劉志學

據記者了解，外科技術的“微創(chuàng)化”是目前的學界熱點，也是臨床治療手段中不可或缺的重要組成部分；盡管“微創(chuàng)”作為一種理念時刻伴隨著外科醫(yī)生成長的步伐，但如何將理念正確地技術化并在臨床上為患者帶來益處，卻并非易事。

2015年8月21日，由北京市海淀醫(yī)院發(fā)起并舉辦的“第二屆脊柱微創(chuàng)學習班-椎間孔鏡及通道技術沙龍”在該院舉行，海淀醫(yī)院骨科專家蔣毅教授出任執(zhí)行主席。在此之前記者還了解到，蔣毅教授長期致力于脊柱疾患的診斷與微創(chuàng)治療，自2005年開始在海淀醫(yī)院開展脊柱微創(chuàng)治療與研究以來，已經填補了多項院內空白。有鑒于此，在本次學習班開幕當日，本刊記者就微創(chuàng)脊柱外科領域的諸多學術熱點話題，對他做了深入采訪……

脊柱微創(chuàng)技術發(fā)展迅猛

采訪一開始，蔣毅教授首先對微創(chuàng)技術的發(fā)展概況做了簡要介紹。他說，微創(chuàng)技術在外科手術中的運用，是現(xiàn)代手術學發(fā)展最快的領域之一。這種技術在實現(xiàn)小“孔”切口的同時，與可視化技術相結合，能更好地觀察手術區(qū)域。

回到自己的專業(yè)領域，蔣毅說：“在過去的10年間，微創(chuàng)脊柱外科技術也得到了迅速的發(fā)展。由于脊柱微創(chuàng)手術對軟組織的牽拉和剝離較少，因而能夠降低術后疼痛，縮短恢復時間；而且隨著顯微內鏡技術的發(fā)展和特殊手術器械與設備的臨床應用，外科醫(yī)生可以通過一個或多個微小的切口來完成以往的手術操作。與開放手術相同，微創(chuàng)脊柱手術也能實現(xiàn)微創(chuàng)下的神經減壓，脊柱穩(wěn)定與融合，以及脊柱畸形的矯正。脊柱微創(chuàng)技術從椎體成形到經皮置釘，從顯微鏡下摘除到通道下融合，從介入髓核消融到完全內鏡技術，幾乎涵蓋了退變性疾病治療的各個方面。在劉尚禮、池永龍、周躍、劉曉光、海涌教授等專家的大力發(fā)展下，我國脊柱微創(chuàng)在治療手段和技術培訓方面，都取得了巨大的成績?！?/p>

采訪前據記者了解，蔣毅教授曾在2011年及2014年在德國和美國接受了脊柱微創(chuàng)的培訓，因此，記者希望他能介紹一下國內外在脊柱微創(chuàng)治療方面的理念是否有差異；如果有的話，差異體現(xiàn)在哪些方面。談及這個話題，蔣毅教授坦言：“由于國內的微創(chuàng)技術發(fā)展較晚，同時受限于微創(chuàng)設備的購置和微創(chuàng)技術的普及，‘終極治療往往是骨科臨床目前的常見手段，但從科學的角度來看，這是不合理的。微創(chuàng)技術在國外日臻成熟并且逐漸流程化，能給病人提供更好、創(chuàng)傷更小并且更有效的服務，因此也更受患者的喜愛。技術微創(chuàng)化是微創(chuàng)治療理念的表現(xiàn)之一，國外的醫(yī)療更體現(xiàn)了以患者為中心的服務思維，治療更為個體化，醫(yī)療設備更為先進，配套設施更為完善，這也使得微創(chuàng)治療的方式更為多樣化，階梯治療成為常態(tài)?！?/p>

據此，蔣毅教授認為，雖然近10年來我國脊柱微創(chuàng)技術的研究和臨床應用取得了很大的進步，臨床隨訪結果令人振奮，但我們存在的許多問題也需要改進，比如如何進一步降低并發(fā)癥，能否研制出更適合于微創(chuàng)植入的椎間融合器，如何降低微創(chuàng)技術的學習曲線以利于微創(chuàng)手術的普及等等；同時，微創(chuàng)手術遠期臨床效果目前報道也比較少，還需要進一步跟蹤隨訪。

青年醫(yī)生最渴望“微創(chuàng)教育”

