通訊作者：張明，教授。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)成人繼續(xù)教育中的教學(xué)缺陷和改革初探

王淵A，李丹B，張明A

(西安交通大學(xué) 第一附屬醫(yī)院：A.醫(yī)學(xué)影像科；B.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；陜西 西安710061)

摘要：成人繼續(xù)教育是醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)的重要組成部分，可為廣大的基層醫(yī)師提供再次接受影像學(xué)新知識(shí)、更好地服務(wù)于臨床工作的機(jī)會(huì)。結(jié)合自身在成人教育學(xué)院的帶教經(jīng)歷，分析目前繼續(xù)教育存在的缺陷，探索成人繼續(xù)教育的改革措施，包括加強(qiáng)影像學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，精選教學(xué)內(nèi)容，引入比較影像學(xué)教學(xué)方式，促進(jìn)影像、臨床、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的融會(huì)貫通，充分利用多媒體和互聯(lián)網(wǎng)等教學(xué)手段，并適當(dāng)引入PBL教學(xué)，在活躍課堂氣氛、加強(qiáng)師生互動(dòng)的情況下，取得良好的教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)影像學(xué)；成人繼續(xù)教育；教學(xué)改革

收稿日期：2015-04-29

作者簡介：王淵(1980-)，男(漢族)，主治醫(yī)師，博士，研究方向：顱神經(jīng)病變的影像學(xué)研究。

中圖分類號：G642.0

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.05.049

Defects and Preliminary Reform of Medical Image Teaching

in Clinical Medicine of Continuing Education for Adults

WANG Yuan1, LI Dan2, ZHANG Ming1

(1.Department of Medical Imaging; 2. Department of Respiratory and Critical Care Medicine,

the First Affiliated Hospital, Xi′an Jiaotong University, Xi′an 710061, China)

Abstract：Continuing education for adults is an important part of medical image teaching, which can offer a good opportunity for grass-roots doctors to absorb new radiological knowledge and serve the clinical care better. Combined with teaching experience in continuing education school, the author analyzed the defects of traditional teaching and explored the reform measures in continuing education program, which includes paying more attentions to the foundations of professional knowledge in medical imaging, introducing comparative imaging analysis, promoting the integration between radiology, clinic, and fundamental medicine. Meanwhile, the teachers should take full advantage of multi-media element and online education, as well as employ new teaching approaches such as problem-based learning (PBL), in order that a good teaching effect can be achieved through active class atmosphere and close interaction between students and teachers.

Key Words：medical imaging; continuing education for adults; teaching reform

作為現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)不可或缺的組成部分，醫(yī)學(xué)影像學(xué)在各大醫(yī)院中的地位越來越重要。隨著影像醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，新設(shè)備、新技術(shù)、新知識(shí)、新觀念層出不窮，從傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)診斷，發(fā)展為形態(tài)、功能、代謝等多模態(tài)影像技術(shù)聯(lián)合診斷，從二維、靜態(tài)的觀察，發(fā)展為三維、動(dòng)態(tài)的分析，從對病變的定性診斷發(fā)展為定量診斷，從單一診斷發(fā)展為診斷治療一體化。隨著診斷領(lǐng)域的拓寬和診斷模式及理念的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)影像學(xué)由傳統(tǒng)的“輔助檢查項(xiàng)目”轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)重要診療手段，成為各專業(yè)臨床醫(yī)師需要兼?zhèn)涞幕竟1]。成人繼續(xù)教育的對象大多為基層非影像專業(yè)醫(yī)師，這對醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)提出了較高的要求，帶來了新的挑戰(zhàn)。對于帶教教師而言，需要在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)，既保證這些基層醫(yī)師掌握基本的概念和理論，培養(yǎng)縝密的影像診斷思維能力，又要對先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)和理念有所了解，是目前成人醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)面臨的難題。

1　醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)在成人繼續(xù)教育中存在的缺陷

1.1基礎(chǔ)課程設(shè)置不足

在教學(xué)內(nèi)容上，醫(yī)學(xué)影像專業(yè)通常需要學(xué)習(xí)《斷層解剖學(xué)》、《醫(yī)學(xué)影像設(shè)備學(xué)》、《醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)學(xué)》等與影像學(xué)相關(guān)的專業(yè)基礎(chǔ)課程，通過對這些課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生已經(jīng)有了一定的影像學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備，包括與斷層解剖有關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)和基本理論，醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的分類、組成、工作原理及應(yīng)用范圍，各種影像檢查技術(shù)的主要用途、注意事項(xiàng)、優(yōu)缺點(diǎn)及合理選擇等，這對后續(xù)各器官、各系統(tǒng)的X線、CT、MRI等影像學(xué)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)做了重要的鋪墊。但臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的成人繼續(xù)教育并未開設(shè)上述課程，僅在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》的總論和各章節(jié)的起始部分做一簡單介紹，并在教學(xué)大綱中設(shè)定為了解內(nèi)容，所以教師和學(xué)生對這些必備的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)重視不夠，導(dǎo)致對影像診斷方面的知識(shí)掌握不牢固，只知其然而不知其所以然，影響了教學(xué)效率和質(zhì)量。

