秦燕

【摘要】目的：探討引起腦梗塞患者院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)因素和控制的措施。方法：對(duì)我院2005年8月至2007年8月的500例腦梗塞患者，根據(jù)臨床癥狀和病原學(xué)檢測(cè)確定院內(nèi)肺部感染并對(duì)其危險(xiǎn)因素予以分析結(jié)果：腦梗塞患者院內(nèi)肺部感染發(fā)生率為33.4%。引起院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)因素主要有高齡、住院時(shí)間、呼吸機(jī)運(yùn)用、氣管切開及是否存在基礎(chǔ)病等。

【關(guān)鍵詞】腦梗塞；肺部感染；危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）04-0063-02

腦梗塞是神經(jīng)內(nèi)科的多發(fā)病，是嚴(yán)重危害人們健康的疾病，且起病急，病情危重，救治過(guò)程中諸多因素影響極易引起醫(yī)院感染。一旦發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性肺部感染不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且影響腦梗塞患者的病程和預(yù)后。隨著腦梗塞發(fā)病率的逐年增多，在本病的治療等方面也在逐漸發(fā)展和完善，在治療基本原則方面大致經(jīng)過(guò)了下述幾個(gè)時(shí)期：（1）早期的以擴(kuò)血管擴(kuò)容為主導(dǎo)治療方法時(shí)期（2）在擴(kuò)血管、擴(kuò)容方法基礎(chǔ)上又加入了抗凝等療法；（3）CT以及MRI問(wèn)世后，腦梗塞急性期腦水腫的重要性逐漸被臨床醫(yī)生重視，治療等方面也進(jìn)入了一個(gè)重要時(shí)期，即控制腦水腫（包括病灶周圍水腫及全腦水腫）成為治療腦梗塞的一個(gè)最基本的原則；（4）以控制腦水腫及抗凝降纖為主，擴(kuò)血管擴(kuò)容被列為禁用或慎用（重癥腦梗塞禁用）；（5）超早期溶栓治療的開展。

肺部感染是慢性支氣管炎急性發(fā)作、急性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張感染等肺部感染性疾病的總稱，主要是指下呼吸道的感染。目前肺部感染仍然是威脅人民群眾特別是老年人生命的一類重要疾病，因此規(guī)范化的診斷和治療相當(dāng)重要。絕大多數(shù)的病人目前還得面對(duì)梗塞時(shí)間窗內(nèi)非再通所造成的腦損害（包括局部的和全腦的）綜合對(duì)癥治療，在此方面，近30年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有了較大的進(jìn)步。而國(guó)內(nèi)肺部感染的臨床和研究工作總體水平還比較低，譬如缺少社區(qū)獲得性肺炎確切的發(fā)病率和其它有關(guān)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)；病原學(xué)診斷技術(shù)落后，臨床與實(shí)驗(yàn)室配合不夠；抗生素不合理應(yīng)用或?yàn)E用司空見慣，細(xì)菌耐藥率不斷上升；難治性肺部感染特別是ICU獲得性感染和免疫低下患者感染的預(yù)后不佳；基礎(chǔ)研究相當(dāng)薄弱，起點(diǎn)也不高；臨床課題設(shè)計(jì)有時(shí)不甚嚴(yán)密，影響結(jié)果的正確性。綜合治療而個(gè)體化選擇是其總的原則，綜合治療的主導(dǎo)方法為控制腦水腫及加強(qiáng)腦保護(hù)，關(guān)于這一觀點(diǎn)目前已初步達(dá)成共識(shí)，而其它的一些聯(lián)合用藥方法還存在著一些分歧和爭(zhēng)論，且目前在臨床上還在廣泛應(yīng)用和繼續(xù)積累各自的經(jīng)驗(yàn)以探索最佳方法。因此，探討其引起院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)因素對(duì)做好預(yù)防和控制工作極為重要。