在采訪中，蔣毅教授談及正在舉行的“第二屆脊柱微創(chuàng)學習班-椎間孔鏡及通道技術沙龍”的宗旨和意義時說：“這已經是我們醫(yī)院舉辦的第二屆學習班了。去年在中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會微創(chuàng)委員會和醫(yī)院領導的關懷下，尤其是在周躍教授和劉曉光教授的大力支持下，我們完成了第一屆脊柱微創(chuàng)內鏡培訓班，取得了良好的效果，吸引了全國近200人參加，得到參會學員的一致認同，并表達了想再次參加類似培訓班的意愿，于是我們又舉辦了第二屆學習班，再一次搭建起了脊柱微創(chuàng)的交流平臺?！?/p>

他繼續(xù)介紹說：“這次學習班作為北京市級繼續(xù)教育項目之一，也再次得到了北京市醫(yī)學會和海淀醫(yī)院的支持。此次會議由中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會脊柱微創(chuàng)學組主辦、北京市海淀醫(yī)院骨科承辦、北京大學第三醫(yī)院骨科協(xié)辦的。本次會議結合我院目前開展比較成熟的內鏡和通道技術作為基礎，邀請到了部分國內在微創(chuàng)內鏡和通道技術領先的專家進行報告和點評，同時還有微創(chuàng)手術的直播互動交流，這種方式在目前是最受參會人員喜愛的交流方式，更為直觀并真實，可以更直接地解答微創(chuàng)技術的疑點和難點，更容易幫助初學者突破技術壁壘?！?/p>

記者在現(xiàn)場看到，這次會議的開幕式由大會執(zhí)行主席蔣毅教授主持。他首先宣讀了來自第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院的周躍教授的賀詞：“微創(chuàng)先鋒，引領未來?！痹陂_幕式上致辭的專家學者還有：北京大學第三醫(yī)院劉曉光教授、北京市海淀醫(yī)院王東教授；出席開幕式的嘉賓有：解放軍總醫(yī)院張西峰教授，北京朝陽醫(yī)院楊晉才教授，北京大學第三醫(yī)院鐘沃權教授、祝斌教授，北京大學北大醫(yī)院劉憲義教授，北京市海淀醫(yī)院黃承教授等多位專家，并在會上做了精彩演講。特別值得介紹的是，在互動環(huán)節(jié)，由蔣毅教授主刀、吳磊老師等海淀醫(yī)院骨科醫(yī)生護士們開展的現(xiàn)場手術直播——微創(chuàng)經皮全內鏡重度脫垂型腰椎間盤切除術，與會專家學者與蔣毅教授一起探討互動，現(xiàn)場氣氛活躍，手術圓滿成功。術后蔣毅教授還與大家分享了手術成功的經驗和技巧，與會專家學者贊聲連連?！斑@次會議的手術直播，為青年醫(yī)生學員們提供了更為真實生動的學習平臺！”蔣毅教授欣慰地說。

此外，北京大學第三醫(yī)院劉曉光教授在《微創(chuàng)技術在脊柱外科的應用》課題中談到近三年的熱點微創(chuàng)技術有：經皮微創(chuàng)通道下后路腰椎椎體融合內固定術；小切口技術治療頸、胸、疾患；改進的各類內鏡技術、椎間孔鏡；各類導航技術、術中神經探測技術及術中3-D和CT監(jiān)測。

在培訓期間，北京大學第三醫(yī)院鐘沃權教授圍繞《應用通道技術（MIS-TLIF）治療腰椎間盤突出癥》這一課題做了精彩發(fā)言：MIS-TLIF手術指證為腰椎不穩(wěn)定、間盤源性腰痛、腰椎滑脫、極外側椎間盤突出、椎間孔區(qū)狹窄、腰椎側彎、腰椎間盤突出合并間盤鈣化/椎體后緣離斷：同時還指出透視要求定位是：透視要求標準正側位；正位棘突在椎體的中線；側位椎體腰板呈直線；如存在退行性側彎、椎體旋轉，可調整手術床使雙側椎弓根對稱；不要隨意調整C臂機/G臂肌透視的正位，易被誤導。

解放軍總醫(yī)院張西峰教授就《經皮脊柱內鏡的原則和技巧》課題做了精彩講解。張教授強調了脊柱內鏡臨床應用的趨勢：可以手術的病理越來越擴大，接受手術的患者越來越多，二次手術返修率越來越低，可以使用的品種越來越多，國內應用的單位越來越多。同時還強調理想的脊柱內鏡手術技巧是：操作方法簡單、醫(yī)患放射線少、患者依存性好、醫(yī)生容易學習、復發(fā)容易返修。

