韋貴珠　黃娟娟　龍艷珍

【摘要】 目的：探討在骨科建立無痛病房對減輕手外傷患者疼痛的效果。方法：選取2014年1-12月建立無痛病房前手外傷圍手術(shù)期患者150例為對照組，選取2015年1月-2016年6月建立無痛病房后150例手外傷圍手術(shù)期患者為觀察組，兩組入院時均進行首次疼痛評分，觀察組在骨科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上手術(shù)，當(dāng)天及術(shù)后3 d通過三階梯鎮(zhèn)痛方案，采取多模式、超前、按時+按需給藥以及緩節(jié)律呼吸法等無痛治療管理；對照組按骨科常規(guī)治療護理即在患者疼痛劇烈時按需給藥。記錄兩組在術(shù)后3 h～3 d的疼痛評分，發(fā)放鎮(zhèn)痛效果滿意調(diào)查表，并對兩組斷指再植及皮瓣移植成活情況進行分析比較。結(jié)果：兩組患者入院時疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組實施無痛管理后疼痛評分明顯低于對照組（P<0.01），滿意度明顯高于對照組（P<0.01），斷指再植及皮瓣移植存活率均明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。結(jié)論：無痛病房的建立可減輕患者疼痛程度，提高手術(shù)成功率，增加患者舒適度，提高住院滿意度。

【關(guān)鍵詞】 無痛病房； 手外傷； 疼痛控制

Clinical Application of Painless Ward in Pain Relief for Hand Injuries in orthopedic Patients/WEI Gui-zhu，HUANG Juan-juan，LONG Yan-zhen.//Medical Innovation of China，2017，14（27）：078-081

【Abstract】 Objective：To explore the effect of painless ward establishment in the department of orthopedics to the pain of hand injury patients.Method：150 hand injury peri-operative patients before the establishment of painless ward from January 2014 to December 2014 as the control group，and from January 2015 to June 2016，after the establishment of painless management ward 150 cases as the observation group.The first time pain score on admission were carried out of two groups，the observation group was operated on the basis of orthopedic conventional treatment，painless treatment managements such as multi-mode，advanced，on-time and on-demand administrations and slow rhythm of breathing were adopted by 3 stage analgesia program on the day of the surgery and in 3 days after the surgery.The control group was nursed as the orthopedic conventional treatment，the patients were on-demand administrated when the pain was sharp.The pain scores of two groups within 3 to 3 days after the surgery were respectively recorded，the analgesic effect satisfaction questionnaire was handed out，the survival and replantation of amputated fingers in two groups were compared and analyzed.Result：The pain scores of patients of two groups had no significant meaning when admitted into the hospital（P>0.05），the pain score of the observation group after painless management was obviously lower than that of the control group（P<0.01），the satisfaction degree of the observation group was apparently higher than that of the control group（P<0.01），and the survival rate of severed finger replantation and skin flap transplantation was evidently better than those of the control group（P<0.01）.Conclusion：The establishment of painless hospital can reduce the degree of pain，improve the success rate of operation，increase the comfort of patients and improve the satisfaction of patients.endprint

【Key words】 Painless ward； Hand injury； Pain management

First-authors address：The Peoples Hospital of Hechi，Hechi 547000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.27.022

骨科手外傷患者圍手術(shù)期普遍存在中度以上疼痛，甚至重度疼痛，特別是斷指再植、手皮瓣移植圍手術(shù)期患者疼痛可引起血管痙攣導(dǎo)致血管危象的發(fā)生，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗，同時影響患者睡眠質(zhì)量及肢體早期功能鍛煉，而出現(xiàn)各種并發(fā)癥如關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等。隨著生活水平和對疼痛認識的提高，人們對鎮(zhèn)痛的需求也日益增加[1]。疼痛管理是骨科病房護理管理的重要內(nèi)容，是評定醫(yī)護服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)之一[2]。創(chuàng)建無痛病房能積極有效地關(guān)注手外傷患者圍手期的疼痛，規(guī)范疼痛管理是以患者為中心，將患者術(shù)后疼痛控制在微痛甚至是無痛狀態(tài)，達到預(yù)防血管危象，提高患者舒適度，盡早進行功能鍛煉。2015年1月本科室實施以護士為主體的疼痛管理模式的無痛病房的建立，規(guī)范管理了手外傷患者圍手術(shù)期的疼痛，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1-12月建立無痛病房前本院診治的手外傷患者150例為對照組，另選取2015年