1.2課時(shí)安排較少且不合理

成人繼續(xù)教育學(xué)生的醫(yī)學(xué)影像學(xué)理論課為34課時(shí)，實(shí)習(xí)課為20課時(shí)，其中理論課和實(shí)踐課均為大課，1次4學(xué)時(shí)。與此相比，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制和8年制的影像學(xué)理論課和實(shí)踐課為40-50課時(shí)，每次上課時(shí)間縮短到2學(xué)時(shí)，這種1次相對較短的授課時(shí)間有利于學(xué)生對所學(xué)知識(shí)進(jìn)行充分的理解和吸收。對于成教院的學(xué)生來說，在總課時(shí)較短，每次上課時(shí)間偏長的情況下，短時(shí)間內(nèi)集中掌握X線、CT、MRI等影像設(shè)備的工作原理、各種檢查技術(shù)的要點(diǎn)及常見疾病的診斷和鑒別診斷是比較困難的。

1.3對實(shí)習(xí)課程重視不夠

通常情況下，臨床醫(yī)學(xué)5年制學(xué)生的影像理論課與實(shí)習(xí)課之比為1∶1，實(shí)習(xí)課會(huì)在小教室或?qū)ｉT的多媒體教室中進(jìn)行，每名教師輔導(dǎo)20人左右的讀片與答疑解惑。但在成人繼續(xù)教育學(xué)生的醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程設(shè)置中，理論課時(shí)與實(shí)習(xí)課時(shí)之比約為3∶2，實(shí)習(xí)課在大教室內(nèi)對所有學(xué)生同時(shí)進(jìn)行，每名教師輔導(dǎo)90-100人的影像學(xué)實(shí)踐教學(xué)，帶教教師大多重復(fù)理論課上的內(nèi)容，難以做到與學(xué)生之間充分的交流與互動(dòng)，實(shí)習(xí)效果不理想。

1.4學(xué)習(xí)積極性不高

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)成人繼續(xù)教育學(xué)生畢業(yè)后大多從事內(nèi)、外、婦、兒等專業(yè)的工作，影像診斷只是其工作中的一部分，大多數(shù)學(xué)生對影像學(xué)的重要性認(rèn)識(shí)不足，加上部分教師在帶教中總是照本宣科，與臨床工作存在一定的脫節(jié)現(xiàn)象，導(dǎo)致學(xué)生對影像學(xué)課程的學(xué)習(xí)熱情下降。

綜上所述，醫(yī)學(xué)影像學(xué)需要理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，而實(shí)習(xí)課在培養(yǎng)學(xué)生的影像診斷分析和綜合思維能力上是理論課所不能替代的，閱片能力的提高不僅依賴扎實(shí)的影像理論知識(shí)，更需要運(yùn)用這些知識(shí)進(jìn)行綜合分析和判斷，從而做出合理的診斷。成人繼續(xù)教育學(xué)生對該門課程的學(xué)習(xí)興趣不高，可能是由于帶教者在教學(xué)過程中花費(fèi)太多時(shí)間強(qiáng)調(diào)書本上的某些條目，而忽視了教會(huì)學(xué)生如何運(yùn)用這些知識(shí)點(diǎn)來提高診斷水平，解決臨床問題。

2　醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)在成人繼續(xù)教育中的改革初探

2.1加強(qiáng)影像學(xué)與相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的融會(huì)貫通

