常仙愛　胡曉蕓

[摘要] 目的 探討穩(wěn)定期COPD患者肺康復(fù)治療的臨床效果。 方法 將60例COPD患者隨機(jī)分為康復(fù)治療組和對(duì)照組，均給予基礎(chǔ)藥物治療，康復(fù)治療組進(jìn)一步給予6 min步行訓(xùn)練和縮唇呼吸，治療16周。 結(jié)果 治療后康復(fù)組FEV1、FEV1/FVC、6MWD、SGRQ均較對(duì)照組改善。 結(jié)論 肺康復(fù)治療能使穩(wěn)定期COPD患者活動(dòng)耐量提高，改善其生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；肺康復(fù)治療；康復(fù)教育；肺功能；6 min步行距離

[中圖分類號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）14-0084-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of pulmonary rehabilitation in patients with stable COPD. Methods Sixty patients with COPD were randomly divided into the rehabilitation group and the control group. They were given basic medical treatment， and the rehabilitation group was given 6-minute walk training and shrink-lip breathing for 16 weeks. Results After treatment， FEV1， FEV1/FVC， 6MWD， SGRQ of the rehabilitation group improved more than those of the control group. Conclusion Pulmonary rehabilitation can improve the exercise tolerance and the life quality of patients with stable COPD.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Pulmonary rehabilitation； Rehabilitation education； Lung function； 6-minute walking distance

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的、可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD是呼吸道的常見疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。隨著醫(yī)學(xué)研究的日益深入，對(duì)COPD的診治逐步規(guī)范化，但該病的病死率一直居高不下。肺康復(fù)治療是指對(duì)有癥狀和日常生活能力降低的COPD患者采用有證據(jù)基礎(chǔ)的、多學(xué)科綜合干預(yù)。自1981年美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）提出肺康復(fù)治療以來，肺康復(fù)在COPD的綜合治療中占有越來越重要的地位，成為一種有效干預(yù)手段?？祻?fù)治療可以減輕COPD患者的臨床癥狀，改善其活動(dòng)能力，延緩氣流受限的發(fā)展速度，從而提高生活質(zhì)量，降低病死率[2]?；谝陨涎芯?，結(jié)合基層醫(yī)院肺康復(fù)治療的現(xiàn)有條件，本文對(duì)COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，觀察其治療效果及肺功能改善情況，探討在基層醫(yī)院對(duì)COPD實(shí)施肺康復(fù)治療的意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料

臨床資料為臨汾市人民醫(yī)院呼吸科2014年1～10月因AECOPD住院治療好轉(zhuǎn)的患者，將60例出院1周后病情穩(wěn)定、對(duì)治療依從性好且可隨訪的患者納入研究，隨機(jī)分為康復(fù)治療組和對(duì)照組各30例，所有患者均簽署知情同意書。在隨訪的16周內(nèi)，康復(fù)治療組因未堅(jiān)持治療退出研究1例，對(duì)照組因AECOPD住院終止研究1例，因失訪終止研究1例。共有57例患者納入研究，其中康復(fù)治療組29例，男19例，女10例，年齡（62.5±5.7）歲，病程（15.1±6.1）年；對(duì)照組28例，男17例，女11例，年齡（61.5±6.1）歲，病程（14.9±7.0）年。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比及病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合2013年修訂版《慢性阻塞性肺疾病的診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重程度分級(jí)為中度和重度；②年齡50～70歲之間；③不吸氧能夠獨(dú)立完成6 min步行訓(xùn)練；④初中以上文化程度。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①左右心功能嚴(yán)重不全；②各種快速心律失常；③冠心病；④藥物不能控制的高血壓；⑤肝腎功能衰竭；⑥嚴(yán)重的肺大皰；⑦全身消耗性疾?。虎啻嬖趯W(xué)習(xí)障礙。

1.4 方法

對(duì)入組患者在研究前及治療16周后進(jìn)行肺功能、活動(dòng)耐量與生活質(zhì)量評(píng)估。評(píng)估項(xiàng)目包括：FEV1值、FEV1/FVC%、6 min步行距離（6MWD）及圣·喬治呼吸問卷（SGRQ）。所有患者均作治療日記，包括用藥種類、用量用法、吸氧狀況、吸煙狀況、6分鐘步行訓(xùn)練情況、縮唇呼吸情況。為方便患者，提高依從性，采用表格式記錄，患者根據(jù)實(shí)際情況按要求打“√”。通過電話訪視每周進(jìn)行一次監(jiān)督。

