呂冬梅

錦州市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科，遼寧錦州 121000

隨著優(yōu)生優(yōu)育觀念的不斷深入，據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國出生缺陷率每年下降，從而有效提高下一代質(zhì)量，這與越來越多孕婦參與產(chǎn)前篩查和診斷有著密切的關(guān)系[1]，為更進(jìn)一步提高我國人口整體素質(zhì)，減輕家庭負(fù)擔(dān)，必須要更進(jìn)一步做好產(chǎn)前篩查。至目前為止，唐氏綜合癥為嚴(yán)重的缺陷疾病，且尚無有效的治療手段，因此必須通過產(chǎn)前篩查和診斷避免。據(jù)研究顯示，目前21 三體、18 三體和神經(jīng)缺陷為常見的胎兒缺陷疾病，故做好相應(yīng)的診斷非常重要，如何降低風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大診斷效率，體現(xiàn)臨床價(jià)值是醫(yī)生需要面對的首要問題之一。為探討產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值，選取該院2011年6月—2012年6月進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的孕婦進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的孕婦進(jìn)行分析，篩查總數(shù)為15 000 例，孕婦年齡17～39 歲，平均年齡（26.7±3.4）歲，血清標(biāo)志物篩查時(shí)間為16～20 周。

1.2 方法儀器與試劑

儀器是Allisei 全自動酶免分析系統(tǒng)；試劑為美國Zymed 公司生產(chǎn)的注冊證號為S20030052 的 “孕中期唐氏綜合征產(chǎn)前篩查試劑盒”。

1.3 方法

按照說明書，采用酶聯(lián)免疫法檢測AFP 和F-βhCG。具體方法為抽取孕婦2 mL 靜脈血，并分離血清，保存在-20℃的條件下，在1 周之內(nèi)檢測。判斷標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用試劑盒配套的分析軟件，結(jié)合孕婦的孕周、年齡、吸煙、體重、糖尿病及妊娠史等因素綜合評估神經(jīng)管缺陷，孕婦唐氏，18 及13 三體綜合征的風(fēng)險(xiǎn)值。判定值：神經(jīng)管缺損風(fēng)險(xiǎn)以AFP 的MOM（multiple of median）≥2.5 為高危，唐氏綜合風(fēng)險(xiǎn)≥270 為高危，18 及13 三體綜合征的風(fēng)險(xiǎn)值≥350 為高危。對測定結(jié)果產(chǎn)生質(zhì)疑時(shí)，再用B 超對胎齡重新進(jìn)行計(jì)算。對于測定為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦建議通過羊水細(xì)胞或臍靜脈血染色體核形分析的方法，排除胎兒唐氏綜合征或其他染色體異常的可能性。

方法：（1）選取妊娠15～20 周的孕婦，抽血并分離血清,標(biāo)本保存于-20℃冰箱中,在1 周內(nèi)進(jìn)行血清學(xué)標(biāo)志物檢測。篩查指標(biāo)為孕中期母血清AFP 和游離β-hCG。（2）測定方法是時(shí)間分辨熒光免疫分析法(DELFIA,Wallac)。檢測儀器采用Wallac 全自動免疫分析系統(tǒng),并按照試劑說明書嚴(yán)格進(jìn)行操作。雙標(biāo)記試劑盒(AFP/游離-β hCG)是從美國PerkinElmer 公司購進(jìn)的，風(fēng)險(xiǎn)率由wallac 公司提供的產(chǎn)前篩查21 三體風(fēng)險(xiǎn)軟件計(jì)算出來的。

1.3.1 產(chǎn)前篩查方法（1）選用Eu 和Sm 雙標(biāo)記時(shí)間分辨免疫熒光測試劑盒檢測孕婦血清中AFP 以及Free-BhCG 的濃度值[2]，并與孕婦年齡、體重、孕周、單雙胎、研究等因素進(jìn)行分析，并按照計(jì)算機(jī)軟件分析，計(jì)算胎兒21 三體、18 三體和神經(jīng)缺陷風(fēng)險(xiǎn)率，計(jì)算機(jī)軟件主要采用美國PERKINELMER 公司生產(chǎn)。

（2）選擇時(shí)間分辨免疫熒光法檢測早期9-13+6 血清學(xué)二聯(lián)篩查。采用三聯(lián)篩查游離E2、甲胎蛋白AFP、游離β-HCG 等，測定胎兒的激素水平。

（3）胎兒染色體非整倍體基因檢測，對孕期為12～22 周的孕婦，抽取5 mL 外周血進(jìn)行游離DNA 提取，最終確定胎兒染色體非整倍體疾病發(fā)生率。這種方法主要是采用第二代高通量測序技術(shù)對其覆蓋度進(jìn)行測序，再應(yīng)用生物信息進(jìn)行分析，若檢測結(jié)果是高風(fēng)險(xiǎn)，就必須進(jìn)一步做產(chǎn)前診斷。

（4）收集染色體，每例染色體制成大約8 張染色體玻片，采集羊水培養(yǎng)基的時(shí)間應(yīng)為20～24 w 左右，該研究主要采用德國LEICA 生產(chǎn)的染色體分析系統(tǒng)進(jìn)行檢測。

1.3.2 判定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用軟件 結(jié)合孕婦的基本信息、末次月經(jīng)、年齡、體質(zhì)量、胰島素使用情況等數(shù)值進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)切割，并計(jì)算切割值，21 三體風(fēng)險(xiǎn)分割值為1:270，≥1:270 則可視為高風(fēng)險(xiǎn),1:270～1:500 為臨界風(fēng)險(xiǎn)。18 三體風(fēng)險(xiǎn)分割值為1:350，≥1:350 為高風(fēng)險(xiǎn)，1:350～1:1000 視作臨界風(fēng)險(xiǎn)。單項(xiàng)值考核范圍，PAPPA0.43～0.5 MOM，AFP 為0.66～2.6 MOM，β-HCG 為0.3～2.5 MOM，游離E3≤0.7 MOM。該研究中單項(xiàng)值不結(jié)合其它風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，羊膜腔穿刺術(shù)、胎兒臍血檢查染色體核型分析為最終結(jié)果。

