陳少健等

[摘要] 目的 觀察分析肩峰撞擊征在關(guān)節(jié)鏡下行肩峰成形術(shù)的臨床療效。 方法 回顧性分析采用關(guān)節(jié)鏡下行肩峰成形術(shù)治療的52例肩峰撞擊征患者的臨床資料，采用Neer評分法評估，對手術(shù)前后的評分結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)處理。 結(jié)果 52例均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均9個月，術(shù)前 ≤70分為差34例，71～79分為中14例，80～89分為良4例；術(shù)后隨訪，71～79分為中23例，80～89分為良 24例，>90分為優(yōu) 5例，術(shù)前Neer評分（55.25±19.00）分，術(shù)后為（81.13±6.28）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-9.33，P<0.05）。所有患者在最后隨訪的時候都對手術(shù)結(jié)果表示滿意。 結(jié)論 通過關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù).可以有效緩解肩峰撞擊征患者疼痛并改善活動度，患者對肩峰下成形術(shù)耐受較好，術(shù)后康復(fù)快，并發(fā)癥少，風險低。

[關(guān)鍵詞] 肩峰下撞擊；微創(chuàng)；關(guān)節(jié)鏡

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）14-0093-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical curative effect of arthroscopic acromioplasty treatment for subacromial impingement syndrome（SAIS）. Methods A total of 52 patients who had SAIS were studied in our hospital by using the Neer score evaluation， the results of the pre-operative and post-operative scores were statistically analyzed. Results All the 52 cases were followed up， the follow-up ranged from 3 to 24 months with an average of 9 months. According to the Neer scoring system， 34 cases less than 70 points in the pre-operation were poor， 14 cases with 71-79 points were fair， 4 cases with 80-89 points were good. And 23 cases with 71-79 points in the post-operation were fair， 24 cases with 80-89 points were good， 5 cases with more than 90 points were excellent. The Neer score was （55.25±19.00） before operation， and （81.13±6.28） after operation. There was a significantly statistical difference （t=-9.33， P<0.05）. Conclusion The pain and activity of the patients were improved by the arthroscopic acromioplasty. And it has many advantages， such as faster post-operative recovery， low risk of complications and so on.

[Key words] Subacromial impingement syndrome； Minimally invasive； Arthroscopy

肩峰撞擊征是肩關(guān)節(jié)常見的運動損傷以及退行性損傷疾病之一，對于肩峰撞擊征，肩峰減壓術(shù)即肩峰成形術(shù)已被證明是有效的治療手段，關(guān)節(jié)鏡下進行肩峰成形，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點。隨著肩關(guān)節(jié)技術(shù)的不斷成熟和進步，2009年4月～2014年7月在我院關(guān)節(jié)外科肩關(guān)節(jié)鏡下行肩峰成形術(shù)治療肩峰撞擊征的患者，臨床結(jié)果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組52例，男34例，女18例，年齡26～79歲，平均56歲。左肩30例，右肩21例，雙肩患者1例，一期手術(shù)治療?；颊呔珀P(guān)節(jié)周圍疼痛，上舉困難伴疼痛，肩關(guān)節(jié)前屈活動60°～90° 25例，90°～110° 25例，110°～140° 2例。疼痛弧試驗陽性41例，Neer征陽性49例，Hawkins征陽性31例，病程12～36個月，平均15個月，經(jīng)過理療、非甾體鎮(zhèn)痛藥物等保守治療或封閉、小針刀等治療無效或效果差。52例術(shù)前MRI檢查，MRI片上均有肩峰前外側(cè)角下方積液信號。根據(jù)Bigliani肩峰形狀分類標準[1]岡上肌出口位示Ⅰ型平坦肩峰2例，Ⅱ型弧形肩峰 46例，Ⅲ型鉤狀肩峰 4例。

