鄧華

摘 ?要：本微課設(shè)計以《護(hù)理倫理與法規(guī)》課程中護(hù)理倫理自主原則為例，介紹了微課教學(xué)背景、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)設(shè)計、教學(xué)過程及內(nèi)容、教學(xué)特色等內(nèi)容。

關(guān)鍵詞：高職;護(hù)理倫理;自主原則;微課;教學(xué)設(shè)計

一、課程簡介

本微課設(shè)計適用于高職護(hù)理專業(yè)，教學(xué)對象為高職大專護(hù)生，本微課隸屬于《護(hù)理倫理與法規(guī)》課程，微課名稱為護(hù)理倫理自主原則，知識點包括自主原則的涵義、自主原則適用的對象、如何保障病人的知情同意權(quán)、自主原則使用時的注意事項。教材為《護(hù)理倫理與法規(guī)》，龍亞香主編，第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2011年出版（第一版）。

二、教學(xué)背景

本次教學(xué)主要講授護(hù)理倫理中的自主原則，自主原則與不傷害原則、行善原則、公正原則一起被稱為護(hù)理倫理四大基本原則，其中自主原則是醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療實踐活動中首先需要遵循的重要原則。結(jié)合實踐中的經(jīng)典案例，以點帶面的介紹自主原則是本次教學(xué)的主線。本次教學(xué)活動安排在講授完“第四章第一節(jié)護(hù)理倫理的基本原則”后進(jìn)行。

三、教學(xué)目標(biāo)

（1）理解護(hù)理倫理自主原則的涵義;（2）掌握自主原則適用的對象;（3）理解并掌握如何保障病人的知情同意權(quán);（4）掌握使用自主原則時的注意事項。

四、教學(xué)設(shè)計

（1）經(jīng)典視頻案例導(dǎo)入：引入主題，即在知情的前提下病人及其家屬擁有自主決定權(quán)。（2）準(zhǔn)確理解內(nèi)涵：①自主原則指醫(yī)護(hù)人員尊重病人的自主性，保證病人自己做主、理性地選擇診療決策的倫理原則。②只有符合條件的病人才能賦予其自主權(quán)。（3）重點講述：①病人的知情同意權(quán)的概念和內(nèi)涵，臨床中如何保障病人的知情同意權(quán)。②自主原則使用時注意事項，一是不能僅為病人提供信息，把一切問題都推給患者。二是當(dāng)病人堅持自己的意見拒絕正當(dāng)治療時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該如何應(yīng)對。（4）回應(yīng)開場：案例中患者家屬在場其精神正常，根據(jù)護(hù)理倫理自主原則及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第33條規(guī)定，必須征得患者家屬同意并簽字方可進(jìn)行手術(shù)，案例中醫(yī)院及醫(yī)生的行為并無不當(dāng)。（5）回顧小結(jié)，案例拓展。

五、教學(xué)過程及內(nèi)容

（一）案例導(dǎo)入。2007年11月21日下午16點左右，懷孕9個多月的李某由在北京打工的肖某帶到北京朝陽醫(yī)院（西區(qū)）診治感冒。醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)，李某已經(jīng)全身水腫，呼吸衰竭，隨時有生命危險，必須馬上手術(shù)剖宮產(chǎn)，讓肖某簽字同意手術(shù)，肖某表示沒有錢，院方答應(yīng)為其開通綠色通道先免費治療。但是，無論醫(yī)護(hù)人員、其他病友及家屬、警察怎么勸說，肖某始終拒絕簽字同意，理由是他們僅僅是來“治感冒”的。并且在手術(shù)同意書上寫下：“堅持用藥物治療，堅持不做剖宮產(chǎn)手術(shù)，后果自負(fù)?！睘榇_認(rèn)其精神沒有異常，醫(yī)院緊急調(diào)來已經(jīng)下班的精神科主任，經(jīng)過鑒定，其精神完全正常。醫(yī)院一方面上報了北京市衛(wèi)生系統(tǒng)的各級領(lǐng)導(dǎo);一方面請“110”民警緊急調(diào)查該孕婦的戶籍，試圖聯(lián)系上孕婦的其他家屬。衛(wèi)生主管部門的指示為：如果家屬不簽字，不得進(jìn)行手術(shù)。醫(yī)院幾十名醫(yī)生、護(hù)士愛莫能助，在搶救了3個多鐘頭后（19點31分），李某和腹中的胎兒雙雙死亡。事件發(fā)生后，在全社會引起了強(qiáng)烈的反響，有的人認(rèn)為：患者在手術(shù)前簽寫知情同意書是一個法定程序，要實施醫(yī)療手術(shù)，必須有其家屬表示同意手術(shù)的簽字方可進(jìn)行。也有人認(rèn)為：醫(yī)院是救死扶傷的機(jī)構(gòu)，面對可能要發(fā)生死亡的情況下，不管是在什么狀況下，都要盡全力進(jìn)行搶救，以保全生命。我們現(xiàn)在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不敢承擔(dān)責(zé)任而放棄自己的救死扶傷義務(wù)，寧肯選擇死亡也不敢選擇所謂的“違法”，是院方逃避法律、道義、社會責(zé)任的行為，醫(yī)院醫(yī)生為了自我保護(hù)，救死扶傷的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)早已蕩然無存。提出問題：1.上述兩種看法你同意哪一種？為什么？2.醫(yī)院和醫(yī)生在診療救治過程中的行為是否正確？

