李洪梅

[摘要] 目的 分析前置胎盤并胎盤植入對母嬰結(jié)局的影響，并探討前置胎盤并胎盤植入的危險因素。 方法 將155例前置胎盤患者依據(jù)合并胎盤植入與否分為兩組，其中觀察組為31例前置胎盤并胎盤植入患者，對照組為124例前置胎盤未合并胎盤植入患者。對兩組母嬰結(jié)局進行統(tǒng)計和分析，并對前置胎盤并胎盤植入的危險因素進行分析。 結(jié)果 觀察組產(chǎn)后出血率、子宮切除率分別為58.1%、19.4%，均顯著高于對照組的36.8%、4.0%（P=0.034、0.008）。觀察組嬰兒早產(chǎn)率和新生兒窒息率分別為54.8%、35.5%，顯著高于對照組的30.6%、18.5%（P=0.012、0.042）。單因素分析結(jié)果顯示，不同產(chǎn)次（χ2=11.989，P=0.001）、剖宮產(chǎn)史（χ2=17.774，P=0.000）、流產(chǎn)史（χ2=4.899，P=0.027）、前置胎盤類型（χ2=14.270，P=0.001）者，前置胎盤并胎盤植入發(fā)生率不同。Logistic回歸分析顯示，產(chǎn)次（P=0.000、OR=6.942、95%CI：2.483～16.172）、剖宮產(chǎn)史（P=0.000、OR=5.317、95%CI：1.028～10.946）、流產(chǎn)史（P=0.000、OR=16.847、95%CI：4.973～58.348）、前置胎盤類型（P=0.000、OR=10.761、95%CI：3.641～18.034）為前置胎盤并胎盤植入的獨立危險因素。 結(jié)論 前置胎盤并胎盤植入可引起產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、新生兒窒息，并增大了產(chǎn)婦子宮切除的概率。多產(chǎn)次、多剖宮產(chǎn)史、多流產(chǎn)次、中央性前置胎盤是前置胎盤患者出現(xiàn)胎盤植入的危險因素。

[關(guān)鍵詞] 前置胎盤；胎盤植入；危險因素；母嬰結(jié)局

[中圖分類號] R714.462 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）09（b）-0070-04

胎盤植入臨床指由患者蛻膜組織缺失，胎盤絨毛組織出現(xiàn)粘連、甚至入侵并刺穿子宮肌層而引起的一種胎盤病理狀態(tài)，常并發(fā)于前置胎盤患者[1-2]。前置胎盤并胎盤植入為產(chǎn)婦妊娠期少見且嚴重的并發(fā)癥，可引起產(chǎn)婦在分娩前后發(fā)生大出血，一旦出血不能控制，需切除子宮，情況嚴重時危及母嬰生命，嚴重影響患者的心理、生理健康[3-4]。當前，隨著計劃外妊娠的增多、剖宮產(chǎn)率的增大、產(chǎn)婦生育年齡的升高等，前置胎盤并胎盤植入的發(fā)生率顯著升高。前置胎盤并胎盤植入可引起產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、新生兒窒息，并增大了產(chǎn)婦子宮切除的概率。臨床研究顯示，年齡、孕次、孕齡、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤類型、分娩方式、產(chǎn)后出血量、有無合并胎盤植入、母嬰結(jié)局等在一定程度上對前置胎盤患者出現(xiàn)胎盤植入均有一定的影響。因此，探討前置胎盤并胎盤植入對母嬰的影響，并探討其發(fā)病的危險因素，制訂有效的預防措施，對前置胎盤并胎盤植入的預防具有深遠的臨床意義。基于此，本文回顧性分析了山東省泰安市新汶礦業(yè)集團中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）155例前置胎盤患者的臨床資料，分析了31例前置胎盤并胎盤植入患者母嬰結(jié)局，并探討了前置胎盤患者發(fā)生胎盤植入的危險因素，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月～2014年12月在我院分娩的14 062例單胎產(chǎn)婦的臨床資料，其中前置胎盤患者155例，依據(jù)合并胎盤植入與否分為兩組，其中觀察組為31例前置胎盤并胎盤植入患者，年齡23～40歲，產(chǎn)前孕齡（37.1±4.5）周，孕次（2.52±1.43）次。對照組為124例前置胎盤未合并胎盤植入患者，年齡22～40歲，產(chǎn)前孕齡（36.9±4.2）周，孕次（2.43±1.68）次。排除多胎產(chǎn)婦、并發(fā)嚴重其他嚴重疾病、資料不全者。兩組患者年齡、孕齡、孕次比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

前置胎盤[5]：經(jīng)產(chǎn)前超聲、分娩中證實，胎盤的下緣達到甚至覆蓋子宮頸內(nèi)口。胎盤植入[6]：①超聲檢查結(jié)果顯示胎盤后的間隙消失，且患者子宮-膀胱出現(xiàn)血管異常連接。②分娩時，患者胎盤不能自行剝離，徒手剝離可見胎盤組織和子宮壁粘連。③粘連部位組織病理檢查結(jié)果確診。