醫(yī)學(xué)影像學(xué)雖然以閱片和做出影像診斷為主要工作內(nèi)容，但與解剖學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科和內(nèi)、外、婦、兒等臨床學(xué)科存在或多或少的聯(lián)系，其中扎實(shí)的解剖學(xué)功底是學(xué)好人體正常影像表現(xiàn)的基礎(chǔ)，病理學(xué)是識(shí)別異常影像征象的關(guān)鍵，熟練掌握正常的影像學(xué)表現(xiàn)是識(shí)別異常征象的必備條件。目前，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的成人繼續(xù)教育學(xué)生的解剖學(xué)課程僅開設(shè)《系統(tǒng)解剖學(xué)》和《局部解剖學(xué)》，《病理學(xué)》課時(shí)也很有限。由于缺乏《斷層解剖學(xué)》的學(xué)習(xí)和病理解剖知識(shí)的儲(chǔ)備，學(xué)生在學(xué)習(xí)CT和MRI斷面圖像時(shí)非常吃力，即使發(fā)現(xiàn)明顯病變也無法與專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)聯(lián)系起來，難以做出合理的診斷。因此，帶教教師在介紹某一器官或系統(tǒng)的基本病變和常見疾病之前，應(yīng)當(dāng)簡單介紹該部位重要層面的斷面解剖知識(shí)，并在課前布置學(xué)生預(yù)習(xí)本節(jié)課所要講述的內(nèi)容。只有對正常的影像學(xué)知識(shí)有所了解，才能發(fā)現(xiàn)和分析病變，不至于將正常的解剖結(jié)構(gòu)誤認(rèn)為是病變結(jié)構(gòu)[2]，同時(shí)在上課時(shí)學(xué)生也會(huì)帶著問題聽講，有利于互動(dòng)教學(xué)的開展。由于病變的復(fù)雜性和多樣性，在圖像展示時(shí)常會(huì)出現(xiàn)“同病異征”和“異病同征”，這時(shí)需要教師充分聯(lián)系疾病的病理學(xué)知識(shí)，將病理學(xué)表現(xiàn)與影像學(xué)征象進(jìn)行對照分析，這樣有助于學(xué)生充分理解和掌握疾病的各種影像學(xué)表現(xiàn)，從而做出合理的影像學(xué)診斷和鑒別診斷。

2.2密切結(jié)合臨床，引入比較影像學(xué)

近10年來，影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，內(nèi)容豐富，知識(shí)龐雜，少見病例的圖像數(shù)量都以幾何倍數(shù)增長。與此對比，成人繼續(xù)教育的影像學(xué)課時(shí)相對較少。這就需要教師對現(xiàn)行的教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，精簡和淘汰部分陳舊、過時(shí)的影像學(xué)知識(shí)和檢查技術(shù)，重點(diǎn)講述常用的、主流的影像檢查方法和常見病的影像學(xué)表現(xiàn)。例如對于支氣管擴(kuò)張癥的影像學(xué)檢查方法的選擇，以往以支氣管造影為診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)，可以確定病變的部位、范圍和類型。但支氣管造影檢查患者的痛苦較大，而且存在碘過敏等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)外已基本淘汰。人民衛(wèi)生出版社最新的第7版《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教科書也已刪去支氣管造影的內(nèi)容，增加了常用的薄層高分辨CT對于該病診斷的要點(diǎn)和優(yōu)勢。因此，代課教師也應(yīng)對課件進(jìn)行部分調(diào)整，以適應(yīng)當(dāng)前臨床工作的需要。同時(shí)，應(yīng)在教學(xué)中引入比較影像學(xué)。由于成人繼續(xù)教育學(xué)生畢業(yè)后大多數(shù)會(huì)成為臨床醫(yī)生，在今后的工作中常會(huì)遇到懷疑患者患有某種疾病，如何選擇合理的影像學(xué)檢查技術(shù)，既能提高檢出率，又能減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如對于膽囊結(jié)石的診斷，很多基層醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)有一種慣性思維，認(rèn)為CT是一種高端檢查手段，對于結(jié)石的檢出會(huì)有較大的優(yōu)勢，其實(shí)傳統(tǒng)的B超才是膽囊結(jié)石的首選影像學(xué)檢查技術(shù)[3]。這就需要讓學(xué)生對各種疾病的影像學(xué)檢查方法有全面的了解，建立以疾病為中心的多種影像學(xué)聯(lián)合教學(xué)體系，通過實(shí)際病例建立全方位的影像思維模式，使學(xué)生掌握各種影像檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)和臨床應(yīng)用范圍，以便在臨床工作中遇到具體病患時(shí)能充分利用所學(xué)知識(shí)合理選擇檢查方法，更加經(jīng)濟(jì)有效地解決臨床問題[4]。

2.3充分利用多媒體教學(xué)的優(yōu)勢，提高教學(xué)的生動(dòng)性

圖像資料是影像醫(yī)學(xué)的教學(xué)基礎(chǔ)，傳統(tǒng)的板書和膠片觀片方式已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代影像學(xué)的教學(xué)需求，多媒體教學(xué)將文字、圖像、聲音、動(dòng)畫、視頻等信息載體相結(jié)合，受到教師和學(xué)生的普遍歡迎，已成為影像醫(yī)學(xué)的主流教學(xué)方式。多媒體教學(xué)節(jié)省了板書時(shí)間，促進(jìn)了授課的連貫性，增加了單位時(shí)間內(nèi)的講授內(nèi)容，提高了教學(xué)效率。同時(shí)，對于一些抽象難懂的知識(shí)點(diǎn)，多媒體教學(xué)以其圖文并茂、聲像結(jié)合的特點(diǎn)，直觀、生動(dòng)、形象地反映出文字和語言難以表述的內(nèi)容，有助于提高學(xué)生的理解力，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，達(dá)到良好的教學(xué)效果[5]。例如對CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的講述，通過文字和口述難以表達(dá)哪種穿刺路徑的選擇才算合理，切割取材的具體步驟是怎樣進(jìn)行的。通過動(dòng)畫和錄制的視頻資料，能夠生動(dòng)地展示避開胸壁大血管和葉間裂的進(jìn)針方式，以及切割組織完成取材的全過程。這將促進(jìn)學(xué)生對肺穿刺術(shù)的認(rèn)識(shí)和思考，提高解決臨床實(shí)際問題的能力。

