何 萍，張 飛，吳 蔚，王海東，楊 康，邱 陽 （.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院胸心外科，重慶 400038;.重慶市南岸區(qū)中醫(yī)院，重慶 400060）

胸心外科進(jìn)修生呼吸機(jī)帶教的體會

Teaching experience of ventilator in cardiothoracic surgical for advanced student

何 萍1，張 飛2，吳 蔚1，王海東1，楊 康1，邱 陽1（1.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院胸心外科，重慶 400038;2.重慶市南岸區(qū)中醫(yī)院，重慶 400060）

呼吸機(jī);進(jìn)修生;臨床帶教

呼吸機(jī)治療是胸心外科危重癥患者的重要救治方法，也是臨床帶教的重點(diǎn)內(nèi)容。開胸術(shù)后使用呼吸機(jī)的患者，多為呼吸衰竭、行搶救性治療的危重患者，病情變化大，還可能發(fā)生呼吸機(jī)的機(jī)械故障等各種異常情況，如果醫(yī)生基礎(chǔ)功不扎實，不能根據(jù)報警做出及時正確的處理，甚至可能危及患者生命［1］。一個優(yōu)秀的胸外科醫(yī)生，不僅外科手術(shù)熟練，而且能夠處理危重癥患者。那么，呼吸機(jī)的熟練掌握也就是必不可少的技術(shù)。對于來我科進(jìn)修學(xué)習(xí)的胸心外科醫(yī)生，為了更好地進(jìn)行呼吸機(jī)治療的學(xué)習(xí)，我們總結(jié)了歷年帶教的經(jīng)驗，現(xiàn)將其介紹如下。

1 提高重視程度，端正學(xué)習(xí)態(tài)度

作為教學(xué)醫(yī)院，我院每年要承擔(dān)大量的進(jìn)修生帶教任務(wù)。對于胸心外科醫(yī)生，臨床工作繁重，很多初次入我科的、基層醫(yī)院的胸外科醫(yī)生認(rèn)為，呼吸機(jī)的管理是護(hù)士的事情，甚至很多情況是護(hù)士在處理呼吸機(jī)報警時的各種情況。因此，我們首先對入科進(jìn)修生進(jìn)行了觀念的改變，將呼吸機(jī)的熟練掌握作為進(jìn)修的重要內(nèi)容，并且是進(jìn)修結(jié)束時的出科考試內(nèi)容。由于這種硬性規(guī)定，從而使得進(jìn)修生在呼吸機(jī)治療的學(xué)習(xí)中能夠提高重視程度，端正學(xué)習(xí)態(tài)度。當(dāng)然，僅僅是硬性的規(guī)定，還不能完全調(diào)動進(jìn)修生的學(xué)習(xí)積極性，我們首先采用互動式教學(xué)方式，提出特殊典型病例，特別是外科醫(yī)生容易處理錯誤的典型病例，讓進(jìn)修生以小組為單位設(shè)置呼吸機(jī)，不同小組之間互相評改指出錯誤，最后由帶教老師重點(diǎn)指出進(jìn)修生錯誤設(shè)置、處理后的嚴(yán)重并發(fā)癥。從而使得進(jìn)修生們認(rèn)識到自己臨床工作中存在的技術(shù)漏洞，并且這種知識的欠缺往往對患者帶來致命的后果。這樣一來，就將進(jìn)修生思想上從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)榱恕拔乙獙W(xué)”，為后續(xù)呼吸機(jī)帶教效果奠定了良好的基礎(chǔ)。

