李萍 白有蘭 江宣陵

【摘要】目的：探討米非司酮治療部分性植入胎盤(pán)的臨床效果。方法：對(duì)23例剖宮產(chǎn)術(shù)中診斷為部分性植入胎盤(pán)的患者術(shù)中施行保守性手術(shù)，術(shù)后給予口服米非司酮50 mg，每12小時(shí)一次，共3天后改25 mg，每12小時(shí)一次，連用7天。每3天復(fù)查血βhCG及B超，觀察陰道流血情況。結(jié)果20例患者2周內(nèi)血βhCG均下降到正常，有部分胎盤(pán)排出，B超檢查子宮均恢復(fù)正常，無(wú)晚期產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染發(fā)生。3例排出不完全，行清宮術(shù)，術(shù)中無(wú)大出血發(fā)生。均于3～6月月經(jīng)復(fù)潮，收到滿意效果，痊愈出院。結(jié)論：保守性手術(shù)后米非司酮口服治療部分性植入胎盤(pán)有效，安全、簡(jiǎn)便，不易形成胎盤(pán)殘留。避免了子宮切除，保障了婦女身心健康。

【關(guān)鍵詞】保守性手術(shù) 米非司酮 部分性植入胎盤(pán)。

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）04-0061-01

胎盤(pán)植入是產(chǎn)科少見(jiàn)而危重的并發(fā)癥之一，威脅產(chǎn)婦的生命安全。由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查方法，產(chǎn)前很難診斷。大多在胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)剝離困難時(shí)才得以確認(rèn)。既往治療多采取切除子宮，尤其是前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入。近年來(lái)，隨著人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及其他宮內(nèi)手術(shù)的增加，胎盤(pán)粘連和植入的發(fā)生率有明顯上升趨勢(shì)，若處理不當(dāng)，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，因而探索一種安全而有效的方法十分必要。我院自2010年1月至2014年1月剖宮產(chǎn)術(shù)中采用保守性手術(shù)后口服米非司酮治療部分性植入胎盤(pán)23例，均達(dá)到滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2014年1月剖宮產(chǎn)術(shù)中采用保守性手術(shù)后口服米非司酮治療部分性植入胎盤(pán)23例，，年齡20～40歲，平均28歲，19例均有人工流產(chǎn)史，其中有前次剖宮產(chǎn)史10例，人工流產(chǎn)次數(shù)1～6次，平均3次。胎盤(pán)植入體積最大5.5cm×4.3cm×3cm，最小2.5cm×1.5cm×1.0cm，均為部分性植入胎盤(pán)，合并前置胎盤(pán)12例。產(chǎn)時(shí)出血400～600ml 5例 ，600～ 1000ml 16例，>1000ml 2例。

1.2適應(yīng)癥：

（1）患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中子宮收縮好，出血量少；（2）患者體質(zhì)好，無(wú)內(nèi)外科及血液系統(tǒng)疾病，術(shù)前各項(xiàng)檢查正常。（3）術(shù)中確診為部分性植入胎盤(pán)；（4）無(wú)米非司酮禁忌癥；（5）患者要求保留子宮，一旦保留子宮治療無(wú)效，同意手術(shù)切除子宮。

1.3治療方法：

術(shù)中將植入胎盤(pán)盡可能多地鈍性剝離，依植入面形狀用1號(hào)可吸收線穿透子宮肌層“8”字縫扎，以不穿透子宮漿膜層為準(zhǔn)；同時(shí)根據(jù)胎盤(pán)植入面積大小、深淺，必要時(shí)行子宮壁楔形或部分切除后修補(bǔ)。術(shù)后給與子宮收縮劑促進(jìn)子宮收縮，并用廣譜抗生素預(yù)防感染。同時(shí)口服米非司酮（產(chǎn)，每片25mg）50mg，每12h 1次，連用3天，總量300mg服藥前后1h禁食。后改為25mg，每12h 1次，共用7天。：服藥期間可暫不哺乳，保持泌乳通暢。

1.4預(yù)后：

患者術(shù)后陰道出血不多，20例患者2周內(nèi)血βhCG均下降到正常，有部分胎盤(pán)排出，B超檢查子宮均恢復(fù)正常，無(wú)晚期產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染發(fā)生。3例：排出不完全，行清宮術(shù)，術(shù)中無(wú)大出血發(fā)生。均于3～6月月經(jīng)復(fù)潮，收到滿意效果，痊愈出院。

討論：

植入性胎盤(pán)是因蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷 ，如疤痕子宮、 子宮畸形 、子宮腺肌病等原因 ，使底蛻膜部分性或完全性缺乏， 胎盤(pán)絨毛直接侵入肌層內(nèi) 。近幾年來(lái)， 由于人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)術(shù)的增加 ，引起子宮內(nèi)膜層損傷、 內(nèi)膜修復(fù)不全 ，造成以后蛻膜發(fā)育缺損而發(fā)生植入性胎盤(pán)增多。本組病例有剖宮產(chǎn)、人流史、合并前置胎盤(pán)均為植入性胎盤(pán)的高危因素。近年來(lái)隨著胎盤(pán)植入發(fā)病率升高，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始探索保留子宮，保留女性生育功能的保守治療方法。本組所有病例對(duì)殘留在宮壁的胎盤(pán)組織采用米非司酮治療，經(jīng)密切監(jiān)測(cè)，殘留物排出干凈，復(fù)查超聲宮腔無(wú)異?；芈暎委熯^(guò)程中未見(jiàn)子宮復(fù)舊不良大出血。

米非司酮在受體水平拮抗孕激素的生理作用，通過(guò)改變細(xì)胞內(nèi)激素分泌的平衡，抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞的增殖過(guò)程，近而引起蛻膜和絨毛組織的變性，使孕激素生物活性受到抑制，使顆粒細(xì)胞的分泌與釋放并激活了松弛素，引起蛻膜組織中網(wǎng)狀纖維溶解斷裂，導(dǎo)致絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞變性、壞死。米非司酮通過(guò)抗孕酮作用，而興奮子宮肌，是子宮肌細(xì)胞間形成間隙鏈接。加強(qiáng)細(xì)胞間的偶聯(lián)和同步，導(dǎo)致節(jié)律性子宮收縮，減少子宮胎盤(pán)血流，減少出血感染的機(jī)會(huì)。同時(shí)對(duì)前列腺素敏感性增高，可抑制前列腺素脫氫酶的活性，抑制前列腺素的分解，使內(nèi)源性前列腺素明顯增高，進(jìn)一步刺激子宮收縮，有利于殘留胎盤(pán)盡早排出。由此可見(jiàn)，保守性手術(shù)后米非司酮口服治療部分性植入胎盤(pán)有效，安全、簡(jiǎn)便，不易形成胎盤(pán)殘留，減少晚期產(chǎn)后出血，避免了子宮切除。尤其對(duì)于年輕要求保留生育功能的婦女，可以最大限度保留子宮，值得推廣應(yīng)用。

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