林芳　張旭珍　夏碧珍

[摘要] 目的 探討莫匹羅星對血透患者中心靜脈置管感染的預(yù)防及治療作用。 方法 選取114例2013年7月～2014年7月期間來我院就診并使用中心靜脈導(dǎo)管治療的血透患者，將所有患者分為兩組。觀察組57例，患者在血透治療后，在常規(guī)換藥后于中心靜脈導(dǎo)管的出管口外用莫匹羅星治療。對照組57例，使用常規(guī)換藥方法治療。對比兩組患者的痊愈時間、感染發(fā)生率和治療總有效率。 結(jié)果 觀察組頸內(nèi)靜脈感染2例，感染率為3.5%，置管時間（22.42±5.22）d，股靜脈感染3例，感染率5.3%，置管時間（19.16±3.13）d，鎖骨下靜脈感染2例，感染率3.5%，置管時間（29.23±4.92）d；對照組靜脈感染6例，感染率為10.5%，置管時間（16.82±4.33）d，股靜脈感染4例，感染率為7.0%，置管時間（15.26±3.88）d，鎖骨下靜脈感染4例，感染率7.0%，置管時間（19.65±4.68）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 靜脈置管的導(dǎo)管口處外涂莫匹羅星能有效地降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染率，使患者的導(dǎo)管留置時間延長，患者易于接受，且費用較低，操作簡便，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 莫羅匹星；中心靜脈導(dǎo)管；血液透析；感染

[中圖分類號] R459.5 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）14-0067-04

[Abstract] Objective To analyze and discuss the prevention and treatment effect of mupirocin on infection for hemodialysis patients with central venous catheterization （CVC）. Methods A total of 114 cases hemodialysis patients receiving CVC in our hospital from July 2013 to July 2014 were randomly divided into two groups. 57 patients in the observation group were given externally mupirocin at the outlet of central venous catheter in addition to conventional medicine. 57 cases in the control group were given only conventional medicine. Healing time， incidence of infection and the total treatment efficiency of the two groups were compared. Results In the observation group， there were 2 cases of internal jugular vein infection with an infection rate of 3.5% and the average catheterization time was （22.42±5.22）d. And there were a total of 3 cases of femoral vein infection with an infection rate of 5.3% and the catheterization time was （19.16±3.13）d. Also there were 2 cases of subclavian vein infection with an infection rate of 3.5% and the catheterization time was （29.23±4.92）d； In the control group， there were a total of 6 cases of intravenous infection with an infection rate of 10.5% and the catheterization time was （16.82±4.33）d. And there were 4 cases of femoral vein infection with an infection rate of 7.0% and the catheterization time was （15.26±3.88）d. Also there were 4 cases of subclavian vein infection with an infection rate of 7.0% and the catheterization time was （19.65±4.68）d. There were significant differences in the treatment outcomes between the two groups （P<0.05）. Conclusion Mupirocin application at the outlet of central venous catheter effectively reduces central venous catheter-related infections and increases patient's catheters indwelling time. It is easy for patients to accept， relative cheap and easy to operate， thus its use is worth promoting.

[Key words] Mupirocin； Central venous catheterization； Hemodialysis； Infection

患者在進行血液透析時要保證血管通路穩(wěn)定可靠，這是血液透析的前提條件，只有滿足前提條件才能使血液透析達到預(yù)期效果，醫(yī)學(xué)研究顯示中心靜脈置管保證血管通路穩(wěn)定可靠，能夠保證血液透析的治療預(yù)期效果和治療正常進行，被廣泛應(yīng)用于需要反復(fù)穿刺的血液透析患者治療中。雖然臨床中研究出很多種預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染的方法，如口服利福平、靜脈用萬古霉素等，但都因不良反應(yīng)較大、細菌耐藥性和患者依從性差等原因受到限制，未能在臨床中廣泛使用。中心靜脈置管可減少患者的穿刺次數(shù)，從而減輕患者的痛苦。中心靜脈置管的優(yōu)點是操作簡便、血流量大、減少反復(fù)穿刺、破壞性小等[1，2]。目前中心靜脈置管主要應(yīng)用于腎移植前的過渡、動靜脈內(nèi)瘺成熟前、緊急血液透析治療，這種醫(yī)療手段減少了患者的住院時間，提高了患者的治愈率。但隨著臨床中的廣泛應(yīng)用，中心靜脈置管感染引起了人們的重視，中心靜脈置管感染是在治療過程中常發(fā)生的并發(fā)癥，患者發(fā)生感染后輕者出現(xiàn)功能障礙，重者會出現(xiàn)生命危險，無論感染的嚴(yán)重程度如何都在一定程度影響患者的治療結(jié)果。預(yù)防導(dǎo)管感染具有重要的臨床價值和意義，進行中心靜脈置管一定要做好預(yù)防準(zhǔn)備和措施。如何預(yù)防和治療中心靜脈導(dǎo)管感染成為科學(xué)研究的重點。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，莫匹羅星對中心靜脈導(dǎo)管感染具有較好的預(yù)防和治療作用。在本次研究中選取來我院使用中心靜脈導(dǎo)管治療的血透患者，將所有患者隨機分為兩組，觀察兩組患者的治療效果和中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染率，分析兩種治療方法的治療效果和差異。對莫匹羅星預(yù)防血透患者臨時中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床效果和應(yīng)用價值進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月～2014年7月期間來我院進行使用中心靜脈導(dǎo)管治療的血透患者114例，其中男56例，女58例；年齡37～77歲，平均（40.23±5.12）歲；病程14 d～7年，平均（2.46±0.45）年。將所有患者隨機分為兩組。觀察組57例，患者在血透治療、常規(guī)換藥后于中心靜脈導(dǎo)管的出管口外用莫匹羅星（中美天津史克制藥有限公司生產(chǎn)，批號130090）治療，每日1次。對照組57例，使用常規(guī)換藥的方法治療，每日1次。所有患者經(jīng)過篩選，術(shù)前評估無明顯電解質(zhì)紊亂，患有糖尿病患者血糖可控制，并且所有患者置管前無感染征象。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1觀察組 每次血液透析治療后在患者中心置管的局部皮膚處使用碘伏消毒，在中心靜脈置管的導(dǎo)管出口處外涂莫匹羅星，更換固定使用的無菌棉紗。