北京朝陽醫(yī)院楊晉才教授在《關節(jié)突成形技術在椎間孔鏡應用中的價值》這一課題中指出，關節(jié)突成形的原因是：椎間孔——手術入路；Kambin三角——神經間隙：出口神經根、下椎體后上緣與硬膜囊外側緣之間的解剖區(qū)域，骨性結構關節(jié)突關節(jié)；盤黃間隙，椎間盤與黃韌帶之間和安全入路。

談及這次學習班的詳細情況，蔣毅教授進一步介紹說：我在多年的學術交流活動中了解到，青年醫(yī)生特別渴望“微創(chuàng)教育”，也正是這種契機我們決定舉辦脊柱微創(chuàng)技術學習班。第一屆的成功舉辦，不僅證實了我的認識，也更堅定了我們舉辦第二屆的決心，因此我們邀請到了更多知名專家現(xiàn)場授課并答疑。來自全國各地的骨科專家和學者歡聚一堂，演講和研討骨科的新進展和新技術，推動椎間孔鏡及通道微創(chuàng)技術交流，增進臨床骨科各專業(yè)醫(yī)師之間的互相了解。

此外，在會議期間，與會專家和蔣毅教授一起為“脊柱微創(chuàng)青年沙龍（北京）內鏡基地”揭牌，“這一基地的成立，更為廣大微創(chuàng)同道們提供了很好的學習交流平臺。”蔣毅教授說。

微創(chuàng)脊柱內鏡有望

成為另一“金標準”

蔣毅教授還在采訪中介紹了他本人在該領域所主要從事的相關研究：“脊柱微創(chuàng)治療是我2005年開始為自己定下的目標。先后開展了頸腰椎間盤突出癥經皮穿刺激光及射頻治療、經皮椎體成形術及后凸成形術，內鏡及通道下治療腰椎間盤突出癥及椎管狹窄癥，吸引了全國40余家醫(yī)院前來學習，總結經驗并發(fā)表了相關論文，目前主要在研究脊柱單元重要結構（后縱韌帶及纖維環(huán)）保留與否在微創(chuàng)治療中的意義。現(xiàn)在我有兩項內鏡相關的專利正在申報之中，希望能在日后的臨床應用上為脊柱內鏡技術的發(fā)展及變革，貢獻一份微弱的力量?！?/p>

話題延伸到具體的學術領域，蔣毅教授坦陳：“脊柱內鏡技術引入國內以來，在老一輩微創(chuàng)專家的引領下，已經發(fā)生了天翻地覆的變化，尤其是在以周躍教授為首的第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院團隊的努力下，以Joimax椎間孔鏡技術作為突破點，大力拓展了脊柱內鏡技術，并使該技術在全國得到了迅猛而有序的發(fā)展。”

蔣毅教授認為：“要成功地完成手術，以下幾點缺一不可：精良的手術設備、適應癥的良好選擇和階梯式的技術訓練。目前內鏡技術集中在椎管狹窄的治療上，鏡下的動力磨鉆系統(tǒng)尤其重要，可視下對骨性狹窄結構的減壓是動力磨鉆系統(tǒng)的主要功用，也是保證安全的主要措施。從當前應用西山科技的可變角度的動力磨鉆的體會來說，不僅對椎管狹窄椎間孔區(qū)域骨性結構的減壓取得了良好的效果，而且在應用經椎弓根的入路治療重度移位的腰椎間盤突出癥中，也是不可缺少的必備工具?！?/p>

他還認為：“微創(chuàng)脊柱內鏡技術經過近年來的不斷發(fā)展，在腰椎間盤突出癥的治療上已經取得了令人鼓舞的效果，逐漸在初次手術選擇中占據了重要的地位，并可能成為腰椎間盤突出癥治療的另一個‘金標準。目前椎間孔及椎板間隙是主要的入路途徑，但在特殊類型腰椎間盤突出癥的治療中也顯現(xiàn)出一些問題，重度脫出移位及椎管內占位嚴重的病例因減壓不徹底的可能性較大，導致療效不滿意。同時，對于青年醫(yī)生而言，內鏡手術也有一定的學習曲線，合理的技術訓練是保證安全的重中之重，不僅要注重理論的學習，更要有實際操作的訓練，這方面新橋醫(yī)院的內鏡培訓基地，可以提供非常好的技術學習平臺。”

