王欣榮++呂伯昌++李海燕

[摘要] 目的 探討血清補(bǔ)體C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白（CTRP）3、CTRP9水平對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）患者的影響及相關(guān)性。 方法 選取2014年3月～2015年3月在西安市第四醫(yī)院眼科及內(nèi)分泌科住院的DR患者60例為DR組，同時(shí)選取50例無DR的2型糖尿病患者為單純糖尿病組和50例健康體檢者為正常對(duì)照組。采集基本資料，抽空腹血行CTRP3、CTRP9、空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及糖化血紅蛋白（HbA1c）等檢查，并進(jìn)行組間比較。采用Pearson相關(guān)分析進(jìn)行DR患者CTRP3、CTRP9的相關(guān)性檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析探討DR的影響因素。 結(jié)果 單純糖尿病組和DR組的FBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C水平均高于正常對(duì)照組，HLD-C、CTRP3、CTRP9水平均低于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；DR組的病程長(zhǎng)于單純糖尿病組，F(xiàn)BG、HbA1c、TC、LDL-C水平均高于單純糖尿病組，CTRP3、CTRP9水平均低于單純糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。Pearson相關(guān)分析顯示，DR患者CTRP3與CTRP9水平呈正相關(guān)關(guān)系（r = 0.743，P < 0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，CTRP3和CTRP9與DR相關(guān)，隨著CTRP3和CTEP9水平降低，DR的患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（P < 0.05）。 結(jié)論 CTRP3和CTRP9與DR發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，其水平降低可能導(dǎo)致DR的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病視網(wǎng)膜病變；補(bǔ)體C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白3；補(bǔ)體C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白9

[中圖分類號(hào)] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）09（b）-0008-04

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的特異性慢性并發(fā)癥，在2型糖尿病患者中的發(fā)病率為20%～40%，其中8%的患者致盲，其發(fā)病率之高，已成為成人致盲的最主要原因[1]。隨著糖尿病患病率的不斷升高以及糖尿病全身治療的進(jìn)步帶來患者壽命的延長(zhǎng)，DR的發(fā)病率在逐漸增高，預(yù)計(jì)到2030年美國(guó)將有2500萬例，全世界有3億例DR患者，給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。

DR的基本特征包括周細(xì)胞選擇性喪失，毛細(xì)血管基底膜增厚、通透性增高和新生血管形成。DR的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，炎性反應(yīng)在其中發(fā)揮著重要的作用[3-5]。研究發(fā)現(xiàn)，一些脂肪因子如脂聯(lián)素、瘦素等水平的變化，與DR的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，其中脂聯(lián)素被認(rèn)為可延緩DR的發(fā)生、發(fā)展[6-7]。補(bǔ)體C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白（C1q tumor necrosis factor related protein，CTRP）家族作為一類多功能的脂肪因子，已被人們發(fā)現(xiàn)[8]。國(guó)內(nèi)外研究表明，CTRP家族與脂聯(lián)素具有同源性，在多個(gè)方面具有類似作用，目前尚無CTRP家族成員與DR關(guān)系的研究，因此本研究選取CTRP家族中的2個(gè)成員：CTRP3和CTRP9作為研究對(duì)象，檢測(cè)其在2型糖尿病合并及未合并DR患者中的表達(dá)，旨在探討CTRP3和CTRP9與DR的關(guān)系，為其防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月～2015年3月在西安市第四醫(yī)院內(nèi)分泌科及眼科住院的無DR的2型糖尿病患者50例為單純糖尿病組，DR患者60例為DR組。選取與DR組性別、年齡、體型相匹配的健康體檢者50例為正常對(duì)照組。3組一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。2型糖尿病患者均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)所有診斷為2型糖尿病的患者均散瞳后檢查眼底，根據(jù)2014年我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南標(biāo)準(zhǔn)判定是否合并DR。以上3組患者中，均排除既往有高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及腦血管病者。

