季建生+徐冬++傅向紅

[摘要] 目的 探討胎盤早剝的病因、特點(diǎn)、母嬰結(jié)局的關(guān)系及產(chǎn)前漏診情況。 方法 回顧性分析我院2008年5月～2016年3月收治的160例胎盤早剝患者的臨床資料。將研究對(duì)象分成觀察組（產(chǎn)前漏診）與對(duì)照組（產(chǎn)前確診），觀察胎盤早剝的誘因，臨床表現(xiàn)及母嬰結(jié)局。 結(jié)果 對(duì)照組患者胎盤早剝的主要誘因?yàn)槿焉锔哐獕杭膊。?9.0%），其次為外傷等機(jī)械性因素（14.6%），觀察組胎盤早剝的主要誘因?yàn)樘ツぴ缙疲?6.6%）和使用藥物引產(chǎn)（28.1%）；觀察組患者在腹痛、陰道流血、子宮張力及子宮壓痛，胎動(dòng)胎心變化方面均低于對(duì)照組（P<0.05），而在急產(chǎn)比例方面高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組胎盤早剝的嚴(yán)重程度小于對(duì)照組（χ2=33.34，P<0.05）；觀察組剖宮產(chǎn)、子宮胎盤卒中、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、DIC、圍生期死亡率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 胎盤早剝是孕期嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，因部分胎盤早剝的病因及臨床表現(xiàn)不明顯，產(chǎn)前容易漏診，故應(yīng)對(duì)胎盤早剝保持高度警惕，動(dòng)態(tài)追蹤，全面分析，以減少產(chǎn)前漏診。

[關(guān)鍵詞] 胎盤早剝；產(chǎn)前漏診；病因；母嬰結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）27-0058-04

胎盤早剝指在妊娠20周后或分娩期，由于母體或子宮向底蛻膜出血，使正常附著的胎盤在胎兒娩出前提前從子宮壁剝離[1]。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為0.5%～2%[2，3]，是引起孕晚期出血的常見原因之一。胎盤早剝與母體高血壓、高齡、多產(chǎn)、子宮容積的迅速改變等有關(guān)，但是很多病例是特發(fā)性的，其具有起病急、發(fā)展快等特點(diǎn)，如果處理不及時(shí)將導(dǎo)致產(chǎn)后大出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、腎衰、新生兒窒息及死產(chǎn)等，嚴(yán)重威脅孕婦與胎兒生命安全。胎盤早剝根據(jù)臨床表現(xiàn)分為輕型和重型，然而胎盤早期剝離的癥狀和體征變異很大[4]。本文以我院2008年5月～2016年3月收住入院的160例胎盤早剝患者為研究對(duì)象，其中有因各種原因漏診的64例，并就此160例胎盤早剝的病因、臨床特點(diǎn)、母嬰結(jié)局及發(fā)生產(chǎn)前漏診的原因做淺薄的分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年5月～2016年3月收住入院的160例診斷為胎盤早剝的患者為研究對(duì)象，其中產(chǎn)前即確診96例，漏診64例，漏診率為40.0%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的漏診率相似[5]。根據(jù)能否在產(chǎn)前確診，將160例研究對(duì)象分為觀察組（產(chǎn)前漏診）與對(duì)照組（產(chǎn)前確診）。根據(jù)患者的病史資料，對(duì)兩組患者的一般情況進(jìn)行比較，研究結(jié)果顯示兩組患者在年齡、孕周大小及孕產(chǎn)次數(shù)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

本文采用回顧性研究方法，對(duì)兩組患者的人口學(xué)資料、發(fā)生胎盤早剝的病因、臨床表現(xiàn)、胎盤早剝的病情嚴(yán)重程度及母嬰結(jié)局等四項(xiàng)進(jìn)行比較。探討胎盤早剝的病因、臨床表現(xiàn)等，以及產(chǎn)前為何漏診胎盤早剝以及漏診患者的特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata雙向核查輸入電腦，采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者胎盤早剝可能的誘因比較

對(duì)照組患者胎盤早剝的主要誘因?yàn)槿焉锔哐獕杭膊。?9.0%），尤其是重度子癇前期、慢性高血壓合并妊娠。其次為外傷等機(jī)械性因素（14.6%），觀察組主要誘因?yàn)樘ツぴ缙疲?6.6%）和使用藥物引產(chǎn)（28.1%），見表2。

