卜秀梅，王 雪，董 博，孫曉婷

隨著生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及現(xiàn)代護(hù)士角色功能的拓展，如何培養(yǎng)符合社會(huì)需要的高素質(zhì)護(hù)理人才是護(hù)理教育者面臨的重要課題。核心勝任力是實(shí)現(xiàn)職業(yè)工作目標(biāo)必不可少的能力，是一種可遷移的能力，它使勞動(dòng)者能夠迅速適應(yīng)崗位的變化，順利進(jìn)行職業(yè)活動(dòng)，具有普遍性、可遷移性和工具性的特點(diǎn)［1］?！秲?nèi)科護(hù)理學(xué)》作為護(hù)理專(zhuān)業(yè)核心能力課程，其實(shí)踐教學(xué)是專(zhuān)科護(hù)理技能培養(yǎng)的一種重要途徑。然而，目前《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》實(shí)踐教學(xué)既沒(méi)有統(tǒng)一的教學(xué)大綱，又沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的教材，且授課形式單一，又因近年各大院校護(hù)理招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，各種因素導(dǎo)致臨床見(jiàn)習(xí)流于形式。2012年3月—2014年12月我們?cè)趦?nèi)科護(hù)理學(xué)課程建設(shè)基礎(chǔ)上，構(gòu)建“三位一體”內(nèi)科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)體系，即將案例導(dǎo)入式專(zhuān)科技能培訓(xùn)、反思式臨床見(jiàn)習(xí)和基于云技術(shù)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)運(yùn)用于內(nèi)科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中，以提高護(hù)生護(hù)理核心勝任力，取得一定成效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010級(jí)護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科生280人，其中男13人，女267人；年齡18歲～24歲，平均22.3歲，均為護(hù)理本科專(zhuān)業(yè)全國(guó)普通高校統(tǒng)招生，學(xué)制4年。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各140人，對(duì)照組實(shí)踐課采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，觀察組實(shí)踐課教學(xué)則采用改革后教學(xué)體系。兩組護(hù)生在年齡、性別、高考錄取平均分、理論課程設(shè)置、前一學(xué)年綜合測(cè)評(píng)平均成績(jī)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。選用教材、授課內(nèi)容、學(xué)時(shí)、理論及實(shí)踐課授課均相同。

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)備階段

1.2.1.1 教學(xué)研討 召集實(shí)踐教學(xué)相關(guān)老師進(jìn)行教學(xué)改革專(zhuān)題研討，明確研究目的，改變教學(xué)理念，請(qǐng)校內(nèi)專(zhuān)家論證構(gòu)建“三位一體”內(nèi)科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)體系可行性。

1.2.1.2 集體備課 在尤黎明主編、人民衛(wèi)生出版社出版的第5版《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》基礎(chǔ)上，教師團(tuán)隊(duì)編寫(xiě)實(shí)訓(xùn)及臨床見(jiàn)習(xí)教材、教學(xué)大綱、教案、操作流程及專(zhuān)科技能考核標(biāo)準(zhǔn)。模擬病房實(shí)訓(xùn)和醫(yī)院臨床見(jiàn)習(xí)學(xué)時(shí)比例1∶1。實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目12項(xiàng)，以教師團(tuán)隊(duì)編寫(xiě)的典型病例導(dǎo)入，分別結(jié)合呼吸機(jī)、除顫儀、血糖儀使用、骨髓穿刺護(hù)理、糖尿病病人胰島素皮下注射方法及膳食方案等專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)闡述，涉及知識(shí)、態(tài)度、技能3個(gè)領(lǐng)域，必要時(shí)進(jìn)行角色扮演。

1.2.1.3 教師準(zhǔn)備 組織實(shí)訓(xùn)課教師進(jìn)行案例導(dǎo)入式專(zhuān)科技能培訓(xùn)，組織臨床帶教教師進(jìn)行反思式臨床帶教理念及方法培訓(xùn)，制作光盤(pán)，運(yùn)用云技術(shù)進(jìn)行內(nèi)科護(hù)理學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)，修訂完成醫(yī)院臨床見(jiàn)習(xí)檔案管理、護(hù)生臨床護(hù)理個(gè)案查房評(píng)價(jià)、護(hù)生臨床見(jiàn)習(xí)帶教規(guī)范流程及護(hù)理臨床專(zhuān)題講座規(guī)范等教學(xué)管理及質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

