李亮等

[摘要] 目的 分析與探討斷指再植失敗的主要原因。 方法 選取該院2005年6月—2014年6月收治的接受斷指再植失敗的患者共50例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以了解導(dǎo)致斷指再植失敗的主要原因。 結(jié)果 回顧性分析結(jié)果顯示，外科醫(yī)生技術(shù)、組織創(chuàng)傷性質(zhì)、斷指缺血時間、患者年齡、術(shù)式、藥物應(yīng)用情況、炎性刺激與水泡形成、外界溫度、情緒影響與疼痛刺激、體位與生理因素、煙霧影響、血容量與體位等，均為導(dǎo)致斷肢再植失敗的常見誘因。其中3例患者由于外科醫(yī)生技術(shù)導(dǎo)致斷指再植失?。?.0%），8例患者為組織創(chuàng)傷性質(zhì)特殊（16.0%），3例患者為斷指缺血時間過長（6.0%），9例患者在治療過程中由于炎性刺激造成水泡形成，影響斷指再植（18.0%），6例患者由于體位與生理因素（12.0%），6例患者由于抗生素使用不當(dāng)（12.0%），15例患者的術(shù)式選擇不恰當(dāng)（30.0%）。50例患者中，38例患者的傷勢較為嚴(yán)重（76.0%）。 結(jié)論 針對導(dǎo)致斷指再植失敗的主要誘因，在進(jìn)行手術(shù)操作與臨床護(hù)理時更專業(yè)與精細(xì)，才能夠有效降低失敗率，提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 手外傷；斷指再植；失敗因素

[中圖分類號] R65 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（c）-0040-02

斷指再植在臨床上主要是指通過光學(xué)顯微鏡將患者的指體重新接回原位，并完全恢復(fù)手指的血液循環(huán)與神經(jīng)功能的修復(fù)手術(shù)[1]。盡管隨著醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)，斷肢再植術(shù)的成功率可達(dá)到90.0%以上，但仍有一部分患者因為各種原因發(fā)生手術(shù)失敗。根據(jù)相關(guān)資料顯示，影響斷指再植成活的因素很多，既與患者自身情況有關(guān)，也與周圍環(huán)境有關(guān)[2-3]。該研究對該院自2005年6月—2014年6月失敗的斷指再植50例共60指，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的斷指再植失敗患者共50例，其中男性39例，女性11例，年齡4～58歲，平均年齡（31±8.0）歲。分析患者的致傷原因主要為：機(jī)器擠壓撕脫傷（包括其他擠傷）共27例（54.0%），電鋸傷13例（26.0%），絞傷9例（18.0%），切割傷1例（2%）。斷指情況的發(fā)生時間為3 d內(nèi)共15例（30.0%），3～7 d內(nèi)共34例（68.0%），11日共1例（2%）。50例患者再植失敗的60指分別為拇指14指（23.3%），食指14指（23.3%），中指12指（20.0%），環(huán)指5指（8.3%），小指15指（25.0%）。分析患者離斷指部位具體為：近節(jié)12指（20.0%），中節(jié)24指（40.0%），末節(jié)18指（30.0%），指尖6指（10.0%）。離斷指缺血時間為4～10 h，平均6.0 h。

1.2 調(diào)查方法

對所有患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，成立斷指再植失敗研討小組，由2名經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師作為組長，其余醫(yī)生與護(hù)理人員參與討論，統(tǒng)計導(dǎo)致患者斷肢再植失敗的主要原因，并做好相關(guān)記錄。調(diào)查方法主要為問卷調(diào)查與出院后隨訪，調(diào)查與隨訪內(nèi)容主要包括患者的年齡、斷指缺血時間、情緒變化與疼痛感、藥物應(yīng)用情況、手術(shù)方式以及外科醫(yī)生的操作情況等。

2 結(jié)果

根據(jù)該院研究與調(diào)查結(jié)果顯示，影響斷指再植失敗的因素較多，結(jié)合該院50例臨床病例的資料，其中3例患者由于外科醫(yī)生技術(shù)導(dǎo)致斷指再植失?。?.0%），8例患者為組織創(chuàng)傷性質(zhì)特殊（16.0%），3例患者為斷指缺血時間過長（6.0%），9例患者在治療過程中由于炎性刺激造成水泡形成，影響斷指再植（18.0%），6例患者由于體位與生理因素（12.0%），6例患者由于抗生素使用不當(dāng)（12.0%），15例患者的術(shù)式選擇不恰當(dāng)（30.0%）。50例患者中，38例患者的傷勢較為嚴(yán)重（76.0%）。