1.3.3 產(chǎn)前診斷方法 對高危孕婦經(jīng)產(chǎn)前羊膜腔穿刺取羊水進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)，并采用胰酶消化法進(jìn)行洗脫，該研究主要采用德國ZEISS 軟件進(jìn)行分析。

表1 2011年與2012年孕婦血清學(xué)篩查和產(chǎn)前診斷染色體檢查結(jié)果分析[n（%）]

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究采用了SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)值進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用n 和百分率來表示，并用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前孕周血清學(xué)篩查和產(chǎn)前診斷

2011年篩查的7 560 名孕婦產(chǎn)前血清學(xué)篩查的結(jié)果、產(chǎn)前診斷和染色體檢查結(jié)果與2012年7 440 名孕婦產(chǎn)前的血清學(xué)篩查結(jié)果、產(chǎn)前診斷和染色體檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 患者妊娠成功率分析

該研究中，共102 例患者選擇終止妊娠，占0.68%。

3 討論

3.1 孕周血清學(xué)篩查優(yōu)勢分析

根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示[3]，孕周進(jìn)行血清篩選對檢查產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)具有非常重要的作用，處于臨界風(fēng)險(xiǎn)以及單項(xiàng)值異常的孕婦，建議產(chǎn)前檢查。對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，則要求進(jìn)行產(chǎn)前診斷，從而提高風(fēng)險(xiǎn)診斷準(zhǔn)確率。出生缺陷的原因較多，據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示[4]，我國是出生缺陷高發(fā)國家，每年約100 萬缺陷兒出生，占新生兒的4%左右。該研究篩查的15 000 例孕婦中，產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)、臨界風(fēng)險(xiǎn)、單項(xiàng)值異常分別為900（0.06%），3 011（20.07%），3 630（24.2%），其中共102（ 0.68%）患者終止妊娠，有效改善分娩結(jié)局。

3.2 產(chǎn)前篩選和產(chǎn)前檢查能有效降低患者心理壓力,無創(chuàng)檢查對患者的影響較小

據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示[5]，利用介入性產(chǎn)前診斷力量，不足以對所有胎兒進(jìn)行檢查，因此必須結(jié)合無創(chuàng)檢查。該研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前篩選和無創(chuàng)檢查是檢查的首選，也亦被患者及家屬接受，其中無創(chuàng)檢查能有效減輕孕婦的思想負(fù)擔(dān)，避免介入性檢查出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提高篩查和診斷的性價(jià)比，利用衛(wèi)生資源降低胎兒缺陷的發(fā)生。根據(jù)相關(guān)研究認(rèn)[6]為，對早期13 w 高風(fēng)險(xiǎn)孕婦篩檢，也能對孕晚期孕婦進(jìn)行檢查，從而能更好地滿足篩查工作，有利于產(chǎn)前診斷工作的落實(shí)，防止胎兒缺陷的情況發(fā)生。

3.3 產(chǎn)前篩查和診斷的相關(guān)注意事項(xiàng)

3.3.1 產(chǎn)前篩查的臨床應(yīng)用 該研究顯示，2012年篩查的7 440例患者當(dāng)中，檢出異常情況的幾率明顯優(yōu)于2011年，分析其原因有兩個(gè)方面，（1）患者的主動配合醫(yī)生進(jìn)行檢查，從而提高見者的診斷率。（2）醫(yī)院的檢測水平有了一定的提高，這為提高檢測準(zhǔn)確率有著非常重要的影響。隨著我國產(chǎn)前篩查技術(shù)的不斷發(fā)展，要做好孕婦的產(chǎn)前篩查，提高診斷的準(zhǔn)確性，該院認(rèn)為必須要做好以下幾點(diǎn)：（1）加強(qiáng)宣教，讓更多孕婦能了解產(chǎn)前篩查和診斷的必要性和重要性。結(jié)合我國孕婦人群的普遍特點(diǎn)，設(shè)計(jì)好合適的治療療程，提高診斷準(zhǔn)確率。（2）在進(jìn)行檢查的過程中，醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格按照診療規(guī)范，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)[7]。

3.3.2 產(chǎn)前篩查的相關(guān)因素年齡是被認(rèn)為與DS 發(fā)生有密切關(guān)系的重要因素,公認(rèn)的觀點(diǎn)是:年齡越大,生產(chǎn)DS 患兒之概率隨之增大,母親年齡＞35 歲DS 的平均發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)1 ：221 ,40歲以上的母親則高達(dá)1 ：106[8]可能的原因是:隨著年齡的增加,染色體不分離概率增加,導(dǎo)致生育DS 患兒的概率增大[9-10]，準(zhǔn)確的孕周對于使用唐氏篩查風(fēng)險(xiǎn)評估軟件時(shí)，是非常重要的[11]，它直接影響測定結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此不同孕周對應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)率也大不相同。該研究的孕周時(shí)間是16～20 周，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，此時(shí)唐氏綜合征胎兒的檢出率可高達(dá)65%～80%，假陽性率為5%[12]。

綜上所述，對患者進(jìn)行產(chǎn)前血清、超聲篩查，聯(lián)合產(chǎn)前胎兒染色體無創(chuàng)檢測方法快速有效，能提高產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確率，降低出生缺陷的產(chǎn)生[13]。

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