1.2 方法

所有受檢者均進(jìn)行常規(guī)體格檢查（身高、體重、血壓等）。計(jì)算體重指數(shù)（kg/m2）=體重/身高2。研究對(duì)象均隔夜空腹12 h，次日清晨抽取肘靜脈血15 mL。空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）測(cè)定均在PUZS-300系列全自動(dòng)生化分析儀上完成。糖化血紅蛋白（HbA1c）采用高效液相層析法（HPLC）測(cè)定，由日本全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀（ADAMSTMA1c HA-8160）完成。ELISA測(cè)定血清CTRP3、CTRP9，試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。所有受試者均檢查視力、眼壓及眼底。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，多因素采用Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組相關(guān)觀察指標(biāo)比較

單純糖尿病組和DR組的FBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C水平均高于正常對(duì)照組，HLD-C、CTRP3、CTRP9水平均低于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；DR組的病程長(zhǎng)于單純糖尿病組，F(xiàn)BG、HbA1c、TC、LDL-C水平均高于單純糖尿病組，CTRP3、CTRP9水平均低于單純糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 DR患者CTRP3與CTRP9水平的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，DR患者CTRP3與CTRP9水平呈正相關(guān)關(guān)系（r = 0.743，P < 0.05）。

2.3 DR影響因素的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，CTRP3和CTRP9與DR相關(guān)，隨著CTRP3和CTEP9水平降低，DR的患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（P < 0.05）。見表3。

3 討論

DR是糖尿病特異性的慢性并發(fā)癥。由于糖尿病健康教育的不足、患者對(duì)慢性并發(fā)癥知識(shí)的匱乏及DR早期癥狀不明顯等原因，大多數(shù)糖尿病患者未能定期檢查眼底，導(dǎo)致很多患者就診時(shí)已發(fā)展至DR中晚期，治療效果不理想，致盲率高。

目前關(guān)于DR的機(jī)制尚不明確，有多種因子參與該過程的發(fā)生、發(fā)展，CTRP家族在此過程中的作用也開始被人們所關(guān)注。CTRP家族由結(jié)構(gòu)高度保守，與脂聯(lián)素結(jié)構(gòu)類似的一組蛋白組成[8]。目前認(rèn)為除脂聯(lián)素外，CTRP家族至少包括15個(gè)成員，即CTRP1～CTRP15，其蛋白結(jié)構(gòu)具有相似性[9]。CTRP3及CTRP9為其中的標(biāo)志性蛋白，近期被人們關(guān)注。作為一種主要的脂肪因子，CTRP家族與脂聯(lián)素具有同源性，并在內(nèi)分泌代謝、心血管、免疫等方面發(fā)揮著重要作用。CTRP3及CTRP9均具有降低血糖以及動(dòng)脈粥樣硬化保護(hù)作用，但對(duì)于糖尿病伴動(dòng)脈粥樣硬化患者體內(nèi)的CTRP3及CTRP9水平的相關(guān)研究并不多見。

本研究結(jié)果表明，與正常對(duì)照組比較，2型糖尿病患者血清CTRP3和CTRP9水平均降低，表明兩者水平下降與糖尿病發(fā)生存在相關(guān)性。Petrson等[10]認(rèn)為，CTRP3可以降低血漿葡萄糖，且這種作用不依賴于胰島素，而是通過改善糖異生、減少葡萄糖合成而起到降糖的作用，其在肝細(xì)胞葡萄糖糖異生過程中主要作用靶點(diǎn)是抑制重要部位蛋白酶的表達(dá)，并通過激活蛋白酶B/蛋白磷酸化（Akt）來抑制肝臟糖異生，以進(jìn)行葡萄糖消耗，從而降低血糖。然而，CTRP3在2型糖尿病患者體內(nèi)降低，故其改善糖異生降低葡萄糖作用減弱，可能作為一種新的生物學(xué)指標(biāo)來解釋2型糖尿病患者血糖升高的機(jī)制。Ma等[11]研究發(fā)現(xiàn)，腺病毒為中介的基因轉(zhuǎn)移，可擴(kuò)增肥胖小鼠血液循環(huán)中的CTRP9，在不影響體重及食物攝取量的情況下，大約可上升40%，在此基礎(chǔ)上可檢測(cè)到小鼠體內(nèi)血糖及胰島素水平顯著降低，其可能直接通過增加肌肉的葡萄糖攝取，從而起到降低血糖的作用，因此CTRP9在糖尿病患者體內(nèi)減少，可能導(dǎo)致糖尿病持續(xù)高血糖狀態(tài)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DR組與單純糖尿病組相比，血清CTRP3及CTRP9水平均顯著降低，且在校正病程、血脂等因素后，兩者與DR之間仍有相關(guān)性，提示CTRP3和CTRP9可能與2型糖尿病患者DR相關(guān)，隨著CTRP3和CTEP9水平降低，DR的患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，機(jī)制可能有以下幾個(gè)方面：

