夏鴻　趙林　王大峰　李建華　馬俊　陸洪生

【摘要】 目的 探討經(jīng)Wiltse入路椎板部分切除、經(jīng)椎間孔減壓、椎間植骨融合、內(nèi)固定治療退變性腰椎管狹窄癥并不穩(wěn)患者的臨床療效。方法 對(duì)33例退變性腰椎管狹窄癥不穩(wěn)患者采用經(jīng)Wiltse入路椎板部分切除、椎管潛行擴(kuò)大減壓、經(jīng)椎間孔神經(jīng)根松解、椎間融合器及植骨融合內(nèi)固定治療， 觀(guān)察臨床療效。結(jié)果 患者的平均手術(shù)時(shí)間（140.35±25.20）min， 術(shù)中平均出血量（325.40±60.15）ml。所有患者切口均一期愈合， 未出現(xiàn)腦脊液漏、椎間隙感染、大出血病例。22例Ⅰ度滑脫患者完全恢復(fù)， 11例不穩(wěn)患者6個(gè)月后復(fù)查動(dòng)力位X線(xiàn)片均恢復(fù)穩(wěn)定性。VAS評(píng)分：術(shù)前為（7.4±3.0）分， 末次隨訪(fǎng)時(shí)為（1.5±2.1）分， 較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后根據(jù)JOA評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)， 優(yōu)24例、良7例、可2例， 優(yōu)良率為93.9%。結(jié)論 經(jīng)Wiltse入路部分椎板切除、椎管、神經(jīng)根管減壓、椎間植骨融合、內(nèi)固定治療退變性腰椎管狹窄癥并不穩(wěn)具有減壓徹底， 植骨融合滿(mǎn)意， 并發(fā)癥少， 療效確切、安全、可靠， 可在臨床積極應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 退變性腰椎管狹窄癥；腰椎不穩(wěn)；減壓、椎間融合；內(nèi)固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.054

近些年來(lái)， 隨著中老年人口逐漸增多， 加之人們工作壓力的增加和生活習(xí)慣的改變， 腰椎管狹窄癥合并不穩(wěn)的患者有所增多， 其主要臨床癥狀表現(xiàn)：腰椎間盤(pán)退變、突出、后縱韌帶增生鈣化、黃韌帶肥厚、椎間小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生內(nèi)聚導(dǎo)致中央椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄， 往往同時(shí)合并退變性滑脫、側(cè)彎及椎間不穩(wěn)?；颊呷菀壮霈F(xiàn)腰腿痛和下肢麻木、無(wú)力、間歇性跛行等癥狀。對(duì)于這類(lèi)經(jīng)保守治療無(wú)效的患者， 需手術(shù)治療解除對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根壓迫， 同時(shí)維持脊柱穩(wěn)定性。本院33例退變性腰椎管狹窄癥并不穩(wěn)患者進(jìn)行手術(shù)治療， 療效顯著， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組33例患者均為2010年1月～2014年3月經(jīng)保守治療無(wú)效的退變性腰椎管狹窄癥并不穩(wěn)患者， 均經(jīng)嚴(yán)格保守治療3～6個(gè)月無(wú)效， 均行腰椎X線(xiàn)片、CT及MRI檢查， 均證實(shí)有中央根管和（或）神經(jīng)根管狹窄， 小關(guān)節(jié)不同程度退變， 椎間退變性不穩(wěn)或滑脫， 臨床表現(xiàn)均有典型的腰痛伴有明顯的下肢放射痛或麻木感及間歇性跛行等癥狀；其中男12例， 女21例， 年齡46～72歲， 平均年齡58.6歲， 病程8個(gè)月～12年， 平均病程34.2個(gè)月；單節(jié)段13例， 雙節(jié)段20例， 其中L3～4 7例次， L4～5 22例次， L5～S1 18例次；側(cè)隱窩狹窄16例， 中央管狹窄合并側(cè)隱窩狹窄17例；單側(cè)癥狀者18例， 雙側(cè)癥狀者15例。