1月-2016年6月建立無痛病房后手外傷患者150例為觀察組，其中男180例，女120例，年齡18～65歲，平均40.5歲；急診手術(shù)患者200例，擇期手術(shù)患者100例；手術(shù)類型中手指完全離斷傷再植術(shù)140例，不完全離斷傷血管吻合術(shù)60例，臨指皮瓣或游離皮片（中厚）皮瓣移植術(shù)60例，腹部帶蒂皮瓣40例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 入院時患者均進行首次疼痛評估并記錄在體溫單上。

1.2.1 對照組 采用骨科手外傷常規(guī)護理，醫(yī)師根據(jù)患者疼痛劇烈時按需給藥，護士進行疼痛教育和評估，按時執(zhí)行醫(yī)囑做好記錄。

1.2.2 觀察組 實施以護士為主體的疼痛治療管理模式，有科內(nèi)醫(yī)師、麻醉師、康復(fù)治療師、心理治療等醫(yī)師共同參與的無痛病房管理模式，其實施步驟如下。

1.2.2.1 豐富疼痛相關(guān)知識，更新鎮(zhèn)痛的理念 查閱資料以了解國內(nèi)外疼痛治療的最新方法，組織科內(nèi)醫(yī)護人員專題培訓(xùn)學(xué)習(xí)，改變傳統(tǒng)的錯誤觀念，提高無痛理念，為無痛病房的創(chuàng)建奠定牢固的思想理論基礎(chǔ)。通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，改變醫(yī)護人員傳統(tǒng)的疼痛處理模式，將過去認為疼痛難忍時按需給藥轉(zhuǎn)變?yōu)槌版?zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛的疼痛處理模式，通過三階梯鎮(zhèn)痛方案、采取按時+按需給藥的方法，為創(chuàng)建“無痛病房”不斷地積累經(jīng)驗。

1.2.2.2 加強疼痛知識宣教 文獻[3-4]研究表明，不論患者疼痛程度如何，對其進行疼痛控制知識教育即可改善患者對疼痛控制的滿意度。消除疼痛是患者的基本權(quán)利，因此醫(yī)護人員應(yīng)轉(zhuǎn)變態(tài)度，更加關(guān)注疼痛，體現(xiàn)其人文關(guān)愛[5]?；颊呷朐簳r立即進行疼痛知識宣教，了解患者對疼痛及止痛藥物的認知和需求情況，教會患者疼痛評分方法，在每個病房張貼疼痛評價尺，即“面部表情圖譜”，制作“無痛病房”宣傳海報張貼在病房走廊，每月工休座談會讓患者通過多媒體觀看疼痛相關(guān)知識視頻，使患者更深入了解疼痛對機體的影響及如何對疼痛的評分，更好地配合醫(yī)護人員做好疼痛管理。

1.2.2.3 醫(yī)護緊密配合的規(guī)范化疼痛管理流程 按疼痛管理流程即評估→教育→評價→預(yù)先制定鎮(zhèn)痛方案→持續(xù)效果評價規(guī)范疼痛管理[5]，對手外傷患者在入院時責(zé)任護士采用“數(shù)字等級評定量表（NRS）”對患者疼痛進行首次評估、手術(shù)當(dāng)天在術(shù)后3 h開始評估，術(shù)后3 d每天評估兩次，患者主訴疼痛隨時動態(tài)評估并記錄在疼痛評估護理記錄單上，包括日期、時間、疼痛評分、麻醉、護理、用藥、睡眠情況、護士簽名。醫(yī)師按三階梯鎮(zhèn)痛方案，決定疼痛治療措施：疼痛評分1～3分，責(zé)任護士根據(jù)醫(yī)囑給予塞來昔布+氨酚羥考酮片交替口服的同時，指導(dǎo)患者進行緩節(jié)律呼吸法；疼痛評分4～6分，護士在指導(dǎo)患者進行緩節(jié)律呼吸法的同時，根據(jù)醫(yī)囑給予帕瑞昔布40 mg靜脈滴注、塞來昔布等鎮(zhèn)痛藥物；疼痛評分≥7分，在上述治療的基礎(chǔ)上加用哌替啶注射液。疼痛教育強調(diào)個體化、針對性、反復(fù)性、語言通俗易懂，教育流程為評估→教育→反饋→強化→評價[6]。評價標(biāo)準(zhǔn)：患者對自身的疼痛能客觀真實地進行評分，如疼痛評分≥4分，能及時報告責(zé)任護士根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整用藥，每半小時動態(tài)評估一次，做好記錄，目標(biāo)直至疼痛評分≤3分。

