沈荷娟　王濟(jì)緯　王燕

[摘要] 目的 探討醫(yī)護(hù)合作方案對急診患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的影響。 方法 選取2013年1～12月在我院接受急診搶救的103例患者作為對照組，選擇2014年1～12月在我院接受急診搶救的118例患者作為實驗組；對照組采用傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)模式，實驗組采用醫(yī)護(hù)合作模式，采取醫(yī)生護(hù)士共同學(xué)習(xí)、共同決策、適時溝通的合作方式對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜進(jìn)行安全管理。比較采用這種醫(yī)護(hù)合作方案與普通的醫(yī)護(hù)模式對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的影響，兩組患者的死亡率與平均住院時間及兩組患者、護(hù)士、醫(yī)生的滿意度。 結(jié)果 實驗組患者PSA落實情況明顯優(yōu)于對照組，且與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)性疾病的發(fā)生率較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組患者的死亡率低于對照組，且平均住院時間少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組患者和主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士的滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 醫(yī)護(hù)合作方案在針對患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的作用中優(yōu)于傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)模式，在急診病房中優(yōu)勢明顯，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)護(hù)合作；急診患者；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

[中圖分類號] R473.6；R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）14-0096-04

[Abstract] Objective To explore the analgesic and sedative effect of doctor-nurse cooperative care plan for emergency patients. Methods A total of 103 patients receiving emergency care in our hospital from January to December 2013 were included as a control group and 118 patients receiving care from January to December 2014 were included as the experimental group. The control group was given traditional health care and the experimental group was given doctor-nurse cooperative care， in which doctors and nurses learnt together， shared decision-making and communicate timely. The analgesic and sedative effect of both groups were compared as well as the average length of stay， mortality and patients， nurses and doctors satisfaction. Results PSA implementation was significantly better in the experimental group than in the control group and the experimental group also had significantly lower incidence of sedation-related diseases （P<0.05）. The mortality rate of patients in the experimental group was significantly lower than in the control group and the average length of stay was significantly shorter （P<0.05）. Patients， attending physicians and nurses satisfaction were also significantly higher in the experiment group （P<0.05）. Conclusion The doctor-nurse cooperative care plan has better analgesic and sedative effect than traditional care models and has obvious advantages in the emergency ward， thus it should be widely applied.

[Key words] Doctor-nurse cooperative care； Emergency patients； Analgesia and sedation

保證有效的機(jī)械通氣、減輕重癥患者在接受急診重癥治療時的痛苦是ICU中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的最重要目標(biāo)，也是機(jī)械通氣的重要措施之一[1]。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者最基本的治療之一。然而鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療也是一把雙刃劍，而使其優(yōu)勢最大化并且害處最小化的關(guān)鍵就是使鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療達(dá)到個體化、規(guī)范化[2]。在ICU中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的核心是醫(yī)生根據(jù)患者機(jī)體實際情況給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。反之，不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療非但不能減輕患者的痛苦，更有可能危及患者的生命。如鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療不足可導(dǎo)致患者躁動、意外拔管；而鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過度可能導(dǎo)致患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率明顯增加[3]。在傳統(tǒng)的模式中，醫(yī)生與護(hù)士往往由于知識掌握、臨床經(jīng)驗、個人能力的差異導(dǎo)致在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療上的不同而導(dǎo)致患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的不規(guī)范，從而造成不良的后果。為確保鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在患者中的規(guī)范化，我科采用醫(yī)護(hù)合作模式對患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中進(jìn)行全程合作，全程監(jiān)督，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1～12月在我院接受急診搶救的103例患者作為對照組，平均年齡（62.28±4.87）歲，其中男55例，女48例；創(chuàng)傷患者21例，外科急癥患者37例，內(nèi)科急癥患者45例。選取2014年1～12月在我院接受急診搶救的118例患者作為實驗組，平均年齡（63.69±5.01）歲，其中男62例，女56例；創(chuàng)傷患者28例，外科急癥患者41例，內(nèi)科急癥患者49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均接受急診搶救；②患者的病情需要接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療；③患者無鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物過敏史；④患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者自身病情無需或不宜接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療；②患者及其家屬拒絕簽署知情同意書。對照組采用傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)模式，實驗組采用醫(yī)護(hù)合作模式，兩組患者的性別比、年齡、總體疾病分布等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 醫(yī)護(hù)合作的基本方法