1.2 手術(shù)方法

側(cè)臥位，后傾25°～30°，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展并于中立位牽引固定，全身麻醉狀態(tài)下檢查患肩穩(wěn)定性及活動度，標出肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨遠端的輪廓及工作通道的定位，常規(guī)后入路行盂肱關(guān)節(jié)檢查，排除或治療肩關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變，然后行肩峰成形術(shù)。套管擴大并松解肩峰下滑囊，等離子冷凝電刀和刨刀清理增生滑膜及滑囊，顯露肩峰前外側(cè)角、喙肩韌帶、肩袖，確定肩峰前緣、內(nèi)外側(cè)緣和后緣，確定需要去除的骨贅范圍，電削磨頭從外或后側(cè)入路打磨肩峰骨贅，術(shù)中上舉外展以確定無撞擊，術(shù)中廣泛切除肩峰下滑囊。探查肩鎖關(guān)節(jié)，如骨贅形成，予以切除。如有肩袖損傷，長度大于1 cm，超過全層的50%撕裂，予肩袖修補術(shù)。

1.3觀察指標

采用Neer評分法[2]，根據(jù)肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、運動范圍、解剖（包括旋轉(zhuǎn)、成角、關(guān)節(jié)吻合不佳、大結(jié)節(jié)上移、內(nèi)固定斷裂、肌炎、骨不連、缺血性壞死）四個方面評分，總分100分，>90分為優(yōu)，80～89分為良，71～79為中，≤70分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

術(shù)后第1～3天在無痛下，開始肩關(guān)節(jié)被動鍛煉，鍛煉后立即冰敷，第4天開始主動鍛煉，以后逐漸加大活動范圍，在3～4周，肩關(guān)節(jié)盡可能恢復(fù)正常活動范圍。52例均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均9個月，術(shù)前Neer評分≤70分34例，71～79分14例，80～89分4例；術(shù)后最后隨訪，71～79分23例，80～89分24例，>90分5例，術(shù)前Neer評分平均（55.25±19.00）分，術(shù)后平均（81.13±6.28）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= -9.33，P<0.05）。見表1。

3討論

3.1 肩峰撞擊征的病因

肩峰下關(guān)節(jié)又稱第二肩關(guān)節(jié)，由肩峰、喙突、喙肩韌帶構(gòu)成喙肩弓，其內(nèi)有滑囊并有岡上肌肌腱和肱二頭肌長頭腱通過。導(dǎo)致肩峰撞擊征不僅有內(nèi)在的病因，也有外在病因[3]。內(nèi)在病因，先天的解剖異常包括鉤形肩峰、骨性肩峰和肩峰-肱骨頭間距減小等可能使肩峰下間隙狹窄。外在病因：肩袖的疾病或外傷包括撕裂、肌腱炎、肌腱病等使肱骨頭上移導(dǎo)致撞擊的產(chǎn)生，外傷后或隨年齡增長而形成骨刺而導(dǎo)致的繼發(fā)的慢性撞擊。肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，導(dǎo)致的肩袖、盂唇及骨骼的損傷，以至繼發(fā)的慢性撞擊。增厚的喙肩韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)及肩峰下方骨贅、肱骨大結(jié)節(jié)增生等均可引起撞擊[4]。

3.2肩峰撞擊征的診斷

肩峰撞擊征查體專有體征包括疼痛弧試驗，Neer征及Hawkins征等，其中Neer征和Hawkins征較為敏感，疼痛弧征為特征性的體征[5]，結(jié)合撞擊征試驗陽性可以做出臨床診斷。岡上肌出口位片也稱肩胛骨“Y”位征，能清楚顯示肩的形成和岡上肌出口的形態(tài)。根據(jù)Bigliani肩峰形狀分類標準[1]Ⅰ型平坦形、Ⅱ型弧形、Ⅲ型鉤狀肩峰，而且認為Ⅱ、Ⅲ型更易發(fā)生肩峰撞擊征，本組病例中Ⅱ、Ⅲ型肩峰占96.15%（50例），說明肩峰形狀是本癥的危險因素。但Aydin A等[6]研究，肩峰形狀在肩峰撞擊征中并不起重要作用。對于肩峰的厚度，Millstein 和Snyder等[7]也有研究，依據(jù)岡上肌出口位測量的肩峰厚度，把肩峰分為三型。A型：肩峰厚度小于8 mm；B型：肩峰厚度8～12 mm；C型：肩峰厚度大于12 mm。該分類可指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)時去除肩的骨量，避免發(fā)生醫(yī)源性肩峰骨折。