2.2兩組患者接診時(shí)的臨床表現(xiàn)比較

觀察組患者在下腹痛、陰道流血、子宮張力及子宮壓痛，胎動(dòng)胎心變化方面低于對(duì)照組（P<0.05），而急產(chǎn)的比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者胎盤早剝病情的嚴(yán)重程度比較

觀察組患者中有58例患者為Ⅰ度胎盤早剝，6例為Ⅱ度及以上胎盤早剝。對(duì)照組中分別為44例和52例，觀察組胎盤早剝的嚴(yán)重程度小于對(duì)照組（χ2=33.34，P<0.05）。

2.4兩組手術(shù)情況及母嬰結(jié)局的比較

觀察組剖宮產(chǎn)、子宮胎盤卒中、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、DIC、圍生期死亡發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)一部分無明顯特征的胎盤早剝癥狀隱匿且臨床表現(xiàn)差異很大，早期未仔細(xì)檢查，很容易出現(xiàn)漏診，多數(shù)文獻(xiàn)稱之為不典型胎盤早剝[6]。本研究比較了產(chǎn)前確診和產(chǎn)后確診患者胎盤早剝可能的誘因，比較兩組患者接診時(shí)臨床表現(xiàn)，比較兩組患者胎盤早剝嚴(yán)重程度，以及各自的預(yù)后。

3.1 胎盤早剝的發(fā)生機(jī)制

目前胎盤早剝的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確[7]。對(duì)于胎盤早剝發(fā)生機(jī)制尚無權(quán)威闡述，有研究文獻(xiàn)顯示，胎盤早剝的發(fā)生與孕婦血管病變，宮腔內(nèi)壓力驟減，機(jī)械因素及高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙吸毒、子宮肌瘤及妊娠期營養(yǎng)不良等有關(guān)，其中妊娠期高血壓疾病是其發(fā)生的主要誘因[8]。本研究顯示（表2）對(duì)照組妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的首要病因。在妊娠過程中，如孕婦出現(xiàn)血壓增高，則胎盤滋養(yǎng)層會(huì)異常的侵入到子宮螺旋小動(dòng)脈上，使胎盤的血液灌注量減少，進(jìn)而使滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧，同時(shí)，底蛻膜層螺旋小動(dòng)脈可能發(fā)生痙攣或硬化，會(huì)導(dǎo)致末梢毛細(xì)血管發(fā)生缺血和缺氧，導(dǎo)致其發(fā)生壞死，并發(fā)生破裂，形成蛻膜血腫，進(jìn)而使胎盤從子宮壁上剝離[9]。所以，不斷完善孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理制度，讓孕婦都能定期行產(chǎn)前檢查。產(chǎn)檢及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓異常，以期降低胎盤早剝的發(fā)生率[10]。本組資料也顯示（表2），觀察組中胎膜早破是胎盤早剝的主要誘因，占觀察組總數(shù)的26.6%。原因可能為胎膜早破后羊水減少，宮腔壓力變小導(dǎo)致胎盤與子宮壁錯(cuò)位而剝離，也可能與胎膜早破后，宮腔與外界相通，繼發(fā)宮腔感染有關(guān)。因此，應(yīng)囑胎膜早破患者既要臥床休息以防止羊水進(jìn)一步流出，也要預(yù)防性使用抗生素，同時(shí)地塞米松肌注促進(jìn)胎肺成熟，以防其突發(fā)胎盤早剝需立即終止妊娠。臥床休息不要長時(shí)間處于仰臥位，因?yàn)槿焉镒訉m壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，子宮靜脈淤血，靜脈壓突然升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，容易形成胎盤后血腫，從而導(dǎo)致胎盤早剝的發(fā)生。因?yàn)樘ツぴ缙频陌l(fā)生率高，患者往往以陰道流液為主訴來診，且多為臨產(chǎn)先兆，繼而發(fā)生的胎盤早剝?nèi)菀妆缓雎?、被漏診。

另外，國外最新的研究進(jìn)展顯示，孕婦高同型半肌氨酸血癥和異常纖維蛋白原血癥也是引發(fā)胎盤早剝的高危因素。無論是產(chǎn)婦還是胎兒，高同型半肌氨酸均可擾亂細(xì)胞正常發(fā)育從而損傷胚胎和血管內(nèi)皮，誘發(fā)宮縮引起早產(chǎn)。有研究顯示胎盤早剝的孕婦并發(fā)高同型半肌氨酸的比例高達(dá) 31%，而正常孕婦僅為9%[11]。

