黃乘龍，蔣怡帆，王運(yùn)兵，龔建平　(.潼南縣人民醫(yī)院普外科,重慶 40660；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科,重慶 40000)

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腹腔鏡膽囊切除術(shù)3 265例膽囊管變異的臨床總結(jié)

黃乘龍1，蔣怡帆2，王運(yùn)兵2，龔建平2(1.潼南縣人民醫(yī)院普外科,重慶 402660；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科,重慶 400010)

[摘要]目的總結(jié)中國(guó)人群膽囊管變異的臨床情況并結(jié)合近20年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，為腹腔鏡膽囊手術(shù)預(yù)防膽管損傷提供臨床依據(jù)。方法對(duì)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院及重慶重鋼總醫(yī)院1993年4月至2011年12月總共20 000例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果膽囊管變異3 265例，變異率為16.33%，其中膽囊管匯入點(diǎn)變異3 200例，短膽囊管51例，膽囊被肝組織包繞14例。膽囊管匯入點(diǎn)的變異占絕大部分，其中膽囊管與肝總管平行低位匯合371例，占 11.36%；膽囊管橫過(guò)肝總管前面匯入995例，占30.47%；膽囊管繞過(guò)肝總管后面再匯入643例，占19.69%；膽囊頸部之囊狀凸與膽總管粘在一起963例，占29.49%；膽囊管與膽總管高位匯合228例，占6.98%。結(jié)論中國(guó)人群膽囊管變異以膽囊管匯入點(diǎn)異常為主；臨床醫(yī)師術(shù)中應(yīng)熟悉膽囊管變異的分型，術(shù)中仔細(xì)認(rèn)清解剖結(jié)構(gòu)，必要時(shí)采取術(shù)中膽道影像學(xué)檢查并且掌握好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹指征。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽囊管變異；總結(jié)；預(yù)防

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為經(jīng)典的微創(chuàng)外科技術(shù)，并逐漸取代開(kāi)腹手術(shù)成為有癥狀膽囊結(jié)石的首選治療[1-2]。因醫(yī)療相關(guān)操作使得膽道系統(tǒng)的完整性和通暢性受到破壞而引起的損傷，我們稱之為醫(yī)源性膽管損傷(iatrogenic bile duct injury，IBDI)。自從膽囊切除手術(shù)開(kāi)展以來(lái)就一直伴隨著IBDI，尤其是LC術(shù)的迅速發(fā)展和普及，其膽管損傷的發(fā)生率比開(kāi)腹膽囊切除更高，已由0.1%～0.2%上升至0.4%～1.0%，甚至更高[3-5]。不管是開(kāi)腹膽囊切除還是LC，IBDI仍是令人擔(dān)憂的臨床問(wèn)題[6]。膽囊管的變異使得手術(shù)難度增加，同時(shí)也增加了醫(yī)源性膽管損傷的概率。我院自1993年4月至2011年12月共有20 000例患者行LC，其中發(fā)生膽管損傷53例，術(shù)中術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊管變異3 265例?，F(xiàn)將3 265例患者膽囊管變異的情況及20 000例LC無(wú)嚴(yán)重膽管損傷的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1. 1臨床資料

自1993年4月至2011年12月，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科共開(kāi)展LC術(shù)15 000例，重鋼總醫(yī)院共開(kāi)展5 000例，合計(jì)20 000例。其中男7 637例，女12 363例，年齡17～85歲，平均(46.3±4.6)歲，病程1～20年。全部病例術(shù)前均經(jīng)過(guò)腹部彩超檢查或口服加靜脈膽道造影，術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張及結(jié)石，進(jìn)而行LC術(shù)。術(shù)后統(tǒng)計(jì)：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎14 781例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎3 246例，膽囊結(jié)石頸部嵌頓115例，Mirizzi綜合征90例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石187例，膽囊息肉1 560例，意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌21例。20 000例病例中19 540例順利完成LC術(shù)，460例中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，中轉(zhuǎn)率2.30%。術(shù)后所有患者接受4～24個(gè)月的隨訪，平均隨訪(18.5±1.8)個(gè)月，隨訪期間無(wú)死亡病例，患者術(shù)后恢復(fù)良好。