1.3 方法

組成3人小組，查閱產(chǎn)婦病歷。設計危險因素調(diào)查表，對前置胎盤產(chǎn)婦的資料進行統(tǒng)計，包括：年齡、孕次、孕齡、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤類型、分娩方式、產(chǎn)后出血量、有無合并胎盤植入、母嬰結(jié)局等。收集的指標先進行單因素分析，并將有明顯差異的危險因素指標進行Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s），組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析使用Logistic回歸分析；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦結(jié)局比較

觀察組產(chǎn)后出血率、子宮切除率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.034、0.008）。兩組剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.334）。見表1。

2.2 兩組嬰兒結(jié)局比較

觀察組嬰兒早產(chǎn)率和新生兒窒息率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.012、0.042）。兩組嬰兒1 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.663）。見表2。

2.3 前置胎盤患者胎盤植入的危險因素單因素分析

前置胎盤患者胎盤植入的危險因素單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史、前置胎盤類型的前置胎盤患者胎盤植入的發(fā)生率不同，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.001、0.000、0.027、0.001）。見表3。

2.4 前置胎盤患者胎盤植入的危險因素Logistic回歸分析

對前置胎盤患者胎盤植入危險因素進行了Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史、前置胎盤類型為前置胎盤并胎盤植入的獨立危險因素（均P=0.000）。見表4。

3討論

前置胎盤臨床指胎盤附著在患者子宮下段處，甚至胎盤的下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，多由人流、子宮畸形、宮腔內(nèi)感染、多胎妊娠等因素引起，是患者妊娠晚期出血的主要原因[7-8]。前置胎盤發(fā)生后，患者子宮下段和宮頸被覆蓋處子宮肌層的彈性和收縮降低，不能有效對迫胎盤剝離后開放的血竇進行收縮壓迫，易引發(fā)生產(chǎn)后出血；合并胎盤植入后，患者胎盤絨毛會侵入甚至刺穿肌層組織，嚴重影響肌層的收縮功能，在進行剝離時，易起大出血[9-10]。當前，有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，胎盤前置合并胎盤植入的發(fā)病率是過去50年的10倍以上，由于該病預后效果差，且對母嬰影響很大，因此受到了臨床醫(yī)師和患者的廣泛關(guān)注。探討前置胎盤并胎盤植入對母嬰的影響，及其發(fā)病的危險因素，對于前置胎盤并胎盤植入的預防具有深遠的臨床意義。竇曉青[11]的研究發(fā)現(xiàn)，前置胎盤并胎盤植入患者產(chǎn)后出血率達到了56.0%。本研究結(jié)果也顯示，觀察組產(chǎn)后出血率（58.1%）顯著高于對照組的36.8%。患者臨床發(fā)生產(chǎn)后大出血時，先給予保守治療，一旦治療無效需及時給予子宮切除以挽救患者生命。多數(shù)前置胎盤患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血時，給予保守治療即可控制出血，但合并胎盤植入后，保守治療效果很差，這也是前置胎盤并胎盤植入患者高產(chǎn)后子宮切除率的主要原因[12-13]。本組中，觀察子宮切除率為19.4%，顯著高于對照組的4.0%。王明等[14]的研究中，前置前置胎盤并胎盤植入患者子宮切除率為25.42%，與本組結(jié)果一致。前置胎盤并胎盤植入后，胎盤血供變差，會引起胎兒宮內(nèi)窘迫，并易造成早產(chǎn)和感染[15]。Yeniel等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，前置胎盤產(chǎn)婦早產(chǎn)率顯著增大，且胎兒體重較低。本組中，觀察組嬰兒早產(chǎn)率和新生兒窒息率分別為54.8%、35.5%，顯著高于對照組的30.6%、18.5%。結(jié)果提示，前置胎盤本身就嚴重影響胎兒健康，合并胎盤植入后，對胎兒的影響更大。鑒于前置胎盤并胎盤植入的高危險性，醫(yī)師應給予高度的重視，早期對前置胎盤產(chǎn)婦進行診斷非常重要。