1.2.4 疼痛管理方案的具體實施 （1）飲食指導(dǎo)，術(shù)前禁食，術(shù)后禁煙禁酒、避免辛辣冷等刺激性食物。（2）圍手術(shù)期用藥，手外傷患者原始損傷嚴(yán)重，疼痛呈中度以上，術(shù)前遵醫(yī)囑給予哌替啶注射液肌內(nèi)注射，術(shù)中縫皮前肌內(nèi)注射帕瑞昔布，術(shù)后給予超前鎮(zhèn)痛，交替口服塞來昔布+氨酚羥考酮片的同時，給予帕瑞昔布40 mg靜脈滴注，2次/d，連用3 d，若疼痛評分≥4分肌內(nèi)注射哌替啶注射液鎮(zhèn)痛。傷口換藥時，先予鹽酸曲馬多肌內(nèi)注射15 min后再進行換藥操作。（3）松弛和意向干預(yù)法，指導(dǎo)患者運用某種活動使身體松弛，減少環(huán)境刺激，消除肌肉緊張感，從而減輕疼痛感覺，在整個治療護理過程中，密切觀察患者的情緒變化，及時有效的調(diào)整患者生理及心理變化，幫助其增強戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。（4）教會患者掌握緩解疼痛的方法（緩節(jié)律呼吸法），囑患者感到疼痛時采用深呼吸，即深深地慢慢的吸氣，然后再快呼吸或者慢慢呼氣，循環(huán)使用，使精神及全身肌肉放松，從而減輕疼痛。（5）中藥薰藥療法，術(shù)后24 h，中藥熱敷，2次/d。（6）術(shù)后絕對臥床1周，指導(dǎo)患者平臥位和健側(cè)臥位交替，以防患肢受壓影響血運，患肢抬高制動，利于靜脈回流，減輕腫脹，達到止痛作用。（7）局部燈烤保暖7～10 d，以利于再植指末梢血管、皮瓣局部血管擴張，改善血液循環(huán)，在燈烤保暖過程中，使用了科室自制的“創(chuàng)傷手外科專用烤燈罩”（專利號：ZL2015 2 1012580.2），提高了烤燈使用舒適度，改善患者睡眠質(zhì)量。（8）文娛療法，指導(dǎo)患者疼痛時聽音樂，以減輕抑郁情緒，穩(wěn)定血壓，減輕疼痛，增加患者舒適感[7]，使之積極主動地配合治療。endprint

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）采用數(shù)字等級評定量表（NRS）對疼痛程度進行評價，0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛，術(shù)后3 d患者的疼痛強度以當(dāng)天疼痛評分的最高值為代表。（2）術(shù)后第4天登記疼痛控制滿意度，分4等級：完全滿意7～10分；較滿意3～6分；一般滿意1～3分；不滿意0分[8]，滿意度=（完全滿意+較滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。（3）術(shù)后1周觀察再植指及皮瓣情況，存活：再植指及皮瓣皮溫暖，顏色紅潤，毛細血管充盈反應(yīng)正常，張力適中，無炎癥反應(yīng)；基本存活：再植指及皮瓣皮溫稍涼，顏色暗紅，毛細血管充盈反應(yīng)偏慢或快及皮瓣表皮部分壞死，但周圍無炎癥反應(yīng)，可見有肉芽組織生長；未存活：再植指及皮瓣顏色變黑，毛細血管充盈反應(yīng)消失及所植皮瓣全層壞死。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛評分（≤3分）比較 觀察組術(shù)后3、24、48、72 h疼痛≤3分的患者例數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組疼痛控制滿意度比較 觀察組滿意度為95.33%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=16.30，P<0.01），見表2。

2.3 兩組斷指再植及皮瓣存活情況比較 觀察組的斷指再植及皮瓣總存活率為97.33%，明顯優(yōu)于對照組的78.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=25.927，P<0.001），見表3。

3 討論

通過建立無痛病房，實施以護士為主體的疼痛管理模式，轉(zhuǎn)變了醫(yī)護人員認為術(shù)后疼痛是不可避免的認識誤區(qū)，即能忍則忍的錯誤理念，轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊咧鲃訁⑴c疼痛管理，從過去盡量不用止痛藥到圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛及個性化鎮(zhèn)痛。護士由被動的醫(yī)囑執(zhí)行者轉(zhuǎn)變成主動的疼痛管理者，實踐證明護理干預(yù)能有效地降低術(shù)后疼痛，促進患者恢復(fù)[9-10]。觀察組患者通過對疼痛的評分，當(dāng)≥4分時，能主動報告責(zé)任護士，及時采取有效的止痛措施，控制疼痛的萌芽階段。本研究表明，觀察組術(shù)后3、24、48、72 h疼痛≤3分的患者例數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