1.2.2對照組 血液透析治療后在患者中心靜脈置管的局部皮膚處按常規(guī)使用碘伏消毒，更換固定使用的無菌棉紗。

1.3 預(yù)防措施

①醫(yī)療人員在進行操作時要嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程，在涂抹莫匹羅星前要保持患者皮膚清潔干燥，并在導(dǎo)管根部及出口部皮膚消毒，涂抹結(jié)束后，蓋上無菌紗布。②縮短導(dǎo)管暴露時間可減少感染機會，醫(yī)療人員要減少導(dǎo)管操作頻率。③二次涂抹莫匹羅星時必須把殘留的莫匹羅星清除，防止粘附其上的細菌局部生長。

1.4觀察指標(biāo)

觀察所有患者治療前后的感染癥狀，如紅腫、疼痛、硬塊、紅斑、分泌物等；比較兩組患者的導(dǎo)管留置時間、中心靜脈導(dǎo)管感染率。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]

痊愈：經(jīng)治療后中心靜脈導(dǎo)管出管口處局部皮膚紅腫疼痛現(xiàn)象消失，無分泌物及硬結(jié)，停止中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的治療后無復(fù)發(fā)現(xiàn)象。有效：經(jīng)治療后感染癥狀改善，但患者導(dǎo)管出口處仍有感染跡象。無效：經(jīng)治療后感染癥狀無改善或加重，該中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的治療方法無效果。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中心靜脈置管部位比較

兩組患者中心靜脈置管部位為頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈，大多數(shù)患者為頸內(nèi)靜脈置管，見表2。

2.2兩組患者中心靜脈置管時間比較

觀察組在頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置管留置時間均比對照組的留置時間長（P<0.05），見表3。

2.3兩組患者痊愈時間比較

經(jīng)過治療，觀察組痊愈天數(shù)明顯短于對照組（P<0.05），見表4。

2.4 兩組患者感染率比較

觀察組中心靜脈導(dǎo)管感染率明顯低于對照組。觀察組患者頸內(nèi)靜脈感染率3.5%，股靜脈感染率5.3%，鎖骨下靜脈感染率3.5%；對照組頸內(nèi)靜脈感染率10.5%，股靜脈感染率7.0%，鎖骨下靜脈感染率7.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5兩組患者療效比較

根據(jù)本次研究的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

中心靜脈置管技術(shù)在治療急慢性血液透析時作為血管通路取得較好的臨床效果，臨床醫(yī)生和患者越來越接受中心靜脈置管技術(shù)。中心靜脈置管的優(yōu)點是操作簡便、血流量大、減少反復(fù)穿刺、破壞性小、應(yīng)用人群廣、并發(fā)癥少、風(fēng)險小等。隨著中心靜脈置管在臨床中的廣泛使用，其技術(shù)日漸成熟，臨床使用也日益廣泛[3，4]。

即使中心靜脈置管的優(yōu)勢突出、使用廣泛，中心靜脈置管建立血管通路也存在缺點[5]。血液透析患者的常見并發(fā)癥是導(dǎo)管感染。這種并發(fā)癥輕則影響導(dǎo)管功能，重則危害患者的生命健康。如血液透析時導(dǎo)管引發(fā)的感染會造成患者腎臟功能障礙，給患者自身和臨床醫(yī)生帶來了影響和挑戰(zhàn)[6]。作為在血液透析中常用的醫(yī)療手段，如果發(fā)生感染會影響患者的治療和預(yù)后效果，增加患者的住院時間和痊愈時間，造成額外的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防導(dǎo)管感染具有重要的臨床價值和意義，進行中心靜脈置管一定要做好預(yù)防準(zhǔn)備和措施。中心靜脈置管患者大部分是血液透析患者，其年齡、原發(fā)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)、免疫力是引起感染的原因，血液透析患者的白細胞減少致使免疫力低下，抗感染能力低下，相對而言感染的幾率較高[7，8]。由于透析患者的心理接受能力和經(jīng)濟壓力等眾多因素的影響，我國無法在臨床上做到美國國家腎臟病基金會透析知道綱要中的建議，在患者透析之前無法建立永久性動靜脈內(nèi)瘺，利用中心靜脈置管維持性血管通路的比例多數(shù)>10%，大多數(shù)透析患者在開始透析時仍然主要依靠中心靜脈置管[9，10]。