3 討論

影響斷指再植成活的原因很多，以往文獻(xiàn)報道中，以斷指部位動脈損傷情況、皮膚及軟組織損傷情況、斷指缺血時間、指關(guān)節(jié)損傷程度、醫(yī)師經(jīng)驗技術(shù)等為主要因素。除此以為，通過對該研究斷指患者的病例資料回顧可知，患者年齡、術(shù)式、藥物應(yīng)用情況、炎性刺激與水泡形成、外界溫度、情緒影響與疼痛刺激、體位與生理因素、煙霧影響、血容量與體位也是影響斷指再植成活率的關(guān)鍵因素。（1）顯微外科技術(shù)的嫻熟程度。該研究有3例患者（6.0%）由于外科醫(yī)生技術(shù)問題導(dǎo)致斷指移植失敗，手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平與操作熟練程度對于再植手指成功率的影響極大，手指部位的解剖學(xué)較為復(fù)雜，特別是指尖部位的血管、神經(jīng)非常纖細(xì)，在進(jìn)行吻合時難度較大，因此對手術(shù)醫(yī)師的解剖知識及基本功要求較高。若手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平不過關(guān)，則可能直接導(dǎo)致手術(shù)失敗。（2）組織創(chuàng)傷的性質(zhì)。引起斷指的因素較多，不同性質(zhì)的致傷因素對再植手指的成活率影響不同，組織損傷輕則斷指再植成活率相對較高，組織損傷重則成活率相對較低。根據(jù)該研究證實，該組50例中有38例為損傷較重者，占76.0%，由此可見組織創(chuàng)傷性質(zhì)對于斷肢再植成功與否的影響。（3）離斷指缺血時間。通常離斷指缺血時間可根據(jù)季節(jié)與溫度的變化適當(dāng)調(diào)整，夏季為6～8 h，冬季則可延長至10～12 h。離斷指缺血時間短，發(fā)生組織變性的幾率較小，組織代謝產(chǎn)物少，從而對血管的刺激少，斷指的成活率相對較高。反之離斷指缺血時間長，則成活率明顯降低。該研究有3例患者（6.0%）由于斷指時間過長而導(dǎo)致最后再植失敗，由此說明斷指時間對最終臨床結(jié)局的影響。（4）年齡。不同年齡對再植成活率影響很大，根據(jù)相關(guān)研究顯示[4]，成年人的斷指存活率明顯高于兒童，其原因為小兒血管較細(xì)、指體較小、易受外界聲光等因素刺激影響。該院近期對于兒童斷肢再植均采用術(shù)后雙翼飛機(jī)石膏架制動法及冬眠療法，明顯提高了小兒再植手指的成活率。（5）術(shù)式的選擇。對于手指的復(fù)雜性離斷，特別是指尖部位的離斷，若術(shù)式選擇不當(dāng)，會給術(shù)者帶來極大的困難，延長了手術(shù)時間，增加了吻合難度，甚至影響了成活率。該研究中的患者共15例（30.0%）由于術(shù)式選擇不當(dāng)而導(dǎo)致斷指再植失敗，因此經(jīng)過整改與經(jīng)驗總結(jié)，該院近期的斷肢再植采用田萬成主任的逆行再植法，縮短了手術(shù)時間，降低了吻合難度，同時也提高了再植成活率。給術(shù)者提供了很大方便。6）相關(guān)藥物的應(yīng)用。再植術(shù)后常規(guī)給予“三抗”藥物治療，遵循“369原則”， 同時根據(jù)具體傷情適時應(yīng)用肝素鈉及尿激酶，能夠顯著提高再植成活率。（7）炎癥刺激。發(fā)生外傷后的傷口污染程度與術(shù)中清創(chuàng)徹底性是影響局部炎癥反應(yīng)輕重的重要因素，由于清創(chuàng)不徹底，組織炎性因子刺激、血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加、組織水腫壓迫致血流緩慢，易形成血栓，影響再植手指血運(yùn)。（8）血痂、水泡及血泡的形成由于致傷因素的輕重不一、靜脈回流順暢度、患指包扎的松緊程度、傷口縫合緊密性等因素影響，患指可能形成血痂聚集、水泡甚至血泡的形成，如不及時處理，血痂與水泡會壓迫血管吻合口或引起組織腫脹，影響血運(yùn)循環(huán)，從而造成斷肢再植失敗。（9）溫度影響。室內(nèi)溫度對再植手指也有很大影響，一般室內(nèi)溫度應(yīng)保持在20～25℃為宜，溫度過低，容易引起反射性血管痙攣，導(dǎo)致再植手指缺血壞死，溫度過高，會導(dǎo)致患者煩躁，對手術(shù)效果也會造成影響。術(shù)后常規(guī)烤燈照射患指高度一般在30～40 cm左右，距離過短，因斷指遠(yuǎn)端無感覺，可能會灼傷患指，距離過長，則起不到保溫作用。（10）情緒影響。情緒的變化對斷指再植的成活率也有不同程度的影響。外傷本身就會對患者造成精神上的創(chuàng)傷，易致患者情緒低落。大量研究證實[5-6]，心情舒暢的患者會積極配合治療，有利于再植手指恢復(fù)；情緒緊張的患者，全身血管容易發(fā)生收縮，尤其是斷指的血管更加敏感，血管收縮痙攣，易形成血栓導(dǎo)致患指壞死。（11）疼痛刺激。疼痛刺激也是主要原因之一，外傷后由于組織損傷，神經(jīng)對疼痛敏感性增加，劇烈或持久的疼痛會引起血管收縮痙攣，導(dǎo)致血栓形成，影響患指成活。臨床上應(yīng)對癥處理[7-9]。（12）煙霧對機(jī)體的影響空氣中的煙霧刺激引起血管痙攣，造成患指壞死。尼古丁能顯著增強(qiáng)大腦皮層的興奮程度，使呼吸中樞對CO2的敏感性增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管收縮，血壓增高，不利于斷指再植[10]。（13）血容量不足。再植術(shù)中及術(shù)后患者失血較多，血壓較低，血容量不足，引起血流緩慢，血液粘滯性增高，易發(fā)生栓塞。在進(jìn)行治療前，應(yīng)密切監(jiān)測患者血容量是否充足，必要時予以補(bǔ)充，同時應(yīng)用降低血液粘滯度及預(yù)防血栓藥物。（14）體位。再植術(shù)后患者一般取平臥位，患指略高于心臟水平10 cm左右，有利于動脈供血及靜脈回流，術(shù)后7 d下床及患側(cè)臥位可有效避免再植手指血管痙攣，血栓形成。若體位保持不正確，則可能導(dǎo)致斷指再植后血液回流不順暢，從而引起斷指壞死。（15）生理因素。婦女經(jīng)期血液粘滯性增高，易導(dǎo)致小血管內(nèi)血栓形成。若過量應(yīng)用抗凝藥物會增加出血數(shù)量，導(dǎo)致血容量不足，而血容量不足則會直接影響斷肢再植的成功率。

