王　穎，汪　暉

Practice research on cluster management strategy of

clinical nursing adverse events

Wang Ying,Wang Hui(Affiliated Tongji Hospital of

Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

臨床護理不良事件集束化管理策略實踐研究

王穎，汪暉

Practice research on cluster management strategy of

clinical nursing adverse events

Wang Ying,Wang Hui(Affiliated Tongji Hospital of

Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要：[目的]引入護理不良事件集束化管理策略，規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，保障病人安全。[方法]實施臨床護理不良事件集束化管理策略，比較應(yīng)用集束化管理策略前后的效果。[結(jié)果]應(yīng)用集束化管理策略后，護士參與不良事件管理積極性提高，主動上報護理安全風險事件例數(shù)增加，護理不良事件發(fā)生率顯著下降，護士行為規(guī)范落實率顯著提升。[結(jié)論]臨床護理不良事件集束化管理策略對鼓勵護士主動上報護理風險事件、降低不良事件發(fā)生率、提高醫(yī)院護理安全管理水平、促進病人安全具有重要意義。

關(guān)鍵詞：病人安全；護理管理；不良事件；安全

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.29.036

文章編號：號：1009-6493(2015)10B-3680-03

作者簡介王穎，副主任護師，碩士研究生，單位：430030,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院；汪暉(

通訊作者)單位：430030,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院。

收稿日期：(2014-11-22；修回日期：2015-09-11)

護理不良事件是指在醫(yī)療、護理過程中，有可能增加病人痛苦和經(jīng)濟負擔、導致病人診療結(jié)果錯誤并有可能導致護理糾紛事故發(fā)生的事件[1]。如何規(guī)范護理不良事件管理，使管理者及時掌握臨床護理工作中存在的風險與隱患，確定不良事件發(fā)生的根本原因并進行有效改進，從而識別、預(yù)防和減少護理不良事件的發(fā)生是護理管理者亟待解決的重要課題。集束化管理是近年由美國健康研究所提出的新的管理方法和模式，是幫助管理者提供盡可能優(yōu)化的方法[2]，應(yīng)用一組管理措施，每項措施都經(jīng)臨床證實能提高管理結(jié)局，通過多項措施共同實施來更好地提高管理效果[3，4]。為有效降低護理不良事件發(fā)生率，保障病人安全，我院自2013年1月開始，應(yīng)用集束化管理策略對護理不良事件進行有效管理，取得了良好的效果。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院是一所集醫(yī)療、科研、教學于一體的大型綜合醫(yī)院，開放床位4 000張，實際每日收治病人4 000例～4 300例，設(shè)有53個?？谱o理單元，105個護理病區(qū)。

1.2方法

1.2.1建立全員參與型護理安全委員會護理安全委員會體現(xiàn)全員參與，分為3個層面：①一級護理安全委員會，即病區(qū)及?？瓢踩瘑T會，組長為病區(qū)或?qū)？谱o士長，成員由病區(qū)內(nèi)護理工作經(jīng)驗豐富的護師職稱以上的護理骨干組成。②二級護理安全委員會，即大科學系，如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等，組長由總護士長擔任，成員由各專科護士長和臨床?？谱o士組成。③三級護理安全委員會，即護理部安全委員會，組長為護理部主任，成員包括分管護理質(zhì)量與安全副主任、專科總護士長及臨床護理管理專家、不同年資的護士代表。

1.2.2明確工作職責與目標明確護理安全管理目標，制定護理不良事件管理目標責任書。各層級安全委員會制定詳細的管理制度及人員職責，定期組織安全管理會議，及時了解各?？频淖o理工作及評估護理高風險事件，針對高風險人群和突出的護理安全問題進行跟蹤反饋，及時發(fā)現(xiàn)、總結(jié)臨床工作中出現(xiàn)的護理不良事件，提出改進措施。

1.2.3集束化管理措施

1.2.3.1構(gòu)建無懲罰性護理不良事件上報體系中國醫(yī)院協(xié)會公布《2007年度患者安全目標》明確提出 “鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件”，改變傳統(tǒng)以處罰為主的不良事件處理方式，實施“無懲罰性護理不良事件上報制度”，將不良事件作為改進系統(tǒng)、完善流程的機會[5]。醫(yī)院建立無懲罰性、自愿不良事件報告體系，及時提供行業(yè)各類醫(yī)療安全信息，構(gòu)建良好的醫(yī)療安全文化氛圍。舉行各類培訓班及會議，向廣大護士宣傳無懲罰性護理不良事件管理的內(nèi)涵和意義，鼓勵臨床護士及護士長及時報告影響病人安全的隱患或潛在風險事件及護理不良事件。