1.2.1.4 護(hù)生準(zhǔn)備 召集護(hù)生展開(kāi)護(hù)理科研及相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)，有效利用學(xué)校圖書(shū)館及網(wǎng)絡(luò)資源，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力。就上述內(nèi)容召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，認(rèn)真聽(tīng)取師生反饋。教師課前給予護(hù)生病例，護(hù)生須認(rèn)真復(fù)習(xí)理論知識(shí)，5人或6人為一組，各組查閱有關(guān)文獻(xiàn)，就病例護(hù)理問(wèn)題及措施提出質(zhì)疑。

1.2.2 實(shí)施階段

1.2.2.1 對(duì)照組 按教學(xué)大綱和教學(xué)進(jìn)度安排采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，流程為相關(guān)理論知識(shí)點(diǎn)回顧、技能操作演示、多媒體影音課件或電子化標(biāo)準(zhǔn)模擬人應(yīng)用、分小組互相練習(xí)、抽取2組～4組回示教（其余護(hù)生注意觀察并給予點(diǎn)評(píng)）、評(píng)論總結(jié)。

1.2.2.2 觀察組 運(yùn)用“三位一體”實(shí)踐教學(xué)體系組織實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容。具體教學(xué)安排如下：①實(shí)訓(xùn)課前護(hù)生必須上校園網(wǎng)及以小組形式進(jìn)行實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目相關(guān)內(nèi)容的預(yù)習(xí)。實(shí)訓(xùn)課上所講項(xiàng)目均設(shè)定疾病發(fā)生場(chǎng)景，以語(yǔ)言模擬、角色扮演等形式開(kāi)展，護(hù)生以小組為單位分析不同時(shí)段病人發(fā)生了什么，應(yīng)予以何種專(zhuān)科護(hù)理操作，時(shí)刻體現(xiàn)人文關(guān)懷，實(shí)施后反饋?zhàn)栽u(píng)得失，教師走動(dòng)指導(dǎo)，隨時(shí)解決護(hù)生提出的質(zhì)疑。最后，師生就本次學(xué)習(xí)過(guò)程的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)論總結(jié)。②臨床見(jiàn)習(xí)前，護(hù)生利用網(wǎng)絡(luò)檢索不同系統(tǒng)疾病護(hù)理相關(guān)內(nèi)容，小組討論各系統(tǒng)疾病護(hù)理要點(diǎn)，教師按照護(hù)理臨床專(zhuān)題講座規(guī)范備課，進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)后，教師引導(dǎo)護(hù)生就所見(jiàn)具體病例增加感性認(rèn)識(shí)，護(hù)生書(shū)寫(xiě)臨床見(jiàn)習(xí)反思日記，利用網(wǎng)上作業(yè)模板管理上傳給老師批閱，進(jìn)行師生間互動(dòng)，教師肯定護(hù)生的創(chuàng)新性思維并及時(shí)布置新作業(yè)，提供相關(guān)信息資源鏈接。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 行全程跟蹤的多元復(fù)合式考核辦法，實(shí)行過(guò)程性評(píng)價(jià)與期末終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合。①比較兩組護(hù)生《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》學(xué)習(xí)成績(jī)，包括理論測(cè)試和技能考核兩部分。理論測(cè)試平時(shí)網(wǎng)上作業(yè)占總成績(jī)20%，期末試卷總成績(jī)占80%，同一套試題兩組同步進(jìn)行，試題密切結(jié)合執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士考試內(nèi)容，體現(xiàn)3個(gè)層次的教育目標(biāo)。技能考核由教師將12項(xiàng)技能考核項(xiàng)目精心設(shè)計(jì)融入不同病例中，并于考前統(tǒng)一講解考試流程，每位護(hù)生設(shè)3個(gè)考站，第一考站要求護(hù)生根據(jù)病例列出護(hù)理計(jì)劃；第二考站要求護(hù)生根據(jù)上述情景實(shí)施一項(xiàng)操作，過(guò)程中必須運(yùn)用語(yǔ)言模擬；第三考站要求護(hù)生針對(duì)病例首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題做現(xiàn)場(chǎng)健康指導(dǎo)。以百分制（計(jì)劃30分、實(shí)施50分、指導(dǎo)20分，共100分）計(jì)入期末實(shí)驗(yàn)成績(jī)。②比較兩組護(hù)生關(guān)懷能力量表得分。采用馬芳等對(duì)美國(guó)護(hù)理學(xué)家Nkongho編制的關(guān)懷能力評(píng)價(jià)量表翻譯和修訂后的中文版，共37個(gè)條目，由理解、耐心、勇氣3個(gè)維度構(gòu)成［2］。③鑒于目前專(zhuān)業(yè)認(rèn)證評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)課程評(píng)價(jià)應(yīng)有廣泛利益方參與［3］，研究小組自制3份調(diào)查問(wèn)卷：教師同行評(píng)價(jià)、護(hù)生自評(píng)、用人單位評(píng)價(jià)跟蹤調(diào)查，比較兩組護(hù)生的得分情況。針對(duì)上述量表及問(wèn)卷，調(diào)查前選定5位護(hù)理教育專(zhuān)家進(jìn)行量表及問(wèn)卷效度測(cè)定，分別為0.83，0.76，0.81，0.94，并選取研究對(duì)象15人做預(yù)實(shí)驗(yàn)，2周重測(cè)信度分別為0.80，0.85，0.83，0.88。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料輸入SPSS13.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》學(xué)習(xí)成績(jī)比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組護(hù)生《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》學(xué)習(xí)成績(jī)比較（±s） 分