臨床醫(yī)生在對斷肢患者進(jìn)行再植術(shù)時，應(yīng)嚴(yán)格注意上述問題，在平日的工作中提高自身學(xué)術(shù)理論的掌握程度，并有效結(jié)合實踐操作，勢必會提高斷指再植的成活率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉國龍，胡洪涌.腕掌側(cè)靜脈動脈化皮瓣在皮膚缺損型斷指再植修復(fù)的療效分析[J].河北醫(yī)藥，2011，33（7）：1042-1043.

[2] 李集慧，王猛，張元信，等.持續(xù)橈動脈輸注肝素和利多卡因防治斷指再植術(shù)后血管危象[J].實用醫(yī)藥雜志，2012，29（10）：868-870.

[3] 董秀麗.小兒斷指再植失敗相關(guān)因素分析及護(hù)理[J].中華醫(yī)學(xué)研究與實踐，2004，2（12）：84-85.

[4] 胡靖，張坤，蔣宏魁，等.斷肢再植失敗因素淺析[J].延安大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2006，4（4）：27-29.

[5] 陸征峰，張全榮，壽奎永，等.60歲以上老年人斷肢再植體會（附45例報告[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（19）：2994-2996.

[6] 陳深源，彭智，周吉湘.靜脈吻合與未吻合時斷指再植成活率的比較[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，28（2）：156-157.

[7] 李遠(yuǎn).淺述斷指再植術(shù)后早期并發(fā)癥的原因及干預(yù)措施[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（15）：173.

[8] 李家立.斷指再植手術(shù)成活相關(guān)因素分析及臨床對策[J].中國基層醫(yī)藥，2014，21（13）：269-271.

[9] Medling BD，Bueno-RA JR，Russell RC，et al.Replantation outcomes[J].Clinics in Plastic Surgery，2007，34（2）：177-185.

[10] Peter Klein-Weigel，Michaela Pavelka，J Dabernig，et al.Macro- and microcirculatory assessment of cold sensitivity after traumatic finger amputation and microsurgical replantation[J].Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery，2017，127（5）：355-360.

（收稿日期：2014-11-18）