王向鵬　湯志偉　鄧興力　路華　王永剛

【摘要】目的：觀察循證醫(yī)學(xué)導(dǎo)向下CBL教學(xué)法在神經(jīng)外科研究生培養(yǎng)過程中的作用和效果。方法：選擇2008年-2011年在我院神經(jīng)外科攻讀碩士學(xué)位的碩士研究生46名作為研究對象，依據(jù)隨機(jī)對照原則將46名碩士研究生隨機(jī)分為傳統(tǒng)教學(xué)組（對照組）和CBL教學(xué)組（實(shí)驗(yàn)組），傳統(tǒng)教學(xué)組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)組采用循證醫(yī)學(xué)導(dǎo)向的CBL教學(xué)法。觀察并比較兩組學(xué)生的理論考試成績和課題設(shè)計(jì)開題報(bào)告評價(jià)成績。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組的理論考試平均成績高于對照組，其差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組的課題設(shè)計(jì)開題報(bào)告評價(jià)成績高于對照組，其差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：循證醫(yī)學(xué)導(dǎo)向下CBL教學(xué)法在神經(jīng)外科研究生培養(yǎng)中取得了良好的教學(xué)效果，值得進(jìn)一步的研究及臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) CBL教學(xué)法；神經(jīng)外科；研究生培養(yǎng)

【中圖分類號】G643 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2015）04-0019-02

近年來碩士研究生的招生數(shù)量逐年遞增，研究生培養(yǎng)和教育的質(zhì)量問題已成為人們關(guān)注的話題。由于神經(jīng)外科專業(yè)性較強(qiáng)，涉及和支撐的專業(yè)內(nèi)容廣泛且抽象，因而講授難度較大，傳統(tǒng)的課堂教學(xué)難以將知識點(diǎn)與臨床實(shí)際聯(lián)系，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床技能。神經(jīng)外科研究生培養(yǎng)過程中，我們采用以循證醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向，病例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case based learning，CBL）方法，取得了良好的培養(yǎng)效果。

一、對象與方法

（一）對象

選擇2008年至2011年在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科攻讀碩士學(xué)位的碩士研究生46名，所有學(xué)生均為全日制大學(xué)本科畢業(yè)、全國統(tǒng)考學(xué)制3年的碩士研究生，3名女性，43名男性，年齡23～31歲，平均（25±8）歲。學(xué)生自主選擇，隨機(jī)分為傳統(tǒng)教學(xué)組和CBL教學(xué)組，各23人，傳統(tǒng)教學(xué)組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)組采用循證醫(yī)學(xué)導(dǎo)向的CBL教學(xué)法。 兩組學(xué)生年齡、性別、教育背景、教學(xué)課程及學(xué)時(shí)等一般資料經(jīng)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

（二）方法

傳統(tǒng)教學(xué)法是指以教師為中心，學(xué)生圍繞教師講授內(nèi)容聽講和學(xué)習(xí)。例如：教師授課、學(xué)生聽講；教師給出實(shí)驗(yàn)課題方向并簡單講解實(shí)驗(yàn)過程，學(xué)生根據(jù)教師指導(dǎo)完成實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等。循證醫(yī)學(xué)導(dǎo)向下CBL教學(xué)法是指以臨床實(shí)際病例問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師參與的小組討論式教學(xué)方法。

（三）效果評價(jià)

通過神經(jīng)外科學(xué)理論考試和碩士研究生課題設(shè)計(jì)開題報(bào)告評估來比較兩組的教學(xué)效果。理論考試題目為統(tǒng)一試卷，由神經(jīng)外科碩士研究生考試題庫隨機(jī)抽??；開題報(bào)告由學(xué)生自主選擇、設(shè)計(jì)并撰寫。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2 檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、 結(jié)果

（一）理論考試評價(jià)

統(tǒng)一對兩組學(xué)生進(jìn)行理論測試，成績以百分制評分。兩組學(xué)生成績比較結(jié)果見表1。

表1 兩種教學(xué)理論考試效果比較[n（%）]