1.2方法

采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉, 臍部盲穿法建立 CO2氣腹, 氣腹壓力維持在13 mmHg 左右。采用四孔法置入Torcar, 腹腔鏡下手術(shù)操作，仔細(xì)解剖觀察膽囊管和膽囊動(dòng)脈的變異情況，采取不同的手術(shù)方法，達(dá)到滿意的手術(shù)效果。根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)膽囊管變異情況、術(shù)中膽道的影像學(xué)檢查及可疑變異患者術(shù)后行膽道造影等檢查，所有膽囊管變異情況均統(tǒng)計(jì)在案。

2結(jié)果

書(shū)中發(fā)現(xiàn)膽囊管變異3 265例，變異率為16.33%，其中短膽囊管51例，占 1.56%；膽囊管匯入點(diǎn)變異3 200例，占 98.01%；膽囊被肝組織包繞14例，占 0.43%。膽囊管匯入點(diǎn)的變異占絕大部分。我們對(duì)此類變異占膽囊管總變異的比例進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)：膽囊管與肝總管平行低位匯合371例，占 11.36%；膽囊管橫過(guò)肝總管前面匯入995例，占30.47%；膽囊管繞過(guò)肝總管后面再匯入643例，占19.69%；膽囊頸部之囊狀凸與膽總管粘在一起963例，占29.49%；膽囊管與膽總管高位匯合228例，占6.98%。

3討論

腔鏡技術(shù)的普及與開(kāi)展，讓人們對(duì)微創(chuàng)技術(shù)有了更加深入的理解，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前已經(jīng)成為臨床上膽囊切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。該術(shù)式較開(kāi)腹手術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)，有著非常開(kāi)闊的應(yīng)用前景，然而該術(shù)式所致的臨床并發(fā)癥卻逐年增多。部分患者甚至需要在經(jīng)歷腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，再次接受手術(shù)開(kāi)腹探查，完成LC未完成的步驟或是解決LC所引起的醫(yī)源性并發(fā)癥。這不僅沒(méi)有體現(xiàn)出微創(chuàng)的實(shí)質(zhì)，反而加劇了創(chuàng)傷，不利于新型技術(shù)乃至醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。這促使我們不得不進(jìn)一步探討、追溯其原因。為此，我們進(jìn)行了這項(xiàng)回顧性分析研究，旨在發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的困難及可能的解決辦法，總結(jié)分析臨床經(jīng)驗(yàn)，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改進(jìn)手術(shù)方式，改善患者預(yù)后。

在本研究中，共發(fā)現(xiàn)膽囊管變異3 265例，變異率達(dá)16.33%。中國(guó)人群膽囊管變異發(fā)病率高，其分類在之前的一些研究中有許多種描述[7]，而且按照分類的基準(zhǔn)不同而各有所側(cè)重。在此，筆者根據(jù)各自在形態(tài)學(xué)上的差異，將其概括為短膽囊管、膽囊管匯入點(diǎn)變異、膽囊被肝組織包繞等3種情況，其中，以膽囊管匯入點(diǎn)異常占絕大多數(shù)(約占98%)。因此，可以說(shuō)掌握了膽囊管匯入點(diǎn)的變異就意味著掌握了絕大部分的膽囊管的變異，其對(duì)預(yù)防醫(yī)源性膽道損傷就有著極重要的臨床意義。具體地說(shuō)，熟悉掌握膽囊管匯入點(diǎn)的變異類型、盡早發(fā)現(xiàn)膽囊管變異、掌握相應(yīng)的處理辦法及其注意事項(xiàng)、術(shù)中謹(jǐn)慎操作對(duì)于順利完成手術(shù)有著極其重要的意義。

