張麗霞，張 凡，盧錦森，陳曉宇

脊柱創(chuàng)傷多因巨大暴力外傷所致，如高處墜落傷、車禍傷等致使脊柱的穩(wěn)定性受到破壞，壓迫脊神經(jīng)，可出現(xiàn)四肢癱瘓、全身感覺運(yùn)動障礙、二便失禁等脊神經(jīng)損傷［1］，為促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)，經(jīng)常使用肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子。有報道，肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子用藥后常見注射部位疼痛（發(fā)生率約85%）或注射側(cè)下肢疼痛（發(fā)生率約為29%），通常不需特殊處理，個別癥狀較重者可口服鎮(zhèn)痛劑緩解［2］。在實際工作中也證實此種現(xiàn)象的存在。品管圈即品質(zhì)管理圈（quality control circles，QCC）是由日本石川馨博士發(fā)起的，從尊重人性出發(fā)，運(yùn)用輕松愉快的現(xiàn)場管理方式，使相同或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的員工自主地參與管理活動，通過全體合作，按照一定的活動程序，活用科學(xué)統(tǒng)計工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場、管理等發(fā)生的問題［3］。我科于2013年8月—2014年3月開展了主題為“如何降低骨科住院病人注射鼠神經(jīng)生長因子引起疼痛反應(yīng)的發(fā)生率，提升病人滿意度”的QCC活動，自制調(diào)查干預(yù)效果評價表，詢問并記錄肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子引起局部疼痛干預(yù)后效果評價，并落實疼痛護(hù)理措施，收到滿意效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 QCC背景 我科屬于脊柱骨科，是安徽省省級重點學(xué)科，脊神經(jīng)損傷病人數(shù)量多，病情重，均伴有不同程度的脊神經(jīng)損傷，在肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子治療時病人經(jīng)常有局部疼痛主訴。

1.2 QCC活動目的 為減輕病人痛苦，保證治療的持續(xù)性，提高治療滿意度，更好地配合脊柱骨科的規(guī)范化管理方案，提升護(hù)理品質(zhì)，我科于2013年6月成立QCC小組，為進(jìn)一步提高脊神經(jīng)損傷病人圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。

1.3 具體實施方案

1.3.1 QCC人員組成 由骨科病區(qū)護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)輔導(dǎo)與監(jiān)督。選取學(xué)歷高（研究生）且?？平?jīng)驗豐富的1名護(hù)士擔(dān)任圈長，負(fù)責(zé)設(shè)定圈名與圈徽、分配圈員任務(wù)、組織協(xié)調(diào)和跟蹤調(diào)研。按自愿報名方式由有經(jīng)驗的護(hù)士6人組成圈員，其中本科及以上學(xué)歷4人，?？?人；分別負(fù)責(zé)監(jiān)督管理、數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計、整理資料、采集相片、制作幻燈片、組織成員活動、會議記錄等。

1.3.2 確定QCC會議主題 使用腦力激蕩法，通過召開圈會（每1周～2周活動1次），確定圈名為求索圈，并按此設(shè)計圈徽。根據(jù)科室具體情況和病人需求，采用“5分、3分、1分”打分標(biāo)準(zhǔn)選定主題，從脊柱骨科護(hù)理中常見的問題中選定“肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子治療時病人經(jīng)常有局部疼痛相關(guān)護(hù)理”為品管圈主題，討論決定文件。