據記者了解，北京市海淀醫(yī)院骨科成立于1998年，由楊明連主任開創(chuàng)，經過17年的努力，在脊柱、關節(jié)及創(chuàng)傷等專業(yè)上逐漸發(fā)展成熟；現(xiàn)在在王東主任的帶領下，主要關注常見病及多發(fā)病，致力于退變性疾病的診治，為老齡化的社會提供更有效的服務；此外還承擔著北京市海淀區(qū)科委科技發(fā)展計劃項目課題、院內青年基金等，發(fā)表多篇國外SCI論文及國內核心期刊論文。骨科重視人才的培養(yǎng)，期間多次選送優(yōu)秀醫(yī)生出國深造，為后期專業(yè)發(fā)展打下了良好的基礎，專業(yè)細化激發(fā)了醫(yī)生的工作積極性，高年資醫(yī)生的傳、幫、帶理念和青年醫(yī)生的熱情，是團隊建設的核心根本?；谶@樣一個優(yōu)秀的團隊，蔣毅教授接著介紹說：“我們應用微創(chuàng)脊柱內鏡技術，在腰椎間盤突出癥的治療上已經取得了令人鼓舞的效果——在經椎間孔/椎板間/椎弓根三種不同入路技術方面，治療了68例重度脫出移位的腰椎間盤突出癥患者，并取得了良好的效果。”

蔣毅教授進一步介紹說，經過觀察與分析，我們認為，椎間孔較大、椎管空間大的病例可以采用椎間孔入路并通過加大置入角度將工作管道置入到椎管內，先切除部分纖維環(huán)，必要時切除部分下位椎體后上緣骨質，充分顯露突出物，通過彈性探鉤和彈性髓核鉗可以摘除移位髓核。對于椎間孔較小、高髂嵴，尤其是L5S1節(jié)段椎板間隙較大者，可以采用經椎板間隙入路完成，術中可以先尋找神經根肩部或腋部進入，部分減壓后再旋轉管道推開神經根進一步減壓摘除髓核。對于椎板間隙及椎間孔間隙均狹小的病例，可以嘗試經椎弓根入路，擴大骨性工作空間后直接減壓，但摘除移位髓核后，處理椎間隙難度較大，應用動力磨鉆系統(tǒng)有一定的風險性。通過術后CT測量，經椎弓根上切跡磨除的高度在3至5mm，最大寬度8mm左右。雖然術中及隨訪中沒有出現(xiàn)骨折現(xiàn)象，但遠期風險需長期觀察。

采訪中，蔣毅教授坦陳：“經過十多年的發(fā)展，脊柱微創(chuàng)技術在滿足臨床需要的同時，也帶了一些爭議和熱評。我們在兩屆學習班上也對此作了深入探討，同時我還主編了一期《脊柱微創(chuàng)聚焦孔鏡技術與動力裝置》特刊，薈萃了國內頂級專家的學術研究成果和臨床體會，希望能為這一領域的學術發(fā)展帶來一些益處。”

蔣毅教授最后表示：“雖然微創(chuàng)手術創(chuàng)傷較小，但并不代表手術的風險更小，相反外科醫(yī)生承擔了更大的手術難度和風險，需要微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)生熟悉脊柱周圍的三維解剖，嚴格掌握微創(chuàng)手術的適應癥，在臨床實踐中不斷總結經驗；同時，新的器械、新的生物制劑和先進影像設備、高精尖機器人系統(tǒng)的不斷發(fā)展，有望推動一場微創(chuàng)脊柱外科手術的、新的革命！”

專家簡介

蔣毅，現(xiàn)任中華醫(yī)學會北京骨科分會脊柱微創(chuàng)學組委員兼秘書，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會脊柱微創(chuàng)工作組委員，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會脊柱內鏡專家委員會委員，中國中西醫(yī)結合學會脊柱微創(chuàng)內鏡學組委員，北京中西醫(yī)結合學會脊柱微創(chuàng)專業(yè)委員會常務委員，北京醫(yī)師協(xié)會疼痛分會常務理事，世界骨科協(xié)會（SICOT）中國脊柱微創(chuàng)委員會委員，世界疼痛醫(yī)師協(xié)會中國分會委員。長期致力于脊柱疾患的診斷與微創(chuàng)治療。2005年開始在海淀醫(yī)院開展脊柱微創(chuàng)治療與研究，填補多項院內空白，逐步開展了頸腰椎間盤突出癥經皮穿刺激光及射頻治療、經皮椎體成形術及后凸成形術，內鏡下治療腰椎間盤突出癥及椎管狹窄癥。分別于2011年及2014年在德國和美國接受脊柱疾病微創(chuàng)治療的培訓。在國內外核心期刊發(fā)表論文10余篇，參加編寫并擔任副主編著作1部；擅長內鏡下及通道下頸腰椎退變性疾病的微創(chuàng)治療，骨質疏松性壓縮骨折的微創(chuàng)治療。