3.2 胎盤早剝的臨床表現(xiàn)

胎盤早剝的常見表現(xiàn)有腰腹痛、陰道流血、胎動(dòng)胎心異常、子宮張力高有壓痛，血性羊水等。本研究顯示（表3），兩組患者胎盤早剝最多癥狀為陰道流血。本研究還顯示，觀察組患者胎盤早剝嚴(yán)重程度小于對(duì)照組（χ2=33.34，P<0.05），可能是由于早剝面積小，自身早剝危險(xiǎn)較低，進(jìn)而使臨床癥狀不明顯，造成的漏診[12]。超聲對(duì)胎盤早剝的診斷存在一定的局限性。近年超聲檢查已廣泛用于胎盤早剝的診斷和評(píng)估[13]。超聲診斷率為60%[14]。B 超對(duì)協(xié)助診斷胎盤早剝很有意義，但B超檢查對(duì)于患者急性出血階段，有時(shí)會(huì)因胎盤和血腫的回聲相似，較難與血竇區(qū)別開來，或者當(dāng)胎盤處于子宮后位時(shí)，因超聲衰減較大，顯示圖像不清晰，B超檢查亦容易導(dǎo)致漏診和誤診的發(fā)生[15]。

3.3胎盤早剝母兒的預(yù)后與胎盤早剝的嚴(yán)重程度

按病情嚴(yán)重程度，胎盤早剝分為3度：Ⅰ度：以外出血為主，多見于分娩期，胎盤剝離面積小，無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。Ⅱ度：胎盤剝離面 1/3 左右，常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少成正比存活。Ⅲ度：胎盤剝離面超過 1/2，臨床表現(xiàn)比Ⅱ度重，預(yù)后最差[1]。母兒的預(yù)后與胎盤早剝的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。胎盤早剝面積較小的患者容易漏診，這一方面可能是由于早剝面積小，進(jìn)而使臨床癥狀不明顯，也可能是其自身早剝危險(xiǎn)較低，進(jìn)而使其臨床表現(xiàn)不明顯，而早剝面積比例較小可能僅是其危險(xiǎn)較低的表現(xiàn)之一[16]。對(duì)胎盤早剝?cè)袐D及時(shí)正確地處理，對(duì)改善圍產(chǎn)兒結(jié)局至關(guān)重要[17]。本研究顯示（表4），胎盤早剝常導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)前出血、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、凝血功能異常，危及孕產(chǎn)婦生命安全。子宮胎盤卒中時(shí)，在按摩子宮的同時(shí)，用熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)宮縮好轉(zhuǎn)。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重大出血而其他止血方式都不能達(dá)到有效止血目的時(shí)，應(yīng)果斷選擇切除子宮[1]。妊娠期間，胎兒、臍帶、胎盤和孕婦四者是有機(jī)的整體，胎盤早剝后中斷了一切的聯(lián)系，勢(shì)必導(dǎo)致胎兒呼吸循環(huán)功能障礙，發(fā)生胎兒窘迫，新生兒窒息甚至圍產(chǎn)兒死亡[18-20]。胎兒預(yù)后也與胎盤剝離面有關(guān)，剝離面越大，胎兒死亡率越高。本組資料顯示（表4），觀察組因相對(duì)胎盤剝離面積小，沒有發(fā)生子宮胎盤卒中、孕產(chǎn)婦DIC，也沒有發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡。

總之，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該對(duì)胎盤早剝保持高度警惕，遇有胎盤早剝誘因如妊娠期高血壓疾病，胎膜早破等患者，如有下腹持續(xù)性疼痛，胎心異常、子宮張力大、陰道持續(xù)性出血、血性羊水時(shí)必須注意鑒別，特別是在夜間急診時(shí)更應(yīng)該持續(xù)動(dòng)態(tài)追蹤觀察，不可掉以輕心。診斷不能過分依賴B超，應(yīng)全面分析患者病情。不管是在產(chǎn)前確診還是在產(chǎn)后確診胎盤早剝，均應(yīng)該組織搶救團(tuán)隊(duì)，有效應(yīng)對(duì)產(chǎn)后出血、新生兒窒息等母兒并發(fā)癥，達(dá)到降低母兒死亡率、提高治療水平的效果。

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（收稿日期：2016-06-30）`