當前，前置胎盤尤其是合并胎盤植入的發(fā)病機制尚不明確，很多因素都對該疾病的發(fā)生有著影響，因此，深入探討前置胎盤并胎盤植入的危險因素，對早期進行防治具有深遠意義。患者年齡、孕次、孕齡、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤類型、分娩方式、產(chǎn)后出血量、有無合并胎盤植入、母嬰結(jié)局等臨床資料都在一定程度上對前置胎盤患者出現(xiàn)胎盤植入概率有一定的影響。本研究對前置胎盤患者發(fā)生胎盤植入的危險因素進行了探討，單因素和Logistic回歸分析結(jié)果顯示：產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史、前置胎盤類型為前置胎盤患者發(fā)生胎盤植入的危險因素。剖宮產(chǎn)史是前置胎盤患者出現(xiàn)胎盤植入的高危因素，剖宮產(chǎn)后患者切口處子宮內(nèi)膜組織易發(fā)生異常生長，甚至出現(xiàn)炎性反應，并易造成蛻膜血管的損傷，進而發(fā)生子宮瘢痕，當再次受孕時，胚胎受壓迫出現(xiàn)著床位置下移，出現(xiàn)胎盤剝離、肌層薄弱等，增大了胎盤絨毛穿透子宮肌層的概率。有研究顯示[17]，產(chǎn)婦經(jīng)剖宮產(chǎn)后再次懷孕者，發(fā)生前置胎盤的概率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而提升，發(fā)生前置胎盤并胎盤植入的概率也顯著增大，1次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤并胎盤植入的概率為11%～27%，而超過4次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤并胎盤植入的概率達到了67%。李青等[18]對17例前置胎盤并胎盤植入患者進行了分析，發(fā)現(xiàn)前置胎盤并胎盤植入與剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)次、流產(chǎn)史密切相關(guān)，其中0、1、≥2次剖宮產(chǎn)史前置胎盤產(chǎn)婦出現(xiàn)胎盤植入的概率為6.5%、42.1%、60.0%，可以看出剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦發(fā)生胎盤植入的概率顯著上升，并與剖宮產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)。本研究對兩組患者首先進行了單因素分析，發(fā)現(xiàn)觀察組有剖宮產(chǎn)史患者比例明顯高于對照組，進一步Logistic分析發(fā)現(xiàn)：剖宮產(chǎn)史是前置胎盤患者發(fā)生胎盤植入的獨立危險因素（OR=5.317，P=0.018）。產(chǎn)次多、流產(chǎn)史是前置胎盤患者出現(xiàn)胎盤植入的高危因素，這是由于流產(chǎn)和分娩都會造成患者子宮內(nèi)膜和肌層出現(xiàn)局部損傷，引起內(nèi)膜發(fā)生萎縮，再次懷孕時，內(nèi)膜的增長受影響，導致子宮蛻膜血管生長出現(xiàn)缺陷，進而增加了前置胎盤和胎盤植入的概率。陳祿英等[19]在其研究中，對24例前置胎盤并胎盤植入患者進行了分析發(fā)現(xiàn)：前置胎盤并胎盤植入患者孕次為（3.2±1.2）次，顯著高于前置胎盤患者的（2.1±1.1）次；前置胎盤并胎盤植入患者≥3次流產(chǎn)史的比例為66.7%，顯著高于前置胎盤患者的24.7%，差異顯著。本組單因素分析發(fā)現(xiàn)：觀察組產(chǎn)次多、流產(chǎn)史患者比例均顯著高于對照組，進一步Logistic分析發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)次多、流產(chǎn)史是患者發(fā)生胎盤植入的獨立危險因素（OR=6.942，P=0.000；OR=16.847，P=0.000）。前置胎盤類型是前置胎盤患者出現(xiàn)胎盤植入的高危因素，臨床研究顯示：中央性前置胎盤在子宮內(nèi)壁上覆蓋的面積有限，易發(fā)生血供不足，從而造成胎盤侵入子宮肌層，以獲得足夠血供。竇曉青[11]通過分析25例前置胎盤并胎盤植入患者的資料，前置胎盤并胎盤植入患者中央性前置胎盤的比例為64.00%，顯著高于僅置胎盤患者的31.33%；邊緣性、部分性前置胎盤的比例（24.00%、12.00%）顯著性低于僅置胎盤患者（55.42%、13.25%）。Esakoff等[20]的研究發(fā)現(xiàn)多產(chǎn)、流產(chǎn)史等是前置胎盤發(fā)生胎盤植入的危險因素；Rosenberg等[21]的研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)史是前置胎盤發(fā)生胎盤植入的危險因素，胎盤植入的發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而增大。本組單因素分析發(fā)現(xiàn)：觀察組中央性前置胎盤患者比例明顯高于對照組，進一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：中央性前置胎盤是患者發(fā)生胎盤植入的獨立危險因素（OR=10.761，P=0.000）。此外，本組研究發(fā)現(xiàn)前置胎盤患者年齡和孕齡并不是發(fā)生胎盤植入的危險因素。但魏琳琳等[22]通過對137例胎盤前置患者和24例合并胎盤植入患者的分析發(fā)現(xiàn)：胎盤前置并胎盤植入患者年齡為（29.06±5.23）歲，顯著高于僅胎盤前置患者的（26.98±4.89）歲；尤其是前置胎盤產(chǎn)婦年齡>35歲時，發(fā)生胎盤植入的概率較很大，而本研究發(fā)現(xiàn)年齡并不是前置胎盤發(fā)生胎盤植入的危險因素，分析原因：這可能是由于入選患者存在一定個體差異引起的。

綜上所述，前置胎盤并胎盤植入易引發(fā)產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、新生兒窒息，并增大了產(chǎn)婦子宮切除的概率；多產(chǎn)次、多剖宮產(chǎn)史、多流產(chǎn)次、中央性前置胎盤是前置胎盤患者出現(xiàn)胎盤植入的危險因素。臨床上，應重視前置胎盤并胎盤植入的高危影響因素，做好預防工作，強化計劃生育宣教，指導女性進行正確避孕，降低女性宮腔操作，分娩前準確診斷，并及時處理以確保母兒的安全[23]。

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（收稿日期：2015-04-07 本文編輯：任 念）