1.3.3 現(xiàn)狀調(diào)查 通過全體圈員自制調(diào)查干預(yù)效果評價表，詢問并記錄每次肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子引起局部疼痛干預(yù)后效果評價。選擇2013年8月—2014年3月我科脊神經(jīng)損傷住院病人212例進(jìn)行調(diào)查，設(shè)計肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子引起局部疼痛原因分析數(shù)據(jù)收集表，包括局部療法應(yīng)用不當(dāng)、病人心理因素、注射操作方法、環(huán)境因素、個體差異等。計算：目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值（現(xiàn)況值×改善重點×圈員能力）；改善幅度（%）＝（現(xiàn)況值－目標(biāo)值）／現(xiàn)況值×100%。212例脊神經(jīng)損傷病人按進(jìn)行QCC活動前、后時間分為兩組，2013年8月—2013年11月（為QCC活動前）114例病人為對照組，2013年12月—2014年3月（為QCC活動后）98例病人為實施組，兩組病人年齡、性別、脊神經(jīng)損傷病因差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件對率的比較進(jìn)行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響病人注射鼠神經(jīng)生長因子引起局部疼痛的因素 引起局部疼痛的因素包括病人、操作方法、藥物理化特性、操作環(huán)節(jié)的原因。病人因素包括病人對疼痛敏感程度、疾病本身引起的疼痛、病人注射部位肌肉過度緊張；操作方法因素包括局部疼痛護(hù)理不到位、醫(yī)護(hù)人員操作不熟練、病人體位擺放不正確；藥物理化特性因素包括藥物本身不良反應(yīng)、藥物療程過長；操作環(huán)節(jié)因素包括護(hù)士未及時評估病人的疼痛情況及處理、操作過程中未分散病人注意力。

圈員采用共識標(biāo)準(zhǔn)法確定活動主題，通過圈員腦力激蕩討論確定活動內(nèi)容，建立肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子引起局部疼痛護(hù)理管理模式，落實護(hù)理措施，以期提升脊神經(jīng)損傷病人對疼痛護(hù)理的滿意度。

2.2 肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子引起局部疼痛原因分析及擬定總目標(biāo)設(shè)定、改善幅度 本次全體圈員調(diào)查在2013年6月—10月脊神經(jīng)損傷病人共114例，其中104例（90.38%，QCC前疼痛現(xiàn)況值）主訴肌肉注射局部有疼痛感。通過自制調(diào)查干預(yù)效果評價表，詢問并記錄每次注射鼠神經(jīng)生長因子引起局部疼痛干預(yù)后效果評價情況，具體包括局部療法應(yīng)用不當(dāng)、病人心理因素、注射操作方法、環(huán)境因素、個體差異5個方面。我科護(hù)理人員在全體圈員的指導(dǎo)下，2013年12月—2014年3月對98例住院的脊神經(jīng)損傷肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子病人實施QCC活動，42例（43.75%，QCC后疼痛現(xiàn)況值）主訴肌肉注射局部有疼痛感，與QCC活動前比較，疼痛率明顯降低（P＜0.01）。QCC活動前后引起疼痛原因見表1。

表1 QCC活動前后肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子引起局部疼痛原因分析 例（%）

按照圈成員能力評定表，能力值按照工作年限占60%、學(xué)歷占40%計算，得出圈員的平均能力為78.97%；因局部療法應(yīng)用不當(dāng)、病人心理因素、注射操作方法等發(fā)生頻數(shù)高，我們設(shè)定前3種情況的累計百分比80.77%為需要改善的重點。在全體圈員的指導(dǎo)下，實施QCC活動后，2013年12月—2014年3月98例住院病人42例主訴肌肉注射局部有疼痛感，即實施QCC活動后，因局部療法應(yīng)用不當(dāng)、病人心理因素、注射操作方法等累積百分比為43.75%［QCC后疼痛現(xiàn)況值（42／98）］，QCC疼痛現(xiàn)況值下降實際改善幅度＝（90.38%－43.75%）＝46.63%。

QCC活動前總目標(biāo)設(shè)定，目標(biāo)值（%）＝現(xiàn)況值－改善值（現(xiàn)況值×改善重點×圈員能力）＝90.38%－（90.38%×80.77%×78.97%）＝28.27%，改善幅度（%）＝（現(xiàn)況值－目標(biāo)值）／現(xiàn)況值＝（90.38%－28.27%）／90.38%＝68.72%。而 QCC活動后總目標(biāo)設(shè)定，目標(biāo)值（%）＝43.75%－（43.75%×50.00%×78.97%）＝26.48%，改善幅度（%）＝（43.75%－26.48%）／43.75%＝39.47%。QCC活動后，設(shè)定目標(biāo)值與QCC活動前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），改善情況與QCC活動前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），詳見表2。病人及其家屬對護(hù)理人員的滿意度明顯提高，由活動前的73.47%上升至90.38%。