①CTRP3和CTRP9與空腹胰島素的濃度呈負(fù)相關(guān)，而與胰島素敏感性呈正相關(guān)[10-12]，因此推測(cè)CTRP水平降低，引起胰島素抵抗，從而導(dǎo)致胰島素敏感性下降，進(jìn)而引發(fā)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，致DR發(fā)生。

②腫瘤壞死因子-α（TNF-α）在DR患者體內(nèi)過度活化是DR發(fā)生的重要因素，TNF-α通過活化核因子-κB，增加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及細(xì)胞間黏附分子的表達(dá)，參與DR的發(fā)生、發(fā)展[13]。CTRP3在體內(nèi)可減少炎癥因子，如TNF-α及白細(xì)胞介素-6的分泌，抑制核因子-κB等炎癥介質(zhì)，從而部分抑制糖尿病促炎性狀態(tài)[14-15]。此外，核因子-κB的活化可促進(jìn)凋亡小體的表達(dá)，引起視網(wǎng)膜血管周細(xì)胞凋亡和無細(xì)胞的毛細(xì)血管增加，導(dǎo)致視網(wǎng)膜局部循環(huán)障礙[16]，抑制核因子-κB活化就可以改善循環(huán)障礙，延緩DR發(fā)生。

③高血糖狀態(tài)下糖尿病患者內(nèi)皮細(xì)胞源性血管生成活性物質(zhì)減弱，導(dǎo)致微血管異常調(diào)節(jié)和損傷，進(jìn)而引起DR進(jìn)展。CTRP9能夠通過脂聯(lián)素受體激活腺苷酸活化蛋白激酶，進(jìn)而激活內(nèi)皮細(xì)胞中的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶/一氧化氮合酶，增加NO的生成[17]。NO是影響微循環(huán)血流的重要因子，可調(diào)節(jié)微血管的通透性，抑制血小板凝集[18]。當(dāng)NO產(chǎn)生減少，其擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)血壓、抑制平滑肌細(xì)胞增殖、抗血小板凝聚等作用減弱，使NO對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜微血管并發(fā)癥的保護(hù)作用減弱，加速DR的發(fā)生。

④CTRP可通過抑制細(xì)胞因子的作用，使視網(wǎng)膜病理性新生血管減少，減少視網(wǎng)膜內(nèi)周細(xì)胞因缺氧導(dǎo)致退性行變，避免DR發(fā)生及發(fā)展[19]。體外研究指出，CTRP9通過激活磷酸腺苷激酶A通路來阻斷血小板源性生長(zhǎng)因子所誘導(dǎo)的平滑肌細(xì)胞的增殖與遷移。CTRP3被證實(shí)可以減弱血管平滑肌細(xì)胞增殖而起到延緩DR進(jìn)程的作用[20]。

綜上所述，血清CTRP3和CTRP9與2型糖尿病及DR的發(fā)生、發(fā)展具有一定的相關(guān)性，且獨(dú)立于血糖、血脂等因素之外。補(bǔ)充或調(diào)節(jié)體內(nèi)合成分泌，增加兩者表達(dá)水平，有望成為防治2型糖尿病及微血管并發(fā)癥的新干預(yù)措施。

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（收稿日期：2015-06-15 本文編輯：李亞聰）