感染作為血液透析患者治療過程中最常發(fā)生的并發(fā)癥之一僅次于心血管并發(fā)癥，而感染中透析導(dǎo)管感染主要由中心靜脈置管引起，其病死率較高，所以做好中心靜脈置管感染的預(yù)防措施非常重要，要早期診斷，采取有效的治療措施[11，12]。中心靜脈導(dǎo)管感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者穿刺后皮膚上的穿刺點局部發(fā)生紅腫、疼痛、膿性分泌物或滲液等現(xiàn)象，這時需要采集患者皮膚上的分泌物進行培養(yǎng)，結(jié)果為細菌感染的患者診斷為中心靜脈導(dǎo)管感染。長期靜脈注射的患者大多需要中心靜脈置管來減少穿刺疼痛，但中心靜脈置管可能因多種原因發(fā)生感染，主要有導(dǎo)管因素、置管部位、置管時間、操作技術(shù)、皮膚屏障功能被破壞、輸入受污染的液體或微粒、內(nèi)源性感染、個人衛(wèi)生差、傷口出汗、使用不透氣敷料、鼻腔及肌膚葡萄球菌定值、導(dǎo)管管理不當(dāng)、導(dǎo)管使用不當(dāng)?shù)?。還有研究[13，14]顯示造成中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的因素還包括患者的年齡、營養(yǎng)情況、是否合并糖尿病、免疫功能狀態(tài)等，使用不同材料和設(shè)計的導(dǎo)管也會引起感染現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)人員要選擇具有良好生物相容性、不易引起感染材質(zhì)的單腔導(dǎo)管。由于中心靜脈置管持續(xù)時間較長，所以在選擇置管部位要根據(jù)患者的具體病情，考慮是否安全可靠、操作是否簡單方便、并發(fā)癥是否增多等因素。為保證患者長期置管的安全性，無菌操作與護理必須嚴(yán)格執(zhí)行[15]。醫(yī)務(wù)人員必須熟練操作置管技術(shù)，防止反復(fù)穿刺傷害皮下組織和血管內(nèi)壁，穿刺次數(shù)3次后導(dǎo)管由于暴露時間過長，已被污染，造成醫(yī)源性感染，操作者提高操作技能至關(guān)重要。在操作過程中可能滅菌操作不嚴(yán)導(dǎo)致細菌感染，皮膚屏障功能遭到破壞，皮下隧道成為外源性感染的通道，導(dǎo)致血管內(nèi)感染?？傮w來說控制中心靜脈置管相關(guān)感染的主要方式就是做好預(yù)防措施，醫(yī)務(wù)人員要給患者講解預(yù)防的重要性，告知患者要保持個人清潔，維持自身營養(yǎng)情況，醫(yī)務(wù)人員要密切監(jiān)控患者病情，觀察是否有伴發(fā)病、透析等情況[16]。

莫匹羅星具有特殊結(jié)構(gòu)，其抗菌方式為在大腸桿菌和金黃色葡萄球菌中抑制蛋白質(zhì)的合成[17]。雖然臨床中研究出很多種預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染的方法，如口服利福平、靜脈用萬古霉素等，但都因不良反應(yīng)較大，細菌耐藥性和患者依從性差等原因受到限制，未能在臨床中廣泛使用。莫匹羅星具有強大抗菌作用，患者在血透治療、常規(guī)換藥后于中心靜脈導(dǎo)管的出管口外用莫匹羅星治療是目前預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的較為簡單易操作的方法。在本次研究中，選取來我院進行使用中心靜脈導(dǎo)管治療的血透患者，將所有患者分為兩組，觀察兩組患者的治療效果和中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染率，分析兩種治療方法的治療效果和差異。對莫匹羅星預(yù)防血透患者臨時中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床效果和應(yīng)用價值進行分析，觀察血液透析患者即觀察組和對照組在有無使用莫匹羅星后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率，結(jié)果顯示，觀察組血液透析患者在常規(guī)換藥后于中心靜脈導(dǎo)管的出管口外用莫匹羅星治療中心靜脈導(dǎo)管感染率明顯低于只接受常規(guī)治療的對照組。在常規(guī)換藥后于中心靜脈導(dǎo)管的出管口外用莫匹羅星治療顯著降低了中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，即使是在易感危險因素較高的情況下，如置管時間較長、糖尿病患者比例較高等。

綜上所述，靜脈置管的導(dǎo)管口處外涂莫匹羅星對預(yù)防血透患者臨時中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染具有顯著的臨床效果，能有效降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，使得患者的導(dǎo)管留置使用時間延長，患者易于接受，且費用較低，操作簡便，值得推廣使用。

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（收稿日期：2014-12-26）