1. 2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉。患者取俯臥位， 腹部懸空， 常規(guī)消毒鋪無(wú)菌手術(shù)單， 以病變節(jié)段為中心作后正中切口， 切開(kāi)皮膚、皮下組織， 保留棘上韌帶， 沿棘突旁切開(kāi)深筋膜， 暴露椎旁肌， 于兩側(cè)旁開(kāi)1.5～2.5 cm處， 用手指鈍性分離開(kāi)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙， 顯露固定節(jié)段上下關(guān)節(jié)突及人字嵴， 不顯露橫突， 避免損傷脊神經(jīng)后支， 根據(jù)人字嵴定位方法在C臂機(jī)透視下完成置釘， 滑脫或不穩(wěn)椎體的椎弓根內(nèi)植入拉力螺釘， 上下位椎體植入固定螺釘， 深度要求達(dá)到椎體前1/3以上。沿棘突方向反向剝離肌肉， 顯露椎板， 單側(cè)癥狀者僅顯露一側(cè)椎板開(kāi)窗減壓， 雙側(cè)癥狀者需顯露雙側(cè)椎板行開(kāi)窗減壓， 切除病變椎板下1/3及下關(guān)節(jié)突， 切除增生肥厚黃韌帶及瘢痕組織， 咬出增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)面， 充分行側(cè)隱窩、神經(jīng)根管及中央管減壓， 達(dá)到松解神經(jīng)根及硬膜囊目的；徹底切除椎間盤(pán)， 用不同規(guī)格刮匙和鉸刀清除上下終板軟骨面， 使用帶齒的刮齒處理植骨床至滲血。在椎弓根螺釘上安裝預(yù)彎連接棒， 通過(guò)椎間撐開(kāi)器和椎弓根提拉復(fù)位器行滑脫或不穩(wěn)椎體復(fù)位， 適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙高度， 以利于植骨及椎間植骨器植入， 在C臂機(jī)透視下檢查復(fù)位滿(mǎn)意后拆除患側(cè)連接棒， 并將咬除的碎骨、同種異體骨或自體髂骨植入到前方椎間隙并打壓夯實(shí)， 直視下于椎間隙內(nèi)植入1～2枚自體骨顆粒充填的椎間融合器（Cage或PEEK）， 行C臂機(jī)透視確認(rèn)椎間植骨器植入深度及位置滿(mǎn)意后， 行椎間適當(dāng)加壓鎖緊固定裝置， 沖洗創(chuàng)面， 放置負(fù)壓引流管， 逐層縫合傷口。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)前30 min及術(shù)后預(yù)防性使用抗生素各1次， 術(shù)后常規(guī)脫水3 d防止神經(jīng)水腫發(fā)生， 48 h后拔出負(fù)壓引流管， 術(shù)后24 h指導(dǎo)患者行腰背肌及下肢功能鍛煉， 術(shù)后1周佩戴定制外固定支具拄雙拐下床活動(dòng)， 3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格限制前屈彎腰活動(dòng)。術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查X線(xiàn)片， 術(shù)后1、2、3、6、9、12個(gè)月復(fù)查腰椎正側(cè)位片， 了解椎間融合情況及內(nèi)植物有無(wú)滑脫、松動(dòng)、斷裂、移位等情況。6個(gè)月后加照腰椎動(dòng)力位片， 部分患者根據(jù)情況復(fù)查腰椎CT了解植骨是否融合。

1. 4 觀(guān)察指標(biāo) 采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分[1]及JOA腰椎改良評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定臨床效果。另外采取X線(xiàn)片Boxall標(biāo)準(zhǔn)對(duì)滑脫或不穩(wěn)情況給予評(píng)價(jià)， 椎體間融合效果采取Cook等臨床判定標(biāo)準(zhǔn)給予判定。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文全部臨床數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件給予統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者的平均手術(shù)時(shí)間（140.35±25.20）min， 術(shù)中平均出血量（325.40±60.15）ml。所有患者切口均一期愈合， 未出現(xiàn)腦脊液漏、椎間隙感染、大出血病例。手術(shù)后腰椎滑脫或不穩(wěn)恢復(fù)情況依據(jù)X線(xiàn)片Boxall標(biāo)準(zhǔn)：22例Ⅰ度滑脫患者完全恢復(fù)， 11例不穩(wěn)患者6個(gè)月后復(fù)查動(dòng)力位X線(xiàn)片均恢復(fù)穩(wěn)定性。本組病例均獲得隨訪(fǎng)10～38個(gè)月。VAS評(píng)分：術(shù)前為（7.4±3.0）分， 末次隨訪(fǎng)時(shí)為（1.5±2.1）分， 較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后根據(jù)JOA評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)， 優(yōu)24例、良7例、可2例， 優(yōu)良率為93.9%。末次隨訪(fǎng)時(shí)所有患者椎間植骨均獲得融合， 融合器無(wú)移位、滑脫， 釘棒系統(tǒng)無(wú)松動(dòng)、斷裂。