表1 兩組護(hù)生《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》學(xué)習(xí)成績(jī)比較（±s） 分

組別 人數(shù) 理論測(cè)試 技能考核觀察組140 82.5±6.5 83.6±7.2對(duì)照組 140 76.6±5.4 77.4±6.3 t值 8.26 7.67 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組護(hù)生關(guān)懷能力各維度得分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組護(hù)生關(guān)懷能力各維度得分比較（±s） 分

表2 兩組護(hù)生關(guān)懷能力各維度得分比較（±s） 分

組別 人數(shù) 理解 耐心 勇氣觀察組140 79.5±6.4 60.4±5.1 65.2±6.3對(duì)照組 140 74.3±7.2 58.3±4.3 61.3±8.4 t值 6.39 3.72 4.39 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組護(hù)生自評(píng)教學(xué)效果比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組護(hù)生對(duì)內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)踐教學(xué)效果評(píng)價(jià)調(diào)查人

2.4 兩組護(hù)生臨床實(shí)習(xí)跟蹤調(diào)查情況比較 對(duì)2010級(jí)畢業(yè)臨床實(shí)習(xí)的280名護(hù)生跟蹤調(diào)查，在實(shí)習(xí)結(jié)束后向其所在實(shí)習(xí)單位發(fā)放醫(yī)生和指導(dǎo)教師對(duì)護(hù)生工作滿意度調(diào)查表各140份，有效回收率100%。見(jiàn)表4。

表4 醫(yī)生和指導(dǎo)教師對(duì)護(hù)生工作滿意度調(diào)查結(jié)果 人

2.5 兩組教師同行教學(xué)質(zhì)量反饋情況比較 教學(xué)督導(dǎo)及同行對(duì)內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)踐課的聽(tīng)課記錄共100人次，各組50人次，分為優(yōu)秀、良好、一般、較差4個(gè)等級(jí)。見(jiàn)表5。

表5 內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)踐教學(xué)教師聽(tīng)課反饋調(diào)查 人次