具體實(shí)施方案：兩組均給予基礎(chǔ)藥物治療和康復(fù)教育，康復(fù)治療組同時(shí)給予運(yùn)動(dòng)治療方案?；颊叱鲈汉?周，病情穩(wěn)定，開始進(jìn)行肺康復(fù)治療，依據(jù)2013年修訂版的《慢性阻塞性肺疾病的診療指南》[1]及周新、白春學(xué)的《慢性阻塞性肺疾病的預(yù)防與治療》[2]制定本次研究的肺康復(fù)治療方案，內(nèi)容包括：①康復(fù)教育：如戒煙、吸氧、宣教COPD相關(guān)疾病科普知識(shí)；②基礎(chǔ)藥物治療：如應(yīng)用茶堿類、M膽堿受體阻滯劑、β受體激動(dòng)劑、吸入性糖皮質(zhì)激素等；③康復(fù)治療組同時(shí)給予運(yùn)動(dòng)治療方案：6 min步行訓(xùn)練、呼吸肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練縮唇呼吸。具體的運(yùn)動(dòng)治療方案：運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地：公園、走道等；運(yùn)動(dòng)模式：6 min步行訓(xùn)練、呼吸肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練縮唇呼吸；運(yùn)動(dòng)處方：6 min步行訓(xùn)練每周5次，每次30 min，共16周，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以不引起患者氣急或呼吸困難為度，呼吸肌訓(xùn)練縮唇呼吸每天1次，每次30 min，共16周。研究進(jìn)行前，在臨汾市人民醫(yī)院呼吸科戒煙門診對(duì)所有患者進(jìn)行康復(fù)治療內(nèi)容的講解，讓所有患者充分了解COPD相關(guān)科普知識(shí)，明確戒煙的重要性，知道吸氧的益處及各種治療藥物的正確用法，并發(fā)放相關(guān)手冊(cè)，有利于患者進(jìn)一步掌握相關(guān)內(nèi)容。對(duì)康復(fù)治療組患者講解6 min步行訓(xùn)練及呼吸肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練縮唇呼吸的動(dòng)作要領(lǐng)，使患者充分掌握。所有課程及動(dòng)作要領(lǐng)均由同一個(gè)呼吸科醫(yī)師指導(dǎo)完成。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，康復(fù)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組治療后比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組肺功能比較

康復(fù)治療組治療前后比較，治療后肺功能指標(biāo)FEV1由治療前平均（1.37±0.39）L增加到（1.44±0.40）L，F(xiàn)EV1/FVC由治療前平均（42.40±7.10）%增加到（46.00±7.60）%，治療后均較治療前改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療16周后康復(fù)治療組與對(duì)照組比較，康復(fù)治療組肺功能指標(biāo)FEV1[（1.44±0.40）L]較對(duì)照組[（1.31±0.37）L]增加，康復(fù)治療組FEV1/FVC[（46.00±7.60）%]較對(duì)照組[（43.50±8.70）%]亦增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組活動(dòng)耐力比較

康復(fù)治療組治療后6MWD由治療前平均（320.60±49.00）m增加到（391.00±48.50）m，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療16周后，康復(fù)治療組6MWD[（391.00±48.50）m]較對(duì)照組[（334.90±56.40）m]明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.3兩組生活質(zhì)量的比較

康復(fù)治療組治療后SGRQ得分由治療前平均（60.70±9.80）分降低到（45.40±8.40）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療16周后，SGRQ得分康復(fù)治療組[（45.40±8.40）分]較對(duì)照組[（65.20±8.40）分]降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.4安全性

兩組康復(fù)治療過程中均無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

眾所周知，肺功能下降與呼吸肌疲勞是COPD患者的主要病理、生理改變。正常成人30年內(nèi)FEV1值平均每年下降30 mL，而COPD患者每年下降60 mL，肺功能減退導(dǎo)致COPD患者的活動(dòng)能力下降，生活質(zhì)量降低[3]。此外，呼吸肌疲勞亦是導(dǎo)致COPD患者致殘的一個(gè)重要原因。研究認(rèn)為，炎癥介質(zhì)對(duì)呼吸肌的直接損傷、營養(yǎng)不良肌肉萎縮及低氧血癥所致肺血管阻力增高可引起呼吸肌做功增加，高碳酸血癥導(dǎo)致肌肉疲勞和功能障礙，從而導(dǎo)致COPD患者呼吸肌疲勞，包括肌力和耐力的下降。