1.2.3.2建立護理不良事件上報網(wǎng)絡(luò)平臺依托醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)體系，構(gòu)建完善的護理質(zhì)量管理系統(tǒng)，設(shè)置功能齊全、操作便捷的護理不良事件上報網(wǎng)絡(luò)平臺，體現(xiàn)人人報告的可及性。如病區(qū)發(fā)生了護理不良事件或風險事件，護士可在護士工作站進行網(wǎng)上直報，并充分引入保護機制，設(shè)置匿名上報，消除報告人的顧慮，保護其“隱私”和權(quán)利，促進護理不良事件的主動報告。匿名上報的信息可以直接傳送至護理部，由護理部安全管理委員會負責進行現(xiàn)場調(diào)查、了解情況、分析討論。

1.2.3.3標準化護理不良事件分析流程①標準化匯報流程：每例不良事件由一名責任人(或當班護士)作簡要介紹，還原事件發(fā)生的現(xiàn)場，具體匯報流程如下：自我介紹(姓名、科室)—簡要概述事件發(fā)生情況(時間、地點、發(fā)生了什么)—簡要分析根本原因(為什么事件會發(fā)生)—改進措施(今后如何改進)。②標準化分析流程：各層級護理安全管理委員會應(yīng)用根本原因分析法對發(fā)生的護理不良事件進行討論。一類事件指定一名主要發(fā)言專家，由發(fā)言專家進行提問，分析原因并提出改進建議，其他專家可進行補充。專家集體討論后確認每個事件的關(guān)鍵問題，采用冰山圖、魚骨圖、柏拉圖等管理分析工具，查找導致護理不良事件的根本原因，再逐一對每個答案問一個為什么，并記錄下原因。每類事件討論后由安全管理委員會組長進行總結(jié)發(fā)言。通過根本原因分析法等分析工具的應(yīng)用，使管理者明確護理不良事件的發(fā)生更多的是系統(tǒng)原因所致，包括人員、環(huán)境、設(shè)備、流程因素等，從而從源頭上有效改進。

1.2.3.4舉辦護理不良事件經(jīng)驗教訓分享會護理部每季度組織召開護理不良事件經(jīng)驗教訓分享會，要求各層級護士參加，并列入崗位培訓計劃。將一段時間內(nèi)出現(xiàn)的護理不良事件和護理風險事件進行歸類、歸因分析，模糊去除事件發(fā)生的科室和個人，僅針對不良事件和風險事件本身進行深入分析，將事件發(fā)生的過程、原因進行還原，并提出相關(guān)護理安全問題供參會護理人員進行廣泛討論。

1.2.3.5建立護理不良事件警示單護理部安全管理委員會定期總結(jié)工作中的安全隱患，制定了護理不良事件警示單。警示單簡單、清晰、明了、圖文并茂，總結(jié)概括臨床上常見的不同類別不良事件即危險因素的防范措施、核心要點，如預(yù)防走失警示單、預(yù)防給藥錯誤警示單、預(yù)防跌倒/墜床警示單、預(yù)防壓瘡警示單、預(yù)防意外拔管警示單、預(yù)防自殺警示單等。

1.2.3.6全員參與型規(guī)范化培訓制訂全員參與護理安全專項培訓計劃，內(nèi)容主要涵蓋臨床護理核心制度、重點操作流程和規(guī)范、緊急護理風險預(yù)案、急救藥物管理和使用、急救儀器使用及專科常見疾病護理常規(guī)和并發(fā)癥的觀察、處理等。對護理不良事件高發(fā)人群，如新上崗護士、實習護士、進修護士以及低年資護士等特別關(guān)注，加大培訓力度。同時，每季度護理質(zhì)量與安全分析會上邀請不同病區(qū)、不同層級的護士參與討論與培訓，構(gòu)建全員參與型的護理安全文化培訓氛圍。

1.2.4評價方法對實施護理不良事件集束化管理策略前后進行評價。①護士主動報告護理安全風險事件例數(shù)：統(tǒng)計每季度護士主動評估上報的護理隱患和風險事件。②護理不良事件發(fā)生率：每季度發(fā)生護理不良事件例次與住院病人數(shù)之比。③護士行為規(guī)范落實率：每季度對全院105個護理單元的護士行為規(guī)范落實情況進行督查，每個病區(qū)隨機抽查3名護士，內(nèi)容涵蓋護士語言規(guī)范、儀表規(guī)范、操作規(guī)范、行為規(guī)范等。

1.2.5統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS21.0軟件包進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結(jié)果

2.1實施護理不良事件集束化管理策略前后護士主動報告護理安全風險事件情況比較(見表1)

表1　2012年、2013年前3個季度護理隱患與風險

2.2實施護理不良事件集束化管理策略前后護理不良事件發(fā)生率比較2012年1季度～3季度住院病人1106664例次，發(fā)生不良事件67例次；2013年1季度～3季度住院病人1 168 334例次，發(fā)生不良事件46例次。詳見表2。

表2　2012年與2013年前3個季度護理不良事件報告情況比較　 例次

2.3實施護理不良事件集束化管理策略前后護士行為規(guī)范落實率比較(見表3)

