許宏俠　王曉雪　劉欣欣

[摘要] 目的 探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)帕金森病患者運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)癥狀的影響。 方法 選擇帕金森病患者43例為研究對(duì)象，其中22例患者予常規(guī)藥物治療（對(duì)照組），21例患者在藥物治療基礎(chǔ)上予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（研究組）。比較兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)指標(biāo)變化情況。 結(jié)果 研究組患者治療1個(gè)療程后、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月UPDRS Ⅰ、UPDRS Ⅱ、UPDRS Ⅲ及總分均顯著下降（P<0.05）。 結(jié)論 在抗帕金森藥物治療的基礎(chǔ)上加用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病，能夠顯著改善患者的運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)功能。

[關(guān)鍵詞] 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；帕金森??；運(yùn)動(dòng)；非運(yùn)動(dòng)

[中圖分類號(hào)] R742.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）14-0087-03

[Abstract] Objective To discuss effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on movement and non-motor symptoms for Parkinson's disease. Methods A total of 43 cases with Parkinson's disease were selected， among whom， 22 cases of control group were treated by conventional drug therapy， and 21 cases of study group were treated by r-TMS based on conventional drug therapy. Movement and non-motor symptoms before and after treatment of two groups were compared. Results UPDRS Ⅰ， UPDRS Ⅱ， UPDRS Ⅲ and total scores of study group after a course of treatment， one month， three months were lower apparently than control group（P<0.05）. Conclusion Movement and non-motor symptoms can improve apparently with rTMS based on conventional drug therapy for Parkinson's disease.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation； Parkinson's disease； Movement； Non-motor

帕金森?。≒D）又名震顫麻痹，是最常見的神經(jīng)退行性疾病之一。PD神經(jīng)生化改變?yōu)椋褐心X黑質(zhì)致密部、藍(lán)斑神經(jīng)元脫失致上述部位及其神經(jīng)末梢處多巴胺（DA）減少，DA減少≥70%時(shí)產(chǎn)生PD臨床表現(xiàn)，而黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)中與DA功能拮抗的乙酰膽堿（ACH）作用相對(duì)亢進(jìn)，DA與ACH平衡失調(diào)[1，2]。經(jīng)顱磁刺激首次于1985年應(yīng)用于臨床，這種局部磁場脈沖通過頭皮以及顱骨，在神經(jīng)組織產(chǎn)生環(huán)形的感應(yīng)電流，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生去極化[3，4]。隨后重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在臨床上應(yīng)用，其被認(rèn)為是一個(gè)無創(chuàng)、有效、安全的治療方法。本研究選擇21例患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，與單純藥物治療患者的臨床療效進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年6月～2014年5月在我院治療的帕金森病患者43例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)，起病緩慢，除運(yùn)動(dòng)遲緩?fù)?，具備靜止性震顫、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)步態(tài)異常三項(xiàng)中至少一項(xiàng)，左旋多巴治療有效；②H-Y評(píng)分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③配合治療即隨訪；④無癲癇病史及腦部手術(shù)病史等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)炎、精神病、慢性疲勞綜合征、癡呆、神經(jīng)肌肉疾病、腦卒中、多發(fā)性硬化病及其他病因?qū)е碌倪\(yùn)動(dòng)障礙；②合并嚴(yán)重的心肝腎肺部疾??；③影像學(xué)檢查結(jié)果顯示紋狀體鈣化、紋狀體腔隙性梗死、腦白質(zhì)異常、腦積水等；④運(yùn)動(dòng)性震顫、不明原因暈厥、發(fā)病后智能快速下降的患者。共有43例患者納入研究，其中21例患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療為研究組，22例患者僅予常規(guī)抗帕金森藥物治療為對(duì)照組。兩組患者一般資料比較見表1。