組別 n ≧90（分） 80～89（分） ﹤80（分）

傳統(tǒng)教學(xué)組 23 2（8.70） 10（43.48） 11（47.82）

實(shí)驗(yàn)組 23 8（34.80）※ 14（60.86） 1（4.34）※

與傳統(tǒng)教學(xué)比較， P<0.05

（二）開題報(bào)告評價(jià)

對兩組學(xué)生規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成的開題報(bào)告進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)結(jié)果以優(yōu)秀、合格、不合格表示。評價(jià)結(jié)果如表2。

組別 n 優(yōu)秀 合格 不合格

傳統(tǒng)教學(xué)組 23 1（4.34） 7（30.44） 15（65.22）

實(shí)驗(yàn)組 23 6（26.10）※ 16（69.56）※ 1（4.34）※

與傳統(tǒng)教學(xué)比較， P<0.05

三、討論

（一）循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下CBL教學(xué)能有效提高教學(xué)效果

Green ML將循證醫(yī)學(xué)描述為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美的結(jié)合制訂出患者的治療方案”[1] 。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)而出現(xiàn)了一種新的教學(xué)模式，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床教育時(shí)，會(huì)提供一種以問題為基礎(chǔ)的自我教育學(xué)習(xí)方式，其基本的解決步驟包括：依據(jù)臨床病歷資料提出需要解決的問題；依據(jù)提出的問題尋找最好的臨床證據(jù)；評價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、合理性和實(shí)用性；結(jié)合病人的具體情況和臨床專業(yè)知識將現(xiàn)有最好的成果應(yīng)用于病人的診斷及診療決策中。循證醫(yī)學(xué)可為多因素疾病的預(yù)后及有效治療提供有力的指導(dǎo)，眾多研究者認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢，它必將逐步取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)[2，3]。以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case based learning，CBL）模式是基于以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problembased learning，PBL）模式發(fā)展而來的全新教學(xué)方法[4]。1969年Barrows教授首先創(chuàng)立了以學(xué)生自學(xué)為中心，老師為引導(dǎo)者，自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)及小組討論為教學(xué)形式的PBL教學(xué)法[5]。循證醫(yī)學(xué)和CBL教學(xué)都強(qiáng)調(diào)：尋找發(fā)現(xiàn)問題、查找參考資料、解決問題的循環(huán)式學(xué)習(xí)方法。因此循證醫(yī)學(xué)導(dǎo)向下采用CBL教學(xué)是打破傳統(tǒng)教學(xué)模式，提高教學(xué)效果的有效方法。

（二）循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下CBL教學(xué)可激發(fā)學(xué)生創(chuàng)造性思維

目前我國的醫(yī)學(xué)教育，無論是本科生還是研究生，仍然沿用的“理論學(xué)習(xí)、臨床見習(xí)再臨床實(shí)習(xí)，最后直接接觸臨床”的模式。這種模式有它循序漸進(jìn)的道理，但是卻忽略了理論和實(shí)際結(jié)合思維能力培養(yǎng)以及學(xué)生自己分析解決問題能力的培養(yǎng)。而且目前我們的教材大多落后于實(shí)際醫(yī)學(xué)前沿發(fā)展，傳統(tǒng)的理念固然重要，但是接受醫(yī)學(xué)最前沿發(fā)展動(dòng)態(tài)對于醫(yī)學(xué)生，特別是研究生是不可或缺的。因?yàn)橹挥辛私夂驼莆樟俗钚碌闹R才能激發(fā)其創(chuàng)造性思維。缺乏創(chuàng)造性這也是目前我們的教育所面臨的困境。在神經(jīng)外科專業(yè)而言其醫(yī)療技術(shù)和理念更新很快，如果僅僅是停留在書本上的知識，那將永遠(yuǎn)不可能有自己的創(chuàng)造性成果和獨(dú)特的見解。因此而對于神經(jīng)外科研究生來說重要的是要學(xué)會(huì)查閱并運(yùn)用最新的醫(yī)學(xué)證據(jù)來驗(yàn)證并給出最佳的治療方案，而不僅僅是對傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)積累的思考。這正符合循證醫(yī)學(xué)的理念和要求。而對于導(dǎo)師，也不能再停留在傳統(tǒng)的教學(xué)模式，而是要運(yùn)用更為開放和互動(dòng)的教學(xué)方式，例如CBL、PBL等教學(xué)法進(jìn)行授課，這樣才能“授之以漁”。有學(xué)者在本科臨床教學(xué)中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)取得了良好效果[3，6，7]，也說明了循證醫(yī)學(xué)對于醫(yī)學(xué)教育得重要性。而在我們的前期工作中在本科生實(shí)踐教學(xué)中引用CBL教學(xué)法也取得了良好效果[8]。