1.2.1 分析鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中常見的不足 我科經(jīng)過全體醫(yī)生、護(hù)士在總結(jié)會上的集體討論總結(jié)出以下幾點(diǎn)不足：①醫(yī)護(hù)人員鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜觀念缺乏，如果鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度可導(dǎo)致一系列問題使鎮(zhèn)痛不足[4-5]。例如，醫(yī)生認(rèn)為隨著時間的推移，患者會對一些外界刺激形成習(xí)慣，從而可以減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛劑等藥物的使用，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮等不良情緒。②缺乏完整、全面的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療流程，醫(yī)生往往憑借自身經(jīng)驗進(jìn)行治療，并未進(jìn)行規(guī)范化的監(jiān)督導(dǎo)致患者用藥過多出現(xiàn)問題。如PSA要求醫(yī)生根據(jù)患者的自身病情、對鎮(zhèn)痛劑的耐受能力等制定適宜患者的個性化方案，但是實際中，醫(yī)生往往根據(jù)其個人經(jīng)驗來制定方案。③醫(yī)生、護(hù)士溝通不足，對患者的病情評估不同從而使治療方案不同，可能使患者無法取得良好的療效甚至出現(xiàn)死亡的情況。

1.2.2 成立鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療規(guī)范監(jiān)督小組 我科全體醫(yī)護(hù)人員成立鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療規(guī)范監(jiān)督小組，共同參考查閱有關(guān)文獻(xiàn)并充分聯(lián)系本科室實際情況。制訂鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜安全管理標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)主要參考“3C”原則進(jìn)行制定[6]。其中包含使患者安靜（calm）、舒適（comfortable）及合作（collaborative）地接受治療。

1.2.3 醫(yī)護(hù)合作實施方法 在急診患者入科時，護(hù)士長與主治醫(yī)生便根據(jù)患者具體情況進(jìn)行評估，并確定用藥的劑量、用藥時機(jī)、調(diào)整方法及停藥的時間。并根據(jù)患者病情推斷可能發(fā)生的情況并得出處理措施以指導(dǎo)臨床一線醫(yī)生的治療規(guī)范。以后每天早查房都要評估，一旦出現(xiàn)問題要重新評估。定期召開專題討論會，解決整個醫(yī)護(hù)合作過程中出現(xiàn)的問題。為了避免醫(yī)護(hù)溝通的混亂不清，我科根據(jù)SBAR標(biāo)準(zhǔn)溝通方式[7]建立了我科醫(yī)護(hù)回報病例的溝通標(biāo)準(zhǔn)，即S：患者基本資料與病情變化；B：患者的診斷和鎮(zhèn)靜評分，已經(jīng)用藥情況；A：對患者異常情況的評估如藥物不足或過量；R：現(xiàn)在已采取的護(hù)理措施及針對患者病情提出的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜意見。在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜安全管理的推行過程中，護(hù)士長應(yīng)明確“3C”安全目標(biāo)深入人心，監(jiān)控PSA流程實施是否順利，完善醫(yī)生與護(hù)士的溝通，及時發(fā)現(xiàn)問題并解決。主治醫(yī)生的職責(zé)是依據(jù)“3C”和PSA流程對患者進(jìn)行救治，制定個性化的鎮(zhèn)痛方案，與護(hù)士及時溝通，提出改進(jìn)措施等。護(hù)士的職責(zé)是嚴(yán)格遵守實施流程和方法，發(fā)現(xiàn)患者病情變化或安全隱患時，及時向醫(yī)生和護(hù)士長匯報。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組由于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足而導(dǎo)致的氣管插管非計劃拔管率及由于陣痛過量導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（PSA）[8]是以臨床鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有計劃與目標(biāo)地進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，并根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的情況調(diào)節(jié)藥物的運(yùn)用，PSA是目前臨床上掌握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足與過度的重要方法。本實驗中也將PSA的落實情況作為實驗組與對照組的比較。PSA落實率為實施PSA的患者例數(shù)比上收治患者總數(shù)×100%，并對兩組患者的死亡率與平均住院時間進(jìn)行比較。采用自制滿意度調(diào)查表，調(diào)查表的效度為0.92，分別在患者出院時調(diào)查患者、護(hù)士、醫(yī)生滿意度，量表滿分100分，80分以上為滿意。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析和處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者PSA落實情況、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)性疾病發(fā)生率比較

