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。臨床技能考核成績顯示，實驗組臨床技能考核平均得分(86.50±4.28)高于對照組(79.24±2.35)，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.87，P<0.05)；其中，實驗組病例書寫及臨床思維成績優(yōu)于對照組。

表2　實驗組與對照組考試平均成績對比( n=28)

3　討論

傳統(tǒng)的教學模式是一種被動的填鴨式的教學，也是一種有利于應(yīng)試教育的被動學習方式，使學生滿足于掌握教科書中的內(nèi)容。在臨床工作中表現(xiàn)為缺少學習能動性和積極性，缺乏自主學習、分析問題和解決問題的能力，隨著離開應(yīng)試的壓力，學生對新知識的求知欲與掌握程度都將迅速降低。

PBL教學模式是由加拿大麥克馬斯特大學Barrows教授于1969年首次提出，是以問題為基礎(chǔ)的教學方式，其核心是采用理論學習和臨床實踐相結(jié)合的教學方法，通過以問題為中心的學習和訓練，使學生樹立整體的醫(yī)學觀，進行開放性、探索性的學習，突出了學生的自我學習，提出問題和制定解決方案、團隊合作，提高了學生對知識的理解,強調(diào)學生的主動參與的小組討論式教學方式，是目前國際醫(yī)學教育的主流教學方法之一[3-4]。1992年加拿大流行病學專家Sackett等提出循證醫(yī)學，其含義為“遵循證據(jù)的醫(yī)學”。這一概念的提出使得臨床醫(yī)生需將個人臨床經(jīng)驗和客觀研究結(jié)果相結(jié)合，制定醫(yī)療決策，不斷提高臨床診療水平。醫(yī)學教學中引入EBM 理念可以培養(yǎng)醫(yī)學生自主學習與解決臨床問題的能力，也有利于培養(yǎng)其形成循證醫(yī)學的系統(tǒng)診斷思維，以提高臨床實踐能力。PBL與EBM理念相結(jié)合，在教學中引導學生提出問題，并指導他們通過查閱相關(guān)文獻和書籍來解答問題，更能提高醫(yī)師利用網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)學雜志信息等多種途徑獲取新知識的能力，對培養(yǎng)醫(yī)師的自學能力、獨立解決問題的能力等方面有顯著優(yōu)勢[5]。

本研究通過采用PBL教學聯(lián)合EBM的教學方法,以學生為主體，采用討論為形式，以臨床病例中的問題為基礎(chǔ)，結(jié)合循證醫(yī)學理念，取得了理想的教學效果。實驗組學生的理論考試成績比對照組學生高，且兩組比較差異有統(tǒng)計學意義；也得到大多數(shù)學生的認可。實踐發(fā)現(xiàn)，該教學方法提高了實習醫(yī)師學習的主動性，其學習興趣明顯增加，同時自學能力也得到提高，最終提高了學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，增強了學生的創(chuàng)造性思維能力。通過實習醫(yī)師自己管理病人，參與病人治療計劃的制定，尋找循證醫(yī)學證據(jù)以驗證臨床治療的正確性，鍛煉了住院醫(yī)師的臨床思維能力。帶教教師查房時不定時就臨床病例相關(guān)問題進行提問，使學生面對具體的臨床問題，打破基礎(chǔ)理論知識的完整性；督促實習醫(yī)師查閱資料學習，通過分析總結(jié)并以讀書報告形式進行分享；并再次討論學習，以鞏固該疾病知識點。通過定期的病例討論、小講座，實習醫(yī)師自身的表達能力得到鍛煉；同時給科室其他實習醫(yī)師共同學習和討論的平臺，充分發(fā)揮團隊合作的優(yōu)勢。

隨著醫(yī)學教育的發(fā)展，新的醫(yī)學教育理念日新月異。PBL和循證醫(yī)學的出現(xiàn)和發(fā)展為臨床醫(yī)學教育事業(yè)注入了新鮮的血液，雖然這種新的教學模式具有許多優(yōu)點。但隨著我國教學改革的深入，PBL聯(lián)合EBM在教學在實施過程也逐漸顯現(xiàn)出一些障礙：如醫(yī)學生對臨床知識和循證醫(yī)學基本知識了解不夠全面；學生英文閱讀、檢索、評價文獻資料的能力不足、學生數(shù)量相對較多且對探究式學習不夠熟悉、課前準備工作耗時過多而討論時間受限；教學資源不足、師資力量匱乏、PBL 教案的設(shè)計和執(zhí)行缺乏專業(yè)的質(zhì)量控制、PBL考核方式的科學性等[6]。實施這種新的教學模式仍需要教學管理者、教師及學生等多方協(xié)同才能取得明顯的效果，否則只能流于形式。實施的條件需要有足夠多的師資，同時需要有足夠的教學設(shè)備和場地及較多的信息獲得渠道[7]。當前，隨著對醫(yī)學教育的重視和網(wǎng)絡(luò)的迅速發(fā)展，上述基本條件在大型教學醫(yī)院基本都可滿足，正是大力推廣PBL聯(lián)合循證醫(yī)學教學方法的良好時機。

由于PBL聯(lián)合EBM在我國醫(yī)學教育中的實踐經(jīng)驗還較少，我國的國情和教育體制有其特殊之處，不能普遍推廣該教學。只有準確把握和深刻體會PBL+EBM教學模式的內(nèi)涵與外延，并與實施者單位的實際工作相結(jié)合，因地制宜，解放思想，大膽創(chuàng)新，不斷探索和實踐，才能為培養(yǎng)滿足人類健康需要的高素質(zhì)醫(yī)學人才作出更大貢獻。

參考文獻：

[1]Onyon C. Problem-based learning：a review of the educational and psychological theory [J]. Clin Teach，2012，9(1)：22-26.

[2]郭玉珊，黃海，王毅.循證醫(yī)學方法在臨床教學中的應(yīng)用[J].當代醫(yī)學，2010，16(2)： 161.

[3]Prince KJ, Van Eijs PW, Boshuizen HP, et al.General competencies of problem-based Learning(PBL)and non-PBL graduates[J]. Med Edue，2005, 39(4):394-401.

[4]Song GT，Kwan CY，Bian z，et al．Perspectives：exploratory