（三）循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下CBL教學(xué)更易調(diào)動(dòng)師生的積極性和互動(dòng)性

本實(shí)驗(yàn)研究對象選擇碩士研究生，較之本科生更能理解領(lǐng)會(huì)循證醫(yī)學(xué)和CBL教學(xué)法本質(zhì)，使實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蚋诱\實(shí)有效的進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)結(jié)果客觀準(zhǔn)確。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)：循證醫(yī)學(xué)導(dǎo)向下利用CBL教學(xué)法培養(yǎng)神經(jīng)外科研究生較之傳統(tǒng)教學(xué)方法取得了明顯的效果。從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果我們可以看出，循證醫(yī)學(xué)能夠很好的和CBL教學(xué)法相結(jié)合，避免了傳統(tǒng)教學(xué)中教師和學(xué)生、教和學(xué)的枯燥乏味，能夠很好的調(diào)動(dòng)雙方的積極性和互動(dòng)性。當(dāng)然，無論是循證醫(yī)學(xué)還是CBL教學(xué)法的實(shí)施都對教師和學(xué)生有更高的要求。主要體現(xiàn)在：教師必須主動(dòng)融入學(xué)生團(tuán)隊(duì)，及時(shí)了解學(xué)生的思維并給予積極調(diào)整和正確引導(dǎo)，同時(shí)對教師本身素質(zhì)也是跟高的要求；而學(xué)生必須要有充分的主動(dòng)性、積極性以及團(tuán)隊(duì)精神；所涉及知識面更廣泛，針對某一專題探討更深入；另外對硬件設(shè)施例如網(wǎng)絡(luò)、資源庫等的要求也更高。

目前我國研究生培養(yǎng)主要包括：專業(yè)理論學(xué)習(xí)、科研意識的培養(yǎng)以及臨床技能培訓(xùn)。但是目前傳統(tǒng)的教學(xué)方法培養(yǎng)的研究生往往是：理論和實(shí)踐的脫離，科研和臨床的脫軌。我們的培養(yǎng)目標(biāo)是三者的有效結(jié)合，是培養(yǎng)“2l紀(jì)創(chuàng)新型、復(fù)合型人才”。美國住院醫(yī)生的培養(yǎng)過程中，強(qiáng)調(diào)的不僅僅是根據(jù)目前的guideline進(jìn)行工作，還要在臨床工作中進(jìn)行思考，提出問題，過科學(xué)的研究方法解決問題[9]。循證醫(yī)學(xué)導(dǎo)向下采用CBL教學(xué)法在研究生培養(yǎng)過程中，有利于醫(yī)學(xué)從生物醫(yī)學(xué)模式向生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，有利于推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育的全面改革。

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作者簡介：王向鵬（1979-），男，醫(yī)學(xué)碩士，講師，主要從事神經(jīng)外科臨床與教學(xué)工作。

通訊作者：湯志偉（1980-），醫(yī)學(xué)博士，講師，主要從事神經(jīng)外科臨床與教學(xué)工作。