3 討論

3.1 “三位一體”內(nèi)科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)體系能綜合運(yùn)用多種教學(xué)方法，利于提高護(hù)生護(hù)理核心勝任力 護(hù)理核心勝任力是護(hù)理人員所具備的能夠勝任護(hù)理工作崗位需要的知識(shí)、技能、能力和特質(zhì)，順利進(jìn)行職業(yè)活動(dòng)的普適性能力，包括專(zhuān)業(yè)和倫理實(shí)踐能力、評(píng)判性思維和分析能力、護(hù)理活動(dòng)管理能力和增加病人保健能力［4］。本研究中，運(yùn)用由案例導(dǎo)入式專(zhuān)科技能培訓(xùn)、反思式臨床見(jiàn)習(xí)和基于云技術(shù)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)構(gòu)建的“三位一體”內(nèi)科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)體系，結(jié)果顯示觀察組學(xué)習(xí)成績(jī)、自我評(píng)價(jià)、醫(yī)生及帶教教師等人評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該教學(xué)體系的運(yùn)用能促進(jìn)護(hù)生自主學(xué)習(xí)，潛移默化正向影響護(hù)生，提高其護(hù)理核心勝任力。這與美國(guó)科羅拉多護(hù)理學(xué)院運(yùn)用Lenburg的勝任力效果和表現(xiàn)評(píng)估模型（COPA）建立的課程模式的結(jié)果相一致［5］。這是因?yàn)樵诒狙芯恐芯C合運(yùn)用了多種先進(jìn)的教學(xué)方法，如合作學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)護(hù)生之間、師生之間的多種形式協(xié)作，共同探討，不斷迸發(fā)新知識(shí)、新思維的火花，從而擴(kuò)展邏輯思路，增強(qiáng)對(duì)知識(shí)的理解和剖析深度，這有助于護(hù)生評(píng)判性思維能力和科研意識(shí)的提高［6］；互動(dòng)式學(xué)習(xí)不僅強(qiáng)調(diào)角色互換、師生雙向交流，本研究中更加強(qiáng)調(diào)多媒體互動(dòng)學(xué)習(xí)環(huán)境的創(chuàng)建和應(yīng)用，有助于提高護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力；情景模擬學(xué)習(xí)不斷再現(xiàn)臨床各種常見(jiàn)情景，有助于鞏固和強(qiáng)化護(hù)生的可操作性職業(yè)行為［7］；教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)精心設(shè)計(jì)的案例導(dǎo)入式專(zhuān)科護(hù)理技能培訓(xùn)不但訓(xùn)練護(hù)生系統(tǒng)分析病人的護(hù)理問(wèn)題，還能有選擇地實(shí)施護(hù)理行為，這有助于培養(yǎng)其全面考察問(wèn)題及解決實(shí)際問(wèn)題的能力。因此，該體系一方面綜合運(yùn)用多種教學(xué)方法，能最大限度地優(yōu)化整合教學(xué)資源，使理論知識(shí)在實(shí)踐中得到強(qiáng)化，起到了“與其授之以魚(yú)、不如授之以漁”的作用；另一方面在該體系中教師團(tuán)隊(duì)通過(guò)加工臨床典型病例，編寫(xiě)實(shí)踐課系列教材，制定教學(xué)大綱及考核標(biāo)準(zhǔn)，亦是一教學(xué)相長(zhǎng)的過(guò)程。因此，在本研究中教學(xué)督導(dǎo)及同行評(píng)價(jià)比較方面觀察組教師明顯高于對(duì)照組，這進(jìn)一步說(shuō)明該體系的運(yùn)用可使師生達(dá)到雙贏。