本次調(diào)查腦梗塞患者的院內(nèi)肺部感染率為33.4%，比文獻(xiàn)報(bào)道的其他住院患者醫(yī)院感染發(fā)病率（24%）明顯升高②，導(dǎo)致這種結(jié)果的原因可能與腦梗塞患者的病情特點(diǎn)有關(guān)。腦梗塞多發(fā)于有長(zhǎng)期慢性病史的老年人群，突然起病，發(fā)病后很短時(shí)間內(nèi)達(dá)到疾病高峰，發(fā)病后可有不同程度的意識(shí)障礙、吞咽困難，以及肢體癱瘓、臥床等情況，住院時(shí)間可能更長(zhǎng)，勢(shì)必增加醫(yī)院感染的發(fā)病率。

院內(nèi)肺部感染危險(xiǎn)因素

1 年齡與肺部感染的關(guān)系：年齡≥60歲患者的感染率與<60歲的感染率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年患者的肺部感染率高，與住院時(shí)間長(zhǎng)，自身的多器官功能減弱、免疫功能減退、基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)，在治療上及時(shí)治療原發(fā)病的同時(shí)、應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病、改善和增強(qiáng)免疫功能。

2 總住院時(shí)間與肺部感染的關(guān)系：本組資料顯示，患者總住院時(shí)間的延長(zhǎng)，感染發(fā)生率明顯增加P<0.01。這與住院時(shí)間越長(zhǎng)獲得感染的機(jī)會(huì)越多有關(guān)，同時(shí)住院時(shí)間長(zhǎng)的患者疾病相對(duì)比較嚴(yán)重，抗感染能力低下。因此，當(dāng)患者病情相對(duì)穩(wěn)定是應(yīng)及早轉(zhuǎn)移到康復(fù)病房或出院。

3 呼吸機(jī)的應(yīng)用：應(yīng)用呼吸機(jī)的患者肺部感染發(fā)病率較高P<0.01。本組病例感染率為50.0%，而未使用呼吸機(jī)的感染率為30.4%，也有研究表明，連續(xù)機(jī)械通氣者發(fā)生院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)性比未用者高6-12倍。依靠呼吸機(jī)的患者，呼吸道黏膜受損，破壞了機(jī)體防御機(jī)制，同時(shí)氣體未經(jīng)上呼吸道過(guò)濾直接進(jìn)入下呼吸道，對(duì)空氣濕化作用和黏膜表面分泌型IgA抗體的作用也難以發(fā)揮，加之患者呼吸道分泌儲(chǔ)積，導(dǎo)致了下呼吸道感染。研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)管道及其冷凝水在使用3d后既有細(xì)菌生長(zhǎng)，這也是引起呼吸道感染的餓原因之一。

4 氣管切開與肺部感染的關(guān)系：腦梗塞患者常因呼吸道梗阻、呼吸困難而實(shí)施氣管切開，本組研究中氣管切開患者肺部感染率與非氣管切開的感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.01。氣管切開肺部感染顯著增高，原因可能有：（1）患者常有嘔吐癥狀，尤其是昏迷患者常因誤吸胃內(nèi)容物堵積與呼吸道；（2）患者肺實(shí)質(zhì)淤血、水腫；（3）患者吞咽、咳嗽反射消失或腦干損傷呼吸道中樞功能不全，氣道內(nèi)分泌物不能及時(shí)清除而堆積于肺部，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)；（4）氣道的開放、醫(yī)護(hù)人員的操作、病房空氣的潔凈度也是引起氣管切開患者肺部感染的重要原因。

5 合并基礎(chǔ)?。喝缣悄虿　⒙灾夤苎椎?，糖尿病患者免疫功能減弱，對(duì)入侵微生物反應(yīng)的各階段被抑制，包括中和毒素吞噬細(xì)胞內(nèi)殺菌作用、血清調(diào)理素和細(xì)胞免疫作用，未獲得控制的糖尿病患者往往同時(shí)具有多種防御功能缺損，從而使患者極易感染且感染嚴(yán)重。

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