（二）引入主題。要判斷醫(yī)院和醫(yī)生行為是否恰當(dāng)，要用到護(hù)理倫理的首要原則——自主原則，自主原則是指醫(yī)護(hù)人員尊重病人的自主性，保證病人自己做主、理性地選擇診療決策的倫理原則。

（三）自主原則適用的對象。自主原則只適用于具有理性思維及完全民事行為能力的病人。對于無民事行為能力或限制民事行為能力的人，則不應(yīng)該授予自主權(quán)。

（四）知情同意。關(guān)于知情權(quán)，我國《醫(yī)療事故處理條例》第

11條明確規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將病人的病情、醫(yī)療方案、可能出現(xiàn)的危害等如實告知患者，及時解答病人及家屬的咨詢;但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不良影響?！痹趯?dǎo)入的視頻案例中，病人的病情非常緊急，孕婦難產(chǎn)，呼吸衰竭，心臟和腎臟功能都極度衰竭，隨時有生命危險。醫(yī)療措施是準(zhǔn)備采取抗感染、抗心衰的同時進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)，以減少孕婦心臟的負(fù)擔(dān)。醫(yī)療風(fēng)險是手術(shù)可能失敗，導(dǎo)致產(chǎn)婦、胎兒死亡。

在知情權(quán)的基礎(chǔ)上，病人再行使同意（否決）權(quán)，我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第33條明確規(guī)定：醫(yī)院施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，在以下三種情況下怎么樣來保障病人行使同意權(quán)：第一種情況，是取得患者本人以及家屬或者關(guān)系人雙方同意并且簽字;第二種情況，無法取得患者本人意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字;第三種情況，既無法取得患者本人意見又無其他家屬或者關(guān)系人在場時，要由主治醫(yī)師提出醫(yī)療救治方案，經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者相關(guān)授權(quán)人同意并簽字后，再來實施治療。

（五）回應(yīng)導(dǎo)入案例。案例中患者家屬在場且精神正常，根據(jù)護(hù)理倫理自主原則及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第33條規(guī)定，必須征得患者家屬同意并簽字方可進(jìn)行手術(shù)，案例中醫(yī)院及醫(yī)生的行為并無不當(dāng)。

（六）自主原則使用時注意事項。第一，當(dāng)患者或者家屬由于知識不足或者其他原因拒絕治療，而這種拒絕將會帶來不良后果時，我們應(yīng)該怎么辦？首先醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行積極的勸導(dǎo)，告訴其利害關(guān)系及可能產(chǎn)生的嚴(yán)重狀況，同時要積極尋求病人其他家屬的幫助，必要時可以行使醫(yī)護(hù)人員的干涉權(quán)。第二，自主原則并不意味著醫(yī)生和護(hù)士僅僅是提供信息，把一切的責(zé)任都推給患者，正確的做法應(yīng)該是站在病人的角度，給他們提供有利的意見或者建議，比如有的病人因為知道自己得了癌癥，情緒非常消沉，要求放棄治療。這時，我們不能因怕引起麻煩或糾紛而聽之任之，我們應(yīng)該盡自己的責(zé)任耐心地、積極地勸導(dǎo)，幫助病人做出恰當(dāng)?shù)倪x擇。

六、教學(xué)特色

（1）故事帶入法。引入了社會實踐中發(fā)生的經(jīng)典事例，以視頻的方式呈現(xiàn)出來，更易激發(fā)同學(xué)們的學(xué)習(xí)積極性和思考熱情，加深對理論概念的理解和運用。（2）案例分析法。將經(jīng)典案例的分析貫穿到各個關(guān)鍵知識點的學(xué)習(xí)和應(yīng)用中去，緊緊圍繞案例進(jìn)行教學(xué)，最后通過課后案例的探討統(tǒng)領(lǐng)全課知識點。（3）圖表顯示法。舍棄部分枯燥的文字表述，通過色彩鮮明的圖表、漫畫等形式，展示教學(xué)內(nèi)容，一目了然便于理解記憶。（4）師生互動法。通過提問檢驗學(xué)生對知識點的理解把握程度，活躍課堂氣氛，啟發(fā)學(xué)生思考。

參考文獻(xiàn)：

[1] 龍亞香.護(hù)理倫理與法規(guī)[M]，西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2015

[2] 胡宇琳等.護(hù)理倫理與法規(guī)[M]，北京：北京出版社，2015