趙士杰

摘要：目的：探討胸腰椎骨折伴截癱經(jīng)前后路減壓內(nèi)固定治療的臨床療效。方法：2009年3月至2015年3月采用前后路減壓內(nèi)固定治療胸腰椎骨折伴截癱患者共21例，男15例，女6例；年齡21-63歲；18例為椎體爆裂性骨折，骨塊突入椎管，3例為椎體骨折伴明顯脫位；術(shù)前Frankel評(píng)分A-C級(jí)。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間為125-235min；術(shù)中出血量280-2600ml；術(shù)后Frankel評(píng)分A-E級(jí)，其中7例為E級(jí)，10例為D級(jí)，有效率81.0%。全部病例椎體高度恢復(fù)，骨折愈合良好。結(jié)論：經(jīng)前后路減壓內(nèi)固定治療胸腰椎骨折伴截癱減壓徹底，可獲得穩(wěn)定的固定，是一種有效的治療手段。

關(guān)鍵詞：胸腰椎 截癱 前后路 減壓 內(nèi)固定

Abstract ：Objective： To investigate the clinical effect of the treatment of thoracolumbar fractures with paraplegia by anterior and posterior decompression and internal fixation. Methods： March March 2009 to 2015 the before and after anterior decompression and internal fixation for thoracolumbar spinal fracture paraplegia patients with a total of 21 cases， 15 cases of male， and 6 patients were female， ranging in age from 21-63 years； 18 cases of vertebral burst fracture， bone protruding into the spinal canal， 3 cases of vertebral fractures with obvious dislocation； preoperative Frankel rating class a-c. Results： The operation time was 125-235min， the amount of bleeding was 280-2600ml， the Frankel score was A-E， 7 cases were E grade， 10 cases were grade D， and the effective rate was 81%. All cases of vertebral height recovery， fracture healing. Conclusion： It is an effective method to treat thoracolumbar vertebral fractures with paraplegia by anterior and posterior decompression， which can obtain stable fixation.

Keywords：anterior and posterior decompression internal fixation of thoracolumbar spine

胸腰椎骨折是脊柱外科常見(jiàn)的疾病，其中合并有脊髓損傷，特別是截癱的病例也不在少數(shù)。治療方案目前有前路減壓植骨融合與后路減壓內(nèi)固定，以及前后路聯(lián)合手術(shù)等多種方案，尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。本院2009年3月至2015年3月采用前后路減壓內(nèi)固定治療胸腰椎骨折伴截癱患者共21例，取得了滿(mǎn)意療效，報(bào)道如下。

資料與方法

1、病例資料

2009年3月至2015年3月本院收治胸腰椎骨折伴截癱患者共21例，男15例，女6例；年齡21-63歲；18例為椎體爆裂性骨折，骨塊突入椎管，3例為椎體骨折伴明顯脫位；術(shù)前Frankel評(píng)分A-C級(jí)。

2、治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后完善胸腰椎正側(cè)位片、三維CT、MR以確定骨折類(lèi)型，脊髓損傷情況；積極術(shù)前準(zhǔn)備，于0～3[1]天內(nèi)實(shí)施手術(shù)。

2.2手術(shù)方法

①實(shí)施全身麻醉。以T12椎體爆裂性骨折為例，先取俯臥位，從T10棘突到L2棘突作長(zhǎng)約15厘米后正中切口，逐層暴露至T10-L2雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在T10，T11，L1，L2椎體雙側(cè)八個(gè)關(guān)節(jié)突外下緣打入椎弓根螺釘，將T12椎板全部切除，徹底減壓直至硬膜明顯松解；安裝連桿，撐開(kāi)復(fù)位，關(guān)閉切口。②改右側(cè)臥位，在左第10肋骨處沿肋緣做長(zhǎng)約15cm弧形切口，逐層分離，切除第十肋骨，切開(kāi)胸膜，暴露T11-L1椎體，將T12左側(cè)節(jié)段血管以電凝燒灼止血，切除T11/T12、T12/L1椎間盤(pán)，將T12椎體后半大部分切除，同時(shí)小心切除壓迫椎管之碎骨塊，徹底減壓；將T11下軟骨終板及L1上軟骨終板刮除，直至骨性終板滲血；在T11及L1椎體側(cè)面正中各攻入1枚合適長(zhǎng)度CD-H螺釘，取髂骨塊植骨后，裝置連桿。術(shù)中電透見(jiàn)T12骨折已復(fù)位，植骨塊及內(nèi)固定位置良好，內(nèi)固定穩(wěn)定。放置胸腔閉式引流管及切口負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。