表2 實施QCC活動前、后目標(biāo)值和改善情況比較 %

3 討論

疼痛是人體對組織損傷和修復(fù)過程的一種復(fù)雜的心理反應(yīng)，也是病人最常見的主訴之一，在臨床工作中已被作為第5生命體征來評估與處理。脊柱骨科病人均伴有不同程度的脊神經(jīng)損傷，脊神經(jīng)損傷后為促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)常常使用鼠神經(jīng)生長因子，但疼痛是肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子常見癥狀，而且，其疼痛強(qiáng)度大，出現(xiàn)早，局部伴有強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)［2，4］。為減輕病人痛苦，保證治療的持續(xù)性，減少醫(yī)患糾紛，提高滿意度。故有效地處理肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子后并發(fā)疼痛，已成為脊柱骨科臨床上的重要問題。

QCC是醫(yī)學(xué)新理念，是團(tuán)體中小部分人先利用頭腦風(fēng)暴智慧和行為改進(jìn)當(dāng)前存在的問題，不斷加以改良和確認(rèn)效果，制定對策，形成制度，最后帶動整個集體實行該制度，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提升病人滿意度。當(dāng)我們不知道真正的問題在哪兒，有哪些？QCC活動教我們?nèi)绾瘟谐鲋饕獑栴}可能的清單，如何分析以找出主要問題［5］。在開展QCC活動中，對實施內(nèi)容采取PDCA法，即“計劃－實施－確認(rèn)－處置”，建立肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子無痛護(hù)理管理模式，提升脊神經(jīng)損傷圍術(shù)期病人對疼痛護(hù)理的滿意度。具體如下：①針對醫(yī)護(hù)人員操作不熟練，可能為醫(yī)護(hù)人員實際操作經(jīng)驗不足、主動性差，應(yīng)加強(qiáng)操作技能培訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，避免技術(shù)生疏。②未及時評估病人的疼痛情況及處理，可能為醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、缺乏耐心，應(yīng)認(rèn)真考慮病人的實際情況和個體差異，做出全面的評估。③局部疼痛護(hù)理不到位，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面考慮病人的心理及生理反應(yīng)，運(yùn)用手法和水膠體敷料盡量減輕病人的痛苦。④操作過程中未分散病人注意力，病人對疼痛過于關(guān)注，導(dǎo)致疼痛加劇。醫(yī)護(hù)人員操作過程中運(yùn)用心理技巧和放松療法，分散病人對局部刺激的注意力。

通過開展QCC活動，建立脊神經(jīng)損傷病人肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子后局部疼痛的疼痛護(hù)理管理模式，增強(qiáng)了脊柱骨科護(hù)理人員疼痛管理理念，通過評估病人疼痛的原因，加強(qiáng)病人健康教育，落實肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子疼痛護(hù)理措施，減輕或消除病人疼痛，使病人盡可能在輕痛或無痛中獲得治療，使其更好地配合康復(fù)訓(xùn)練，改善脊神經(jīng)損傷功能，使其生活質(zhì)量得以提高。本研究表明，為病人提供全程、全面、優(yōu)質(zhì)的QCC活動后，病人及其家屬對護(hù)理人員的滿意度明顯提高，由活動前的73.47%上升至90.38%，顯著增進(jìn)了護(hù)患情感和信任的建立，從而提升了護(hù)士在整個醫(yī)療活動中的地位，轉(zhuǎn)變了過去護(hù)理工作中由“要我服務(wù)”到“我要服務(wù)”的被動思想［6］?；顒又?，圈長從尊重人性出發(fā)，賦予每個QCC圈員真實的參與感，發(fā)揮團(tuán)隊精神，圈員主動參與管理的意識明顯提升，自身價值得到充分充揮，為整個病區(qū)的護(hù)理人員創(chuàng)造了一個愉悅的工作環(huán)境，提高了護(hù)士的主動性和責(zé)任心，在工作中獲得了成就感，從而提高工作質(zhì)量，提高了護(hù)理團(tuán)隊的凝聚力［7］。同時，充分調(diào)動了護(hù)士的工作積極性和創(chuàng)造性，加強(qiáng)了護(hù)患之間的溝通。目前，我們可以靈活地運(yùn)用QCC方法，解決工作中遇到的各種困難和問題。

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