實驗組患者PSA落實情況明顯優(yōu)于對照組，且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)性疾病發(fā)生率較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者死亡率、平均住院時間比較

實驗組死亡率低于對照組且平均住院時間小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者、醫(yī)護(hù)人員的滿意度比較

實驗組患者和主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士的滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

目前，醫(yī)護(hù)合作的概念仍然缺乏公認(rèn)。Baggs等[9]認(rèn)為，醫(yī)護(hù)合作是醫(yī)生與護(hù)士進(jìn)行公開討論，共同商議解決問題的辦法和制訂相應(yīng)的策略，并共同擔(dān)負(fù)起對患者整個的治療與護(hù)理的全過程。美國護(hù)士協(xié)會[10]將醫(yī)護(hù)合作定義為醫(yī)生與護(hù)士之間的一種全新的可信賴的合作過程，即在醫(yī)護(hù)雙方都能認(rèn)可和接受各自行為和責(zé)任的范圍內(nèi)，保護(hù)雙方的利益和實現(xiàn)共同目標(biāo)。醫(yī)生在提高醫(yī)療質(zhì)量上對護(hù)士起不斷監(jiān)督的作用，而護(hù)士也會在日常的醫(yī)療護(hù)理工作中學(xué)會或者發(fā)現(xiàn)新問題[11]，能夠協(xié)助醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在現(xiàn)代醫(yī)療模式中護(hù)士對疾病的預(yù)防治療和康復(fù)逐漸起到了不可替代的作用。護(hù)士不僅作為醫(yī)生醫(yī)囑的執(zhí)行者、患者的日常生活的照顧者，更逐漸成為了患者的教育者、患者康復(fù)工作的管理者、病情的咨詢者等重要角色。有研究[12]表明，跨專業(yè)合作在復(fù)雜的情況中表現(xiàn)良好，急診科的環(huán)境具有特殊、復(fù)雜的特性，所以更倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)合作。在鎮(zhèn)痛的實踐中采用醫(yī)護(hù)合作模式，可討論出更適宜患者的PSA方案，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)溝通，可最大限度做到趨利避害，從而達(dá)到“3C”目標(biāo)。因此，醫(yī)護(hù)關(guān)系由傳統(tǒng)的醫(yī)生指導(dǎo)護(hù)士執(zhí)行的模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生護(hù)士相互協(xié)助、優(yōu)勢互補(bǔ)的模式。