3、結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)大血管及鄰近臟器損傷等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間為125-235min；術(shù)中出血量280-2600ml；術(shù)后Frankel評(píng)分A-E級(jí)，其中7例為E級(jí)，10例為D級(jí)，有效率81.0%。術(shù)后3月隨訪(fǎng)全部病例椎體高度恢復(fù)，骨折愈合良好。

4、討論

4.1手術(shù)方法的選擇

胸腰椎骨折伴脊髓損傷的手術(shù)要點(diǎn)在于解除脊髓的壓迫，復(fù)位骨折并施以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定[2]。一般單純后路椎板切除減壓配合釘棒系統(tǒng)固定操作簡(jiǎn)單，損傷小，可以達(dá)到擴(kuò)大骨性椎管而減壓的目的，并且可以借助器械復(fù)位骨折，容易為大多數(shù)人掌握。后路手術(shù)能通過(guò)椎弓根釘?shù)娜潭?，既能?fù)位并固定骨折，又能最大限度保存脊柱運(yùn)動(dòng)功能[3]。它的不足之處在于可引起傷椎與上位相鄰椎體間盤(pán)退變、狹窄；椎弓根螺釘過(guò)度負(fù)荷下的多次微動(dòng)可在骨性融合前引起松動(dòng)；骨質(zhì)疏松患者可發(fā)生螺釘在松質(zhì)骨內(nèi)切割而致復(fù)位丟失；椎弓根螺釘及內(nèi)置物易因過(guò)度負(fù)荷而疲勞斷裂[4]。當(dāng)脊髓受壓超過(guò)42%，或者爆裂性骨折骨塊突入椎管時(shí)，后路手術(shù)不能有效解除前方壓迫[5]。前路減壓內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)脊髓前方暴露清晰，可以充分處理碎裂的骨塊，解除前方壓迫，通過(guò)椎體間融合獲得前期固定。它的缺點(diǎn)在于胸腰段骨折需采用胸腹膜后切口進(jìn)入，創(chuàng)傷大，感染風(fēng)險(xiǎn)大；對(duì)手術(shù)醫(yī)師解剖知識(shí)、手術(shù)技能及技巧要求較高；手術(shù)相對(duì)復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，術(shù)中出血較多，損傷大血管、重要臟器及脊髓的機(jī)會(huì)多[4]。同時(shí)它不能有效進(jìn)行椎體中、后柱結(jié)構(gòu)的減壓與復(fù)位。前后路聯(lián)合手術(shù)可以對(duì)脊髓徹底減壓，清理骨折塊，處理破損的硬脊膜，并獲得確切的復(fù)位與牢固的固定，但對(duì)手術(shù)環(huán)境及術(shù)者要求相對(duì)較高。

4.2 前后路聯(lián)合手術(shù)要點(diǎn)

后路手術(shù)應(yīng)做到準(zhǔn)確、快速、有效，即術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確定位，準(zhǔn)確置釘，充分切除椎板，盡快復(fù)位固定骨折給前路手術(shù)留出充分時(shí)間。后路手術(shù)常見(jiàn)的問(wèn)題為椎弓根釘位置不佳，撐開(kāi)復(fù)位不足，應(yīng)注意避免。前路手術(shù)應(yīng)做到穩(wěn)。體位擺放要正確，合理利用腰橋復(fù)位；選擇合理的手術(shù)切口，盡量避免進(jìn)入胸腹腔，即使切口與胸腹腔相通，術(shù)畢也要反復(fù)沖洗，合理放置引流，致密逐層縫合；始終把止血放在第一位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理活動(dòng)出血點(diǎn)；仔細(xì)處理骨折塊，避免暴力操作造成二次損傷；仔細(xì)進(jìn)釘，充分植骨，做到牢固固定。相對(duì)于后路手術(shù)，前路更容易出現(xiàn)大量出血、感染、融合失敗、損傷鄰近臟器等并發(fā)癥，需謹(jǐn)慎操作。

本組病例均采用先后路后前路減壓內(nèi)固定方法，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后無(wú)感染及大出血等并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)復(fù)查CT及MRI發(fā)現(xiàn)減壓徹底，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)骨折愈合良好，術(shù)后Frankel評(píng)分、有效率81.0%，療效滿(mǎn)意。因此前后路減壓內(nèi)固定治療胸腰椎骨折伴截癱是一種安全、有效的治療方法。

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