3.3 肩峰撞擊征的治療

肩峰撞擊征首選保守治療，并能取得滿意的療效，包括休息、冰敷、理療、封閉等治療。以前開放手術(shù)取得較好的療效，但存在較大損傷。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)成為治療肩峰撞擊征的標準手術(shù)。自1987年Ellman[8]首先報告該術(shù)以來，現(xiàn)已經(jīng)廣泛開展，Peter Biberthaler[9]、Rahul Bhattacharyya[10]、Karl Lunsj[11]等報道手術(shù)效果良好，關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)要達到滿意的療效應(yīng)包括：①廣泛、徹底地切除肩峰下滑囊；②切除或切斷喙肩韌帶；③前肩峰下減壓術(shù)；④切除肩鎖關(guān)節(jié)骨贅；⑤必要時行肩袖修補術(shù)。對手術(shù)中如何判斷在肩峰下間隙，我們有些自己的經(jīng)驗，首先我們用圓筒管緊貼在肩峰下面，盡可能擴大并分離粘連的關(guān)節(jié)滑囊及增生的滑膜。但關(guān)節(jié)鏡進入后，有時我們發(fā)現(xiàn)鏡下全是肉紅色的組織，起初我們認為是岡上肌纖維，但經(jīng)過仔細的分辨，確認是增生的滑膜組織，如果開始不能確定是肌肉組織還是滑膜組織，可以用刨刀緊貼肩峰下面，缺口正對肩峰，打開吸引器進行試探性的刨削，隨著刨削的進行，可以看見大量的肉紅色增生滑膜組織被刨削，裸露在鏡下的是岡上肌纖維。打磨掉多少肩峰骨質(zhì)比較好？對Snyder分類為A型的肩峰，我們建議打磨骨質(zhì)不能太多，以避免發(fā)生醫(yī)源性骨折，這時需盡可能地切斷喙肩韌帶及增生的滑囊。對B型和 C型肩峰可以打磨較多，術(shù)中打磨時保持肩關(guān)節(jié)中立位，上舉外展肩關(guān)節(jié)示關(guān)節(jié)是否存在撞擊。

綜上所述，雖然關(guān)節(jié)鏡下肩峰成型術(shù)手術(shù)難度較大，但是視野廣、創(chuàng)傷小，盡可能保留肩關(guān)節(jié)原有靜力裝置結(jié)構(gòu)，尤其是第二肩關(guān)節(jié)的完整性，并保留三角肌在肩峰上附著點，保留肩關(guān)節(jié)動力裝置，對因肩袖較弱而發(fā)生肱骨頭向上半脫位具有重要意義，有利于早期功能鍛煉，恢復(fù)功能。

[參考文獻]

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[3] 王斌，范振華. 肩峰下撞擊綜合征的病因[J]. 國外醫(yī)學(xué)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊，2002，22（3）：121-128.

[4] Soslowsky LJ，Carpenter JE，Bucchieri JS，et al. Biomechanies of the rotator cuff[J]. Orthop Clin North Am，1997，28（1）：17-30.

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[6] Aydin A，Yildiz V，Kalali F，et al. The role of acromion morphology in chronic subacromial impingement syndrome[J].Acta Orthop Belg，2011，77（6）：733-736.

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[8] Ellman H. Arthroscopic subacromial decompression：Analysis of one to three-year results[J]. Arthroscopy，1987，3：173-181.

[9] Peter Biberthaler，Marc Beirer，Sonja Kirchhoff，et al. Significant benefit for older patients after arthroscopic subacromial decompression：A long-term follow-up study[J]. Int Orthop，2013，37（3）：457-462.

[10] Rahul Bhattacharyya，Kimberley Edwards，Angus W Wallace. Does arthroscopic sub-acromial decompression really work for sub-acromial impingement syndrome：A cohort study[J]. BMC Musculoskelet Disord，2014，15（1）：324.

[11] Karl Lunsj，Marie Bengtsson，Anders Nordqvist， et al. Patients with shoulder impingement remain satisfied 6 years after arthroscopic subacromial decompression：A prospective study of 46 patients[J]. Acta Orthop，2011，82（6）：711-713.

（收稿日期：2015-01-07）