在膽囊管變異的類型中，膽囊管匯入點(diǎn)變異居多。本研究3 265例患者中有3 200例就屬于這種情形，其占膽囊管變異的98.01%。解剖的復(fù)雜性加上術(shù)中的不當(dāng)牽拉，管道結(jié)構(gòu)辨認(rèn)困難，手術(shù)醫(yī)生對(duì)于變異情況的認(rèn)識(shí)及估計(jì)不足等常導(dǎo)致膽管損傷的發(fā)生。高度重視膽囊管匯入點(diǎn)變異的存在是LC術(shù)膽管損傷預(yù)防的重要方面。因此，術(shù)者的重視應(yīng)當(dāng)是第一位。在行LC術(shù)前，術(shù)者應(yīng)當(dāng)具備有扎實(shí)的解剖功底，深入了解膽管的解剖及膽管變異，有助于術(shù)中及時(shí)、盡早發(fā)現(xiàn)這些異常，除了可以讓術(shù)者手術(shù)中少走彎路，提高手術(shù)效率外，還能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。在行LC時(shí)要牢記膽囊管匯入點(diǎn)異常的發(fā)生率極高，是LC膽道損傷的主要原因。避免盲目自信，出現(xiàn)異常情況時(shí)必須冷靜、仔細(xì)解剖，辨清膽道及周?chē)M織結(jié)構(gòu)。膽管橫斷是醫(yī)源性損傷中最嚴(yán)重的類型[8]。因此，我們提倡在游離出膽囊管后, 雖夾閉膽囊管但不離斷，而是待游離出膽囊后，向適當(dāng)方位牽拉，以辨認(rèn)清楚膽囊管、膽總管、肝總管這三者的解剖關(guān)系，經(jīng)過(guò)再次確認(rèn)無(wú)誤后離斷膽囊管，將膽道損傷的可能性降到最低。另外，應(yīng)該注意的是：在LC術(shù)式中解剖、顯露膽囊管與膽總管異常匯合處時(shí)，使用推擠、剝離等鈍性分離的方法要比使用電凝、電切等方法更加的安全、可靠，因?yàn)榍罢呖梢苑乐篃彷椛鋫伴T(mén)靜脈和膽管等結(jié)構(gòu)，盡可能地減少因設(shè)備的不良使用導(dǎo)致膽道損傷。

膽囊管變異還有其他類型，如短膽囊管、膽囊被肝組織包繞等，雖然這部分占據(jù)的比例較小，但也是膽管變異的重要組成部分，同樣應(yīng)當(dāng)為術(shù)者所熟悉。面對(duì)諸多可能變異類型，需要術(shù)者有精湛的職業(yè)技能，注意謹(jǐn)慎解剖分離膽囊三角，警惕各種膽道變異的存在，并保持頭腦清醒，確保安全完成手術(shù)。

膽道損傷的預(yù)防以及發(fā)現(xiàn)膽道損傷后的及時(shí)處理對(duì)患者來(lái)說(shuō)同樣都很重要。術(shù)前進(jìn)行MRCP檢查可以有效發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管變異，可以成為復(fù)雜膽管結(jié)石的重要檢查方法[9-10]。由此，對(duì)外科手術(shù)方案產(chǎn)生了顯著影響，改善了最終的治療結(jié)局。膽道損傷是LC最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其對(duì)患者的影響有小有大，但終究對(duì)患者生活質(zhì)量造成一定影響。有資料顯示，醫(yī)源性膽道損傷影響了患者長(zhǎng)期的健康相關(guān)生活質(zhì)量，而在心理上的影響要比對(duì)身體上的影響更加常見(jiàn)[11]。

關(guān)于膽道損傷，長(zhǎng)期以來(lái)大多數(shù)病例都是術(shù)后才被診斷出來(lái)的。然而，術(shù)中診斷與術(shù)后診斷的結(jié)局卻截然不同，因?yàn)樾g(shù)后診斷者在病情發(fā)展上已經(jīng)遭受了由于膽道損傷引起的相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)中診斷卻因?yàn)樵\斷的及時(shí)免除了繼發(fā)性的損害。另外，膽道損傷的患者的死亡率會(huì)明顯高于一般非膽道損傷患者，若術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道損傷，并予以及時(shí)修補(bǔ)或是行膽腸吻合術(shù)彌補(bǔ)，那么死亡率會(huì)明顯下降。術(shù)中有時(shí)為了明確膽道結(jié)石或是判斷是否有膽道損傷等情況，可在術(shù)中行膽道影像學(xué)檢查，如術(shù)中膽道造影檢查、膽道超聲等。