肺康復(fù)訓(xùn)練可以緩解和控制呼吸肌疲勞，也可改善因喘息和疲勞限制所致的肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，消除和減少疾病引起的肺功能損傷，尤其FEV1值的下降。近年來肺康復(fù)治療越來越受到臨床醫(yī)師的重視，通過對(duì)COPD患者進(jìn)行肺康復(fù)可取得一定的治療效果，對(duì)于這一發(fā)病率高、醫(yī)療費(fèi)用高的疾病無疑是一種節(jié)約治療措施[4]。目前認(rèn)為肺康復(fù)治療是貫穿于有癥狀的COPD患者生活管理全過程的重要治療手段，已有很多關(guān)于COPD患者進(jìn)行康復(fù)治療的研究，提示肺康復(fù)治療可改善患者的癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力，增強(qiáng)其生活自信心和自理能力，提高生存質(zhì)量，是一種成本低、收益高、對(duì)患者有益的綜合治療方法[5，6]。

基層醫(yī)院COPD患者較多，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)滯后，患者的文化水平相對(duì)較低，由于康復(fù)治療易于普及，通過對(duì)患者提供個(gè)體化的康復(fù)治療方案，便可使更多的COPD患者獲益[7，8]，具有一定的臨床意義與社會(huì)價(jià)值，為此我們進(jìn)行了初步探索。

圣·喬治呼吸問卷（SGRQ）是用于評(píng)價(jià)呼吸系統(tǒng)疾病患者健康狀況的標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查問卷，其可靠性、客觀性及靈敏性已在國內(nèi)外多項(xiàng)研究中得以證實(shí)。雖然SGRQ問題多而復(fù)雜，得分統(tǒng)計(jì)繁瑣，但其在COPD的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)、康復(fù)治療效果監(jiān)測(cè)方面較為敏感，故目前廣泛應(yīng)用于COPD患者臨床及科學(xué)研究中。本研究顯示，康復(fù)治療組較對(duì)照組健康狀況改善，康復(fù)治療組16周后SGRQ問卷得分較對(duì)照組減少19.8分，提示肺康復(fù)治療能改善呼吸困難癥狀，改善肺功能，增強(qiáng)活動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量，與Griffiths等[9]的研究結(jié)果一致。

六分鐘步行距離（6MWD）是指患者6分鐘內(nèi)步行的最大距離，是一種簡單易行、重復(fù)性好、安全性較高的指標(biāo)，能敏感地反映患者的活動(dòng)耐力，可對(duì)機(jī)體的功能狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，是肺康復(fù)治療中較好的評(píng)估和監(jiān)測(cè)工具[10]。陳瑤等[11]將101名COPD患者分為常規(guī)藥物治療組和運(yùn)動(dòng)康復(fù)組進(jìn)行1年的研究，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)組6MWD顯著長于常規(guī)藥物治療組。本研究顯示經(jīng)過16周肺康復(fù)治療，康復(fù)治療組平均6MWD較對(duì)照組增加56.1 m。6MWD增加54 m被認(rèn)為有臨床意義[12-16]，而本文結(jié)果超過了這一數(shù)值，表明康復(fù)治療改善了患者的運(yùn)動(dòng)耐力。本研究結(jié)果還提示，AECOPD患者經(jīng)過住院正規(guī)治療出院，1周后若病情穩(wěn)定，采用六分鐘步行鍛煉開始康復(fù)治療是安全可行的，整個(gè)16周治療過程中無一例不良反應(yīng)報(bào)告。

綜上所述，穩(wěn)定期COPD患者經(jīng)過肺康復(fù)治療肺功能可有所改善，6MWD明顯增加，活動(dòng)耐力增強(qiáng)，呼吸困難癥狀減輕，生活質(zhì)量提高，臨床治療依從性可大大提高。

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（收稿日期：2015-03-09）