疼痛管理能增加患者舒適感，提高滿意度。建立一體化、系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化的管理制度是無痛病房工作模式建立的基礎(chǔ)[2]。觀察組圍手術(shù)期通過實施系統(tǒng)化、規(guī)范化、制度化的疼痛管理，責(zé)任護士和患者共同進行疼痛評估，根據(jù)疼痛分值通過三階梯鎮(zhèn)痛方案及時控制疼痛，為患者提供全身心舒適的護理，患者住院期間疼痛得到有效的控制，醫(yī)護患關(guān)系融洽，滿意度明顯提高。本研究表明，觀察組患者疼痛控制滿意度明顯高于對照組（P<0.01）。

斷指再植、皮瓣移植術(shù)后48 h內(nèi)最易發(fā)生血管危象，此時要注意觀察局部皮溫、顏色、張力及毛細血管反應(yīng)及患者的疼痛情況，做好患者的心理護理，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。血管危象主要由血管痙攣引起，而血管痙攣與疼痛、環(huán)境、精神等都有一定關(guān)系[11]。文獻[12]研究顯示，術(shù)后疼痛對于手術(shù)患者而言是一個嚴(yán)重的惡性刺激，會導(dǎo)致患者發(fā)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，而在應(yīng)激過程中，交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，會導(dǎo)致血管收縮，導(dǎo)致患者患處內(nèi)關(guān)穴不足，影響到血管吻合情況。文獻[13]研究顯示，應(yīng)激會使血管內(nèi)兒茶酚胺的含量急劇上升，而兒茶酚胺是血管活性物質(zhì)，其含量的上升預(yù)示著患者發(fā)生血管痙攣的危險大為提高。術(shù)后通過三階梯鎮(zhèn)痛方案治療，能有效地控制患者術(shù)后疼痛，同時給予燈烤保暖及中藥薰藥療法可以改善局部血液循環(huán)，一方面可加速組胺等制痛物質(zhì)的排出；另一方面消除水腫，以解除對局部神經(jīng)末梢的壓力，可降低感覺神經(jīng)的興奮性，以提高疼痛的閾值，亦可增加肌肉、肌腱和韌帶組織的伸展性，以解除肌肉痙攣和關(guān)節(jié)強直，從而達到緩解疼痛的目的。通過建立無痛病房，能有效降低患者術(shù)后疼痛，減輕疼痛所致的全身血管收縮狀態(tài)，為斷指再植、皮瓣移植處提供充足的血液供應(yīng)，從而促進斷指再植及皮瓣移植成活[14]。本研究結(jié)果表明，觀察組的斷指再植及皮瓣總存活率為97.33%，明顯優(yōu)于對照組的78.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=25.927，P<0.001）。

疼痛是一種復(fù)雜的生理心理活動，是一種不愉快的感覺和負面情緒體驗，疼痛對患者的生活態(tài)度有著消極的作用，可導(dǎo)致焦慮、緊張甚至絕望和悲觀等不良情緒，嚴(yán)重影響患者的心理健康和生活質(zhì)量[15]。而手外傷患者圍手術(shù)期主要護理問題就是疼痛，文獻[16-17]研究表明，如果不盡早有效控制疼痛，急性疼痛有可能發(fā)展成為難以控制的慢性疼痛，進而又會嚴(yán)重影響患者的軀體和社會功能。當(dāng)前無痛護理和人文關(guān)懷越來越多的受到廣大醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重視?！盁o痛病房”體現(xiàn)的正是新時代醫(yī)務(wù)工作者更完善的技術(shù)境界和對患者強烈的人道主義關(guān)懷[18]。通過建立無痛病房，更新疼痛觀念，完善疼痛評估體系，進一步規(guī)范疼痛管理流程，合理、有效地鎮(zhèn)痛，可減輕或防止疼痛對身體和心理造成的一系列不利影響，促進康復(fù)進程[2]，全面提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價，提高護理質(zhì)量滿意度。

綜上所述，無痛病房的建立可減輕患者疼痛程度，提高手術(shù)成功率，增加患者舒適度，提高住院滿意度。

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（收稿日期：2017-06-19） （本文編輯：張爽）endprint