在國(guó)外，就有研究強(qiáng)烈建議能夠在術(shù)中進(jìn)行常規(guī)性的術(shù)中膽道造影，他們認(rèn)為：術(shù)中膽道造影檢查的敏感性和特異性都比較高，這項(xiàng)檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)膽道損傷的價(jià)值高，對(duì)患者的損傷小，總體結(jié)局利大于弊，應(yīng)當(dāng)常規(guī)做[7,11]。國(guó)內(nèi)也有研究也支持這項(xiàng)檢查，他們認(rèn)為：術(shù)中膽道造影除了可以發(fā)現(xiàn)或排除膽總管結(jié)石外，還能清晰顯示“膽樹(shù)結(jié)構(gòu)”, 術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管是否存在膽囊管異常走行、膽囊管匯入右肝管等變異情況[12]。但國(guó)外也有研究表示患者并非都應(yīng)該做這項(xiàng)檢查，應(yīng)當(dāng)選擇出最適合做這項(xiàng)檢查的患者。在決定患者是否應(yīng)該做這項(xiàng)檢查時(shí)，需要考慮的因素有：患者的基本情況、術(shù)者的技能、需要的費(fèi)用以及當(dāng)時(shí)的設(shè)備技術(shù)支持情況，并且最好是在內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生及院方的共同參與下討論考慮是否行這項(xiàng)檢查[13-14]。筆者認(rèn)為：在國(guó)內(nèi)，結(jié)合臨床實(shí)踐，術(shù)中膽道造影檢查在發(fā)現(xiàn)或排除膽管異常方面，著實(shí)能夠提供有效地循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在指導(dǎo)術(shù)者制定手術(shù)決策方面有很大的作用，建議有條件的醫(yī)院結(jié)合實(shí)際開(kāi)展；但筆者并不建議這項(xiàng)檢查在術(shù)中常規(guī)開(kāi)展，因其過(guò)度使用可能引起臨床上的濫用甚至過(guò)度依賴、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加、衛(wèi)生資源的不合理分配甚至浪費(fèi)等情況的出現(xiàn)。目前使用這項(xiàng)檢查，主要應(yīng)用于對(duì)膽管走行情況不明、膽道解剖辨別困難等情況，其具體的適應(yīng)證尚有待于進(jìn)一步地研究。

在術(shù)中遇到腹腔鏡下顯露膽囊管匯入膽管處非常困難時(shí)，首先可考慮行經(jīng)膽囊管造影檢查。它能夠讓術(shù)者直觀地了解膽囊管確切走行及膽囊管內(nèi)有無(wú)結(jié)石等情況，從而避免了因盲目分離、離斷組織而導(dǎo)致重要管道損傷。倘若經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查證實(shí)，膽囊管內(nèi)確有結(jié)石者，可采用反復(fù)多次地由膽囊管匯合的一端向膽囊體方向推擠結(jié)石，同時(shí)在相反方向限制、固定膽總管這種方法。其目的在于迫使膽囊管內(nèi)結(jié)石順利進(jìn)入膽囊腔內(nèi)，游離出一段足夠長(zhǎng)度的膽囊管備用。使用分離鉗輕輕反復(fù)鉗夾分離出的膽囊管，再次驗(yàn)證擬夾閉的膽囊管內(nèi)無(wú)殘余結(jié)石后，再使用生物夾夾閉，以確保手術(shù)安全。