1.2治療方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)抗帕金森藥物治療。研究組在此基礎(chǔ)上給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。兩組患者對(duì)治療方法均知情同意。兩組在入組前均停服抗帕金森藥物12 h，然后進(jìn)行Unified Parkinsons Disease Rating Scale（UPDRS）評(píng)分[5]，獲得基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果。然后兩組均繼續(xù)服藥治療，研究組在此基礎(chǔ)上給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療方法：患者坐位，放松，環(huán)境安靜。調(diào)整工作參數(shù)，刺激脈沖寬度0.1 ms，帶通（1～10）Hz。線圈中心放置在腦電圖10～20系統(tǒng)的Cz位置。采用刺激器最大輸出量的60%～80%進(jìn)行刺激，在優(yōu)勢(shì)半球的對(duì)側(cè)手部記錄到最大運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，用龍膽紫標(biāo)記。將線圈紅中心位置放在標(biāo)記處，刺激右側(cè)大腦半球時(shí)，線圈A面在上，順時(shí)針電場，刺激左側(cè)大腦半球時(shí)，B面在上，逆時(shí)針電場。A面及B面各刺激4 min，休息5 min，每天1次，1個(gè)療程10 d。刺激治療期間繼續(xù)口服抗帕金森藥物治療。病患抗帕金森藥物主要以多巴絲肼片（美多芭，上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930198）為主，0.125～0.25 g（3～4）次/d，多聯(lián)合應(yīng)用鹽酸普拉克索片（森福羅，德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，注冊(cè)證號(hào)H20110069 H20110070）0.125～0.25 mg，3次/d，或吡貝地爾緩釋片（泰舒達(dá)，法國施維雅藥廠，國藥準(zhǔn)字J20090075）50 mg，（2～3）次/d，部分加用鹽酸苯海索片（安坦，天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020224）及其他藥物。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別在治療前、1個(gè)療程后、治療1個(gè)月后及3個(gè)月后再次對(duì)患者精神、行為、情緒、日常生活活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行檢查。UPDRSⅠ檢查患者精神、行為和情緒等，UPDRSⅡ檢查患者日常生活活動(dòng)，UPDRSⅢ檢查患者運(yùn)動(dòng)功能。每次評(píng)價(jià)前均停藥12 h，在“關(guān)”期進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療前后UPDRS評(píng)分

研究組治療后1個(gè)療程、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月患者UPDRSⅠ、UPDRS Ⅱ、UPDRS Ⅲ及總分均顯著下降（P<0.05）。見表2。

2.2不良反應(yīng)

所有患者在治療期間均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件，無認(rèn)知功能障礙，無癇性發(fā)作，患者心電圖、血壓、脈搏等檢查無異常。研究組有1例患者發(fā)生一過性頭痛，在刺激強(qiáng)度較高時(shí)發(fā)生，調(diào)整刺激強(qiáng)度后，癥狀消失。

3討論

帕金森?。≒D）又名震顫麻痹，是最常見的神經(jīng)退行性疾病之一。流行病學(xué)顯示，患病率為（15～328）/10萬人口，>65歲人群約1%；發(fā)病率為（10～21）/10萬人口/年。PD病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與年齡因素、環(huán)境因素、遺傳因素等有關(guān)。PD病理改變?yōu)椋褐心X黑質(zhì)致密部、藍(lán)斑神經(jīng)元色素脫失，黑質(zhì)色素變淡及出現(xiàn)路易小體。PD神經(jīng)生化改變?yōu)椋褐心X黑質(zhì)致密部、藍(lán)斑神經(jīng)元脫失致上述部位及其神經(jīng)末梢處多巴胺（DA）減少，DA減少≥70%時(shí)產(chǎn)生PD臨床表現(xiàn)，而黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)中與DA功能拮抗的乙酰膽堿（ACH）作用相對(duì)亢進(jìn)，DA與ACH平衡失調(diào)。