2.4改革影像教學(xué)方法，引入互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)模式

隨著影像醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展，帶教教師已從板書教學(xué)變革到投影儀、再到多媒體教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)。PACS系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，它可將各種醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)以數(shù)字化的形式存儲(chǔ)下來，當(dāng)需要時(shí)通過一定的授權(quán)可迅速調(diào)回使用。PACS在提高影像科工作效率和診斷質(zhì)量的同時(shí)，也為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的新型教學(xué)方式提供了重要的平臺(tái)[6]。但由于西部大多數(shù)醫(yī)院還沒有與教學(xué)區(qū)實(shí)現(xiàn)PACS的無縫對接，加之繼續(xù)教育學(xué)院的學(xué)生人數(shù)較多，無法在醫(yī)院影像科的多媒體教室進(jìn)行實(shí)習(xí)，此時(shí)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)就會(huì)發(fā)揮更大的作用。隨著互聯(lián)網(wǎng)的迅猛發(fā)展和人們對于網(wǎng)上教學(xué)重視程度的提高，國內(nèi)外許多影像學(xué)會(huì)、知名高校、研究所以及大型醫(yī)療器械公司相繼建立了各自的影像學(xué)教學(xué)網(wǎng)站。這些網(wǎng)站上的影像學(xué)資料豐富且各具特色，其病例資料大多病史詳細(xì)，影像學(xué)檢查全面，除了常規(guī)的圖片資料，常常配有動(dòng)畫和視頻，有利于學(xué)生的理解和記憶[7]。對學(xué)習(xí)完的內(nèi)容，其后常備有一些小測試，以檢驗(yàn)學(xué)生對重要知識(shí)點(diǎn)的掌握情況。此外，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)還可彌補(bǔ)繼續(xù)教育課時(shí)不足的缺陷，并能通過各種網(wǎng)上通訊方式加強(qiáng)教師與學(xué)生的交流和溝通，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，及時(shí)解決教學(xué)中存在的問題。

2.5適當(dāng)引入“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)法(PBL)

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)模式大多為“講座式”教學(xué)(Lecture-based learning, LBL)，這種教學(xué)方法以教師為中心，通過教學(xué)課件給學(xué)生灌輸需要掌握的內(nèi)容。由于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)成人繼續(xù)教育學(xué)生已完成了最基本的影像醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)，具有一定的影像理論基礎(chǔ)和工作經(jīng)驗(yàn)，完全采用LBL教學(xué)模式無法兼顧不同層次的學(xué)生，難以調(diào)動(dòng)課堂氣氛和大家的學(xué)習(xí)興趣，教學(xué)效率低下。適當(dāng)引入PBL教學(xué)，以學(xué)生為主體，教師進(jìn)行合理引導(dǎo)，綜合臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和B超、X線、CT、MRI等影像圖像，以解決臨床實(shí)際問題為最終目標(biāo)，更有利于激發(fā)成教院學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)提高學(xué)生分析影像學(xué)表現(xiàn)從而做出合理診斷的能力[8]。但PBL教學(xué)對影像學(xué)教師的綜合能力要求較高，帶教教師不但需要掌握本學(xué)科各亞專業(yè)的內(nèi)容，同時(shí)還需通曉相關(guān)學(xué)科的知識(shí)要點(diǎn)，具備綜合思維能力，并控制好討論的時(shí)間和主線，在活躍課堂氣氛的同時(shí)，力爭讓學(xué)生掌握教學(xué)計(jì)劃中的重點(diǎn)內(nèi)容。

綜上所述，隨著各種影像設(shè)備的更新和先進(jìn)影像技術(shù)的發(fā)展，影像醫(yī)學(xué)教學(xué)工作面臨著巨大的挑戰(zhàn)，尤其對于非影像專業(yè)的繼續(xù)教育學(xué)生而言，在專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)相對欠缺的情形下提高影像學(xué)思維能力、從而解決臨床問題實(shí)屬不易。對成人繼續(xù)教育中的影像學(xué)改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要不斷地探索和完善教學(xué)模式，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)效率和質(zhì)量，使大家所學(xué)的影像學(xué)知識(shí)盡可能地為臨床工作服務(wù)。