膽管的變異讓LC變得更加困難，從而增加中轉(zhuǎn)開(kāi)腹幾率。雖然如此，而當(dāng)面臨行腹腔鏡膽囊切除術(shù)有困難者，實(shí)施中轉(zhuǎn)開(kāi)腹卻能成為其最終的行之有效的補(bǔ)救措施。對(duì)于膽囊管匯入膽總管過(guò)低者，匯合部在十二指腸以上或后者、解剖不清晰者、難以辨清結(jié)構(gòu)或匯合部在十二指腸下且分離困難時(shí)，不宜強(qiáng)行手術(shù)，而應(yīng)當(dāng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。與LC比較起來(lái)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)能夠提供更開(kāi)闊的視野，術(shù)野更清晰、真實(shí)，更容易操作，讓術(shù)者從容地完成手術(shù)，自然成為了LC的行之有效的補(bǔ)救措施。

膽囊管的解剖變異常見(jiàn)而且復(fù)雜，并不限于文中敘述的這些變異類型，因?yàn)槠湓诮馄市螒B(tài)學(xué)上可有長(zhǎng)度、直徑、匯入肝外膽管部位及匯合形式等諸多形式的變異甚至是多種形式組合。這也成為了增大LC難度的重要因素，若術(shù)中不能盡早發(fā)現(xiàn)這些異常、仔細(xì)謹(jǐn)慎操作，就會(huì)誤損傷血管、膽管等重要解剖結(jié)構(gòu)，引起醫(yī)源性損傷。因此，在臨床實(shí)踐工作中，術(shù)者能深入了解并重視這些可能的變異，細(xì)致解剖，規(guī)范手術(shù)操作，必要時(shí)采取術(shù)中膽道影像學(xué)檢查并且量力而行掌握好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹指針是處理膽管變異的重要辦法，是預(yù)防膽管損傷的重要措施，也是成功完善和發(fā)展這項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)的重要保證。

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Clinical summary of 3 265 cases of cystic duct variation in laparoscopic cholecystectomy

HUANG Cheng-long1,JIANG Yi-fan2,WANG Yun-bing2, GONG Jian-ping2(1.Department of General Surgery,People’s Hospital of Tongnan County,Chongqing 402660,China;2.Department of Hepatobiliary Surgery,Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400010,China)

Abstract:ObjectiveTo make a clinical summary of the variation of cystic duct so as to collect 20 years of operative experience and to provide evidence for preventing injury of bile duct in laparoscopic cholecystectomy. MethodsA retrospective analysis were made for 20 000 patients experienced laparoscopic cholecystectomy in the second affiliated hospital of Chongqing medical university and Chonggang General Hospital from April,1993 to December,2011.ResultsThere were 3 265 cases of cystic duct variation which occupied 16.33% of the 20 000 patients. And there were 3 200 cases of variation in the junction of cystic duct, 51 cases of short cystic duct; and 14 cases of gallbladder surrounded by the liver. Most of the variation were found in the junction of cystic duct, including 371 cases (11.36%) of cystic duct accompanied the common hepatic duct and then made a lower confluence; 995 cases (30.47%) of cystic duct traversed above the common hepatic duct and then made a confluence, 643 cases (19.69%) of cystic duct traversed below the common hepatic duct and then made a confluence; 963 cases (29.49%) of gallbladder neck attached to the common bile duct; and 228 cases (6.98%) of higher confluence of cystic duct and common bile duct.ConclusionThe rate of cystic duct variation accounted for a high rate, and most of the patients were found with a variation in the junction of cystic duct. Being familiar with the categories of cystic duct, discriminating the anatomic structure carefully, using choledochoscopic examination when necessary, and masterting reasonable time to make a transfer to laparocholecystotomy were reliable methods for coping with the injury of bile duct caused by variation of cystic duct.

Keywords:laparoscopic cholecystectomy; variation of the cystic duct; summary; prevention

[收稿日期]2014-09-22[修回日期] 2014-09-26

[通訊作者]龔建平，E-mail：gongjianping11@126.com

doi:10.11659/jjssx.10E014031

[中圖分類號(hào)]R657.4;R322

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)01-0079-04