在急診科室，患者病情的多樣性與復(fù)雜性也必須要求醫(yī)生與護(hù)士相互協(xié)作，有效溝通。我科在這種新的轉(zhuǎn)變形勢下探究了針對患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的醫(yī)護(hù)合作方案。在這種方案中，醫(yī)生與護(hù)士共同擔(dān)負(fù)起對患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的評估、治療、檢測、總結(jié)的整個過程。陳靜等[12]研究結(jié)果顯示，積極協(xié)作的醫(yī)療團(tuán)隊能夠顯著降低急診病房內(nèi)患者病死率及不良事件的發(fā)生概率，能夠促進(jìn)ICU病房的醫(yī)療治療的改進(jìn)。我們根據(jù)本實驗可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)針對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的醫(yī)護(hù)合作方案治療的患者在PSA落實的情況上明顯優(yōu)于未經(jīng)醫(yī)護(hù)合作方案治療過的患者，因此其由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不得當(dāng)所造成的疾病發(fā)生率必然會小于未經(jīng)醫(yī)護(hù)合作方案治療過的患者，這也印證了本實驗的調(diào)查。實驗組由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致氣管插管非計劃性拔管及由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過量導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性感染的發(fā)生率明顯少于對照組。從總的住院時間來說，本文通過實驗發(fā)現(xiàn)，不論患者死亡、轉(zhuǎn)科、出院，實驗組患者的平均住院時間均短于對照組，緩解了患者及家屬的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。從總體死亡率上觀察，實驗組的總體死亡率也明顯低于對照組。由此可見，醫(yī)護(hù)合作方案對患者病情的康復(fù)及預(yù)后有很大的影響。醫(yī)護(hù)合作通過密切醫(yī)生和護(hù)士的關(guān)系，從而更好地為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，使醫(yī)生、護(hù)士與患者之間的溝通與合作更加方便，從而更易實現(xiàn)“病人滿意、醫(yī)生滿意、護(hù)士滿意”的目標(biāo)[13-15]。醫(yī)護(hù)合作型責(zé)任制由責(zé)任制整體護(hù)理模式發(fā)展而來，既做到了護(hù)士責(zé)任落實明確，護(hù)士根據(jù)患者自身的病情實施個性化護(hù)理方案，又能強(qiáng)化護(hù)士與醫(yī)生之間的配合，對患者的滿意度有很大的提高。同時責(zé)任護(hù)士能夠全面掌握患者的病情，為醫(yī)生救治患者贏得充足的時間。醫(yī)生加強(qiáng)了對護(hù)理的關(guān)注，對護(hù)理工作的重要性認(rèn)識加強(qiáng)，同時還增進(jìn)了護(hù)理與醫(yī)生的信任感。在整個醫(yī)療救治過程中，如果醫(yī)生和護(hù)士之間沒有建立良好的溝通關(guān)系，就容易出現(xiàn)互相埋怨的狀況，使醫(yī)護(hù)關(guān)系緊張。在醫(yī)護(hù)合作中還存在的問題是醫(yī)護(hù)地位問題，一直以來，醫(yī)生處于主導(dǎo)地位，而醫(yī)護(hù)合作明顯升高了護(hù)士的地位，從而削弱了醫(yī)生的權(quán)威性[16]。而護(hù)士則認(rèn)為除了對病情的診斷外，很多工作醫(yī)生和護(hù)士是相通的，尤其是高學(xué)歷護(hù)士的增多使護(hù)士的觀念發(fā)生了很大的變化。不過隨著現(xiàn)代護(hù)理理論的發(fā)展，該問題得到較為有效地解決[17-19]。我科通過成立醫(yī)護(hù)合作小組促進(jìn)了科室集體的團(tuán)結(jié)，極大地調(diào)動了醫(yī)護(hù)人員工作的積極性。

當(dāng)然，我們目前制定的安全目標(biāo)、實施流程及醫(yī)護(hù)合作的模式不是一成不變的，會隨著經(jīng)驗的積累而適當(dāng)調(diào)整。本實驗還存在樣本數(shù)目過少的缺點(diǎn)，后續(xù)還會進(jìn)行大樣本前瞻性的研究，以便探究醫(yī)護(hù)合作方案對急診患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的影響。

綜上所述，我科采用的針對患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的醫(yī)護(hù)合作方案能夠使患者安靜、舒適、合作地接受治療，極大地降低了由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用不當(dāng)而導(dǎo)致的一系列不良情況，并且對患者的早期康復(fù)及預(yù)后起著至關(guān)重要的改善作用，因此，醫(yī)護(hù)合作方案優(yōu)勢明顯，值得推廣。

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（收稿日期：2015-01-15）