3 討論

對(duì)于經(jīng)保守治療無(wú)效的退變性腰椎管狹窄癥患者， 手術(shù)治療是一種重要手段， 目前手術(shù)方式較多， 各有優(yōu)缺點(diǎn)， 由于退變性腰椎狹窄往往合并退變性滑脫、腰椎側(cè)彎及椎間不穩(wěn)， 劉道德等[3]對(duì)120例手術(shù)研究證實(shí)， 對(duì)于該類(lèi)患者行椎管減壓后融合固定組優(yōu)良率高于單純性椎管減壓組， 其主要原因是單純減壓不能改善椎間盤(pán)或關(guān)節(jié)突進(jìn)一步退變， 同時(shí)加重了腰椎不穩(wěn)。本組對(duì)33例退變性腰椎管狹窄癥并不穩(wěn)患者采用經(jīng)Wiltse入路椎板部分切除、椎管潛行擴(kuò)大減壓、經(jīng)椎間孔神經(jīng)根松解、椎間融合器及植骨融合內(nèi)固定治療， 其優(yōu)良率為93.9%， 進(jìn)一步證實(shí)對(duì)合并腰椎節(jié)段不穩(wěn)、退變性滑脫、側(cè)彎和后凸的腰椎管狹窄癥行椎板減壓、椎間融合內(nèi)固定是必要的[4]。但手術(shù)減壓及椎間植骨不融合可能造成術(shù)后腰椎不穩(wěn)， 故手術(shù)過(guò)程中在保證徹底減壓的同時(shí)應(yīng)注意最大程度減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的破壞， 作者采取以下改良方法：①對(duì)本組病例均采用后正中單切口Wiltse手術(shù)入路， 與傳統(tǒng)后正中手術(shù)入路比較， 可為椎弓根螺釘?shù)闹踩胩峁┳銐虻氖中g(shù)視野， 避免剝離椎旁肌、側(cè)方大幅度牽拉而損傷腰神經(jīng)后支和腰動(dòng)脈背側(cè)支， 防止骶棘肌失神經(jīng)性萎縮；同時(shí)保持軟組織張力帶的完整性；進(jìn)而對(duì)脊柱的穩(wěn)定性干擾小， 具有術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少， 術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間短， 疼痛程度輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 臨床證實(shí)了那孟奇[5]的觀(guān)點(diǎn)；②對(duì)于單側(cè)癥狀者僅顯露一側(cè)椎板開(kāi)窗減壓， 對(duì)于雙側(cè)癥狀者僅顯露需雙側(cè)開(kāi)窗減壓的椎板， 切除病變椎板下1/3及下關(guān)節(jié)突， 盡可能保留腰椎生理結(jié)構(gòu)， 可減少椎板大面積破壞缺失， 同時(shí)保留棘上韌帶、棘間韌帶、棘突， 保持腰椎最大穩(wěn)定性；③術(shù)中重視植骨床及足夠植骨量準(zhǔn)備， 術(shù)中使用帶齒的刮齒完全清除終板軟骨至滲血， 同時(shí)將植入椎體前1/3的足量自體骨或同種異體骨打壓夯實(shí)， 以便獲得良好的融合面， 促進(jìn)骨愈合， 可增加融合成功率[6] ；④為防止出現(xiàn)術(shù)后不穩(wěn)及醫(yī)源性的不穩(wěn)， 采用了椎弓根螺釘固定及融合器融合固定技術(shù)， 可獲得良好椎間高度恢復(fù)及可靠的復(fù)位、固定， 符合腰椎的三柱穩(wěn)定性原理[7]， 可減少因復(fù)位后穩(wěn)定性強(qiáng)度不夠?qū)е碌闹补遣蝗诤?、斷釘、斷棒及滑脫再發(fā)生等并發(fā)癥， 保證了術(shù)后腰椎穩(wěn)定性。

綜上所述， 經(jīng)Wiltse入路部分椎板切除、椎管、神經(jīng)根管減壓、椎間植骨融合、內(nèi)固定治療退變性腰椎管狹窄癥并不穩(wěn)具有減壓徹底， 植骨融合滿(mǎn)意， 并發(fā)癥少， 療效確切、安全、可靠。

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[收稿日期：2015-07-29]