表3　2012年與2013年前3個季度護理人員行為規(guī)范落實率比較

3討論

3.1護理不良事件集束化管理策略可降低護理不良事件發(fā)生率，保障病人安全防范護理風險是一個復雜而艱巨的任務(wù)，它與病人、護理人員、設(shè)備、可控制及不可控制的外在環(huán)境等諸多因素息息相關(guān)[6]。護理不良事件集束化管理策略的根本內(nèi)涵在于最大限度地預(yù)防和控制護理不良事件和風險的發(fā)生，從護理不良事件的預(yù)防、過程回溯、原因分析、措施改進等各方面進行科學管理，保障病人安全。結(jié)果表明，2013年1季度～3季度住院人數(shù)不斷上升，而同期護理不良事件發(fā)生例次卻呈下降趨勢，墜床、跌倒、管路滑脫等護理不良事件均得到有效控制。同時，集束化管理策略建立了無懲罰性上報制度，充分調(diào)動了護理人員參與護理安全管理的積極性與主動性，促進護士主動報告護理風險，實施后護士主動報告護理安全風險事件例數(shù)較實施前明顯增加，充分體現(xiàn)了以病人安全為中心的安全管理目標。

3.2護理不良事件集束化管理策略促進管理創(chuàng)新，提升醫(yī)院管理水平信息化、自動化的管理模式和方法是提升管理水平的重要途徑和手段。Mariner認為完善的不良事件報告系統(tǒng)應(yīng)具備上報流程簡單、不占用報告者過多時間等特點[7]。護理不良事件網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)的建立優(yōu)化了工作流程，實現(xiàn)了實時過程控制，不僅使護理不良事件管理更加規(guī)范、科學、系統(tǒng)、嚴謹，而且使護理管理者及時、有效、全面、動態(tài)地了解護理安全風險及隱患，實現(xiàn)了從傳統(tǒng)經(jīng)驗管理向科學管理的轉(zhuǎn)變。從定量管理到定性管理的轉(zhuǎn)變。對不同類別不良事件進行自動匯總和歸類，便于相關(guān)數(shù)據(jù)的分析和統(tǒng)計，使護理安全管理更加科學化、規(guī)范化。

3.3護理不良事件集束化管理策略推動安全管理科學化、規(guī)范化進程傳統(tǒng)的護理不良事件管理更多的是針對個人的處罰，是一種責備文化，而非責任和安全文化。運用定性與定量兼具的根本原因分析法，總結(jié)案例分析后的經(jīng)驗、教訓，建立完整的數(shù)據(jù)庫，其目的就是要努力找出問題的根本原因。針對根本原因進行追溯、分析和歸因，從而制定并執(zhí)行改進措施。改進措施更多的是對系統(tǒng)的完善、流程的優(yōu)化和管理制度的修訂與增補，有效保障管理的系統(tǒng)性、完整性和規(guī)范性，營造一種病人安全環(huán)境。

3.4護理不良事件集束化管理策略提高了護理人員行為規(guī)范率護理不良事件集束化管理策略對增強護士安全和風險防范意識、規(guī)范安全行為、提高安全意識和綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)具有重要意義。護理不良事件經(jīng)驗教訓分享會搭建了分享病人安全信息的平臺，使護士從中汲取經(jīng)驗與教訓，及時總結(jié)工作中存在的不足，避免類似事件的發(fā)生；從語言、儀表、操作、行為各方面進行規(guī)范，指導臨床護理工作，實現(xiàn)全員參與護理安全管理，構(gòu)建正性的護理安全文化氛圍。

3.5護理不良事件集束化管理策略有助于醫(yī)院護理安全文化建設(shè)構(gòu)建護理安全文化是持續(xù)改進護理質(zhì)量和預(yù)防不良事件發(fā)生的重要手段[8]。判斷組織安全管理是否成功，其決定性因素就是看是否建立安全文化[9]，其中一個重要評判指標便是“針對系統(tǒng)+無懲罰性環(huán)境”。護理不良事件集束化管理策略營造了良好的、積極的護理安全文化氛圍，創(chuàng)建學習型組織，使護理不良事件的管理更科學化、人文化、規(guī)范化。對重大不良事件主動報告者給予獎勵，年度績效考核時給予績效加分，起到正性激勵的作用。而對于隱瞞不報者給予必要的懲罰，以增加個人和科室對安全管理重要性的認識。護理安全文化的建立對提高不良事件報告率，充分掌握臨床護理安全的高風險因素，建立風險預(yù)警機制，改善組織安全管理系統(tǒng)，從而最大限度地保障病人安全具有積極而深遠的意義。

護理安全管理是護理質(zhì)量管理的重中之重和有效保證[10]。臨床護理不良事件集束化管理策略對鼓勵護理人員主動上報護理風險事件，降低不良事件發(fā)生率，對規(guī)范護士行為、持續(xù)改進不安全因素、建立安全的護理管理體系尤為重要，也是防范和杜絕護理事故的重要手段，可提高醫(yī)院護理安全管理水平，促進病人安全具有積極的意義。

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(本文編輯張建華)