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（transcranial magnetic stimulation，TMS）是一種無痛、無創(chuàng)的綠色治療方法，磁信號(hào)可以無衰減地透過顱骨而刺激到大腦神經(jīng)，實(shí)際應(yīng)用中并不局限于頭腦的刺激，外周神經(jīng)肌肉同樣可以刺激，因此現(xiàn)在都叫它為“磁刺激”[6，7]。隨著技術(shù)的發(fā)展，具有連續(xù)可調(diào)重復(fù)刺激的經(jīng)顱磁刺激（rTMS）出現(xiàn)，并在臨床精神病、神經(jīng)疾病及康復(fù)領(lǐng)域獲得越來越多的認(rèn)可。它主要通過不同的頻率來達(dá)到治療目的，高頻（>1Hz）主要是興奮的作用，低頻（≤1Hz）則是抑制的作用。根據(jù)TMS刺激脈沖不同，可以將TMS分為三種刺激模式：單脈沖TMS（sTMS）、雙脈沖TMS （pTMS）以及重復(fù)性TMS（rTMS）[8，9]。sTMS由手動(dòng)控制無節(jié)律脈沖輸出，也可以激發(fā)多個(gè)刺激，但是刺激間隔較長（例如10 s），多用于常規(guī)電生理檢查。pTMS以極短的間隔在同一個(gè)刺激部位連續(xù)給予兩個(gè)不同強(qiáng)度的刺激，或者在兩個(gè)不同的部位應(yīng)用兩個(gè)刺激儀（又稱作double-coil TMS，dTMS），多用于研究神經(jīng)的易化和抑制作用。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）用于治療主要是通過改變它的刺激頻率而分別達(dá)到興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)功能的目的[10]。高頻率、高強(qiáng)度rTMS，可產(chǎn)生興奮性突觸后電位總和，導(dǎo)致刺激部位神經(jīng)異常興奮，低頻刺激的作用則相反，通過雙調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制功能之間的平衡來治療疾病。被rTMS 刺激的局部神經(jīng)通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間的聯(lián)系和互相作用對(duì)多部位功能產(chǎn)生影響；對(duì)于不同患者的大腦功能狀況，需用不同的強(qiáng)度、頻率、刺激部位、線圈方向來調(diào)整，才能取得良好的治療效果。

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)最初是被用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷中[11-13]。單脈沖經(jīng)顱磁刺激已被應(yīng)用在研究中以獲得皮質(zhì)脊髓束發(fā)育、藥物反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)功能控制、腦部病理生理環(huán)路等信息。近年來隨著技術(shù)的發(fā)展，重復(fù)磁刺激的出現(xiàn)，其逐漸被用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療。楊家明等[14]研究重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)精神分裂癥患者前額葉代謝物質(zhì)的影響，結(jié)果顯示10 Hz rTMS可以修復(fù)精神分裂癥患者受損的左側(cè)前額葉神經(jīng)元功能。李彩虹等[15]采用心理干預(yù)聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（r-TMS）治療腦梗死后抑郁患者，結(jié)果顯示心理干預(yù)聯(lián)合rTMS治療能有效改善腦梗死后抑郁患者的臨床癥狀，促進(jìn)其身心康復(fù)。在本次研究中治療1個(gè)療程后，患者運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)功能均有顯著改善，與治療前比較差異顯著；治療后1個(gè)月各指標(biāo)均有所回升，但仍然低于治療前；治療后3個(gè)月升高水平高于治療1個(gè)療程結(jié)束時(shí)，但仍然顯著低于治療前，說明在常規(guī)抗帕金森藥物治療的基礎(chǔ)上予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，能夠顯著改善患者的運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)功能，并且這樣的治療效果在治療結(jié)束后相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)仍然有效。

綜上所述，在抗帕金森藥物治療的基礎(chǔ)上家用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病，能夠顯著改善患者的運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)功能，并且無明顯不良反應(yīng)，具有安全、有效的特點(diǎn)。

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（收稿日期：2015-03-03）