3.2 “三位一體”內(nèi)科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)體系的運(yùn)用，有助于提高護(hù)生護(hù)理人文關(guān)懷能力 護(hù)理人文關(guān)懷能力是護(hù)士將內(nèi)在的人文素養(yǎng)外化為自覺(jué)地、創(chuàng)造性地服務(wù)于病人的實(shí)際本領(lǐng)和才能［8］，它首先體現(xiàn)在對(duì)神圣生命的敬畏和尊重，其核心是關(guān)心病人的需求，尊重病人的生命價(jià)值、尊嚴(yán)與權(quán)利［9］。本研究中，觀察組人文關(guān)懷能力量表各維度得分明顯高于對(duì)照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明該體系的運(yùn)用有助于提高護(hù)生護(hù)理人文關(guān)懷能力。這與李薇等［10，11］的研究結(jié)果相一致，這是因?yàn)樵凇叭灰惑w”內(nèi)科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)體系中始終貫穿著情景模擬，讓護(hù)生進(jìn)行角色扮演，在臨床見(jiàn)習(xí)中強(qiáng)調(diào)運(yùn)用反思日記撰寫(xiě)法。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究證實(shí)，角色扮演使護(hù)生深入分析角色的需求，通過(guò)換位思考體驗(yàn)病人的內(nèi)心感受，對(duì)護(hù)士職業(yè)產(chǎn)生角色認(rèn)同，有助于培養(yǎng)護(hù)生的同理心、愛(ài)傷觀念等內(nèi)在品質(zhì)，促進(jìn)健康專(zhuān)業(yè)價(jià)值觀念，護(hù)生的溝通交流及協(xié)調(diào)管理能力也在與“病人”及“病人家屬”的接觸中得以強(qiáng)化和鞏固［12，13］。同時(shí)，本研究中強(qiáng)調(diào)臨床見(jiàn)習(xí)護(hù)生每天以日記的形式反思自己照護(hù)病人的經(jīng)過(guò)，案例分析研討會(huì)上敘述自己的關(guān)懷故事，教師積極啟發(fā)和誘導(dǎo)護(hù)生分析其照護(hù)對(duì)病人產(chǎn)生的影響，引導(dǎo)護(hù)生在反思中感悟關(guān)懷?，F(xiàn)代教育理論認(rèn)為學(xué)習(xí)不是簡(jiǎn)單的知識(shí)傳遞，書(shū)寫(xiě)臨床反思日記本身是挖掘個(gè)體品德教育資源的過(guò)程，蘊(yùn)涵著促進(jìn)個(gè)體生命道德潛能實(shí)現(xiàn)的功效，在“關(guān)懷榜樣”的人格感化中獲得道德情感的體驗(yàn)，有助于護(hù)生根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)背景分析病人的關(guān)懷需求，在適當(dāng)?shù)那榫诚拢ㄟ^(guò)“主動(dòng)探索”實(shí)現(xiàn)對(duì)所學(xué)知識(shí)意義的建構(gòu)，在體驗(yàn)中感悟，在感悟中學(xué)習(xí)，有助于培養(yǎng)其對(duì)他人關(guān)愛(ài)需求的敏感性，發(fā)揮實(shí)施關(guān)懷行為的主動(dòng)性，進(jìn)而不斷提高人文關(guān)懷能力［14，15］。由此可見(jiàn)，不論是在實(shí)訓(xùn)室的模擬場(chǎng)景進(jìn)行角色互換，還是臨床見(jiàn)習(xí)中的反思日記撰寫(xiě)，護(hù)理教師的職業(yè)素養(yǎng)以及在工作細(xì)節(jié)中的人文關(guān)懷理念展現(xiàn)在護(hù)生面前，可多渠道激發(fā)護(hù)生情感，內(nèi)化為護(hù)生穩(wěn)定的職業(yè)品質(zhì)。進(jìn)一步說(shuō)明“三位一體”內(nèi)科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)體系有助于彰顯隱性課程的育人功能，而本研究實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)用人單位評(píng)價(jià)結(jié)果也表明并預(yù)示著這種內(nèi)化的職業(yè)情感教育將持久地影響護(hù)生未來(lái)的護(hù)理職業(yè)生涯。

綜上所述，“三位一體”內(nèi)科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)體系集案例導(dǎo)入式專(zhuān)科技能培訓(xùn)、反思式臨床見(jiàn)習(xí)和基于云技術(shù)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)于一身，其構(gòu)建及運(yùn)用能深度優(yōu)化整合時(shí)間、空間、人力、物力、財(cái)力等教學(xué)資源，提高教學(xué)質(zhì)量，使護(hù)生在體驗(yàn)中不斷提高人文關(guān)懷能力，這充分證明改革內(nèi)科護(hù)理實(shí)踐的行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)能夠全面提升護(hù)生護(hù)理核心勝任力［16］。

［1］ 楊依，蔣曉蓮.勝任力本位教育在護(hù)理本科中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.中華護(hù)理教育，2012，9（2）：86－88.

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