2 先理論，后實踐

由于進(jìn)修生水平參差不齊，所以在呼吸機(jī)學(xué)習(xí)時，首先進(jìn)行理論的學(xué)習(xí)是必不可少的。包括行呼吸機(jī)治療時的目的、指征、呼吸治療學(xué)中的基本病理生理、管道的連接等，重點(diǎn)是常用的模式和各種參數(shù)的設(shè)定、常見并發(fā)癥及其處理［2］。例如通氣模式包括:容量控制通氣和壓力控制通氣模式;輔助通氣，AV;輔助－控制通氣，A/C;同步間歇正壓通氣，SIMV;壓力支持通氣，PSV;雙水平氣道正壓通氣，BIPAP。呼吸機(jī)常用參數(shù)包括:潮氣量，Vt;吸氣時間，Tins;呼吸頻率，RR;吸呼比，I∶E;吸氧濃度，F(xiàn)iO2%;吸氣壓力，Pins;呼氣末氣道正壓，PEEP 等［3］。對進(jìn)修生的基本要求是，對呼吸機(jī)面板上的通氣模式及基本參數(shù)按鈕要熟知，并能夠記住以上模式及參數(shù)的含義及調(diào)節(jié)范圍。由于這部分內(nèi)容僅僅是理論講授，比較枯燥，對于進(jìn)修生難于理解的部分，可留待實踐訓(xùn)練時重復(fù)講述。又由于到胸外科進(jìn)修的胸心外科醫(yī)生，一般已經(jīng)具有了一定的工作年限，不能像對待實習(xí)生的說教式的教學(xué)方法。因此，我們采用帶教老師提問，進(jìn)修生一對一回答的方法，以及搶答分組的方法，實施兩組間互相提問回答的小競賽，充分調(diào)動其學(xué)習(xí)熱情和積極性。我們在帶教中的體會是:一定要建立一個開放的教學(xué)氛圍，采用互動式，探討式的教學(xué);多鼓勵他們暢談自己的想法和建議，強(qiáng)化其主動學(xué)習(xí)的意識，主要是強(qiáng)化呼吸機(jī)治療的理論，并順利過渡到后續(xù)的解決呼吸機(jī)治療問題的能力。

3 邊實踐邊理論，在實踐模擬中考核

在經(jīng)歷了理論學(xué)習(xí)后，進(jìn)入實踐應(yīng)用教學(xué)階段時，我們繼續(xù)采用以小組為單位，一般3～4人為一組操控一臺呼吸機(jī)。首先學(xué)習(xí)氣道開放的適應(yīng)證和方式，包括氣管插管和氣管切開的選擇;同時在呼吸機(jī)治療教學(xué)中，針對進(jìn)修生的臨床需求，不能僅僅講授呼吸機(jī)，還需要增強(qiáng)實踐演練，采用典型病例貫穿教學(xué)過程，針對呼吸機(jī)的治療過程需要掌握病情，評估治療過程中可能出現(xiàn)的問題、并積極預(yù)防。針對具體病情的生理紊亂、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，血流動力學(xué)的穩(wěn)定，氣道感染的控制等。例如全肺切除術(shù)后的呼吸機(jī)設(shè)定，肺栓塞心跳呼吸驟停的急診搶救時的呼吸機(jī)設(shè)定，以及脫機(jī)過程中呼吸機(jī)模式和參數(shù)如何逐級遞減等，都具有不同的呼吸力學(xué)，呼吸機(jī)設(shè)定的模式及參數(shù)的選擇都不盡相同，需要充分理解其含義及病理生理學(xué)，才能熟練準(zhǔn)確的掌握使用指征，靈活應(yīng)用。這種以典型病例貫穿的教學(xué)，使得呼吸機(jī)的相關(guān)知識大大深化，并提高了臨床工作中的實際救治水平。在這種針對危重病例從呼吸機(jī)治療前的病理生理分析到最后脫機(jī)的模擬演練過程中，需要注意適時提醒學(xué)生分析矛盾的主要和次要方面、相對矛盾治療如何把握。帶教老師需要起到一個導(dǎo)向和協(xié)調(diào)的作用，對學(xué)生的不足或錯誤要進(jìn)行指正，最后還需對不同小組進(jìn)行考核、點(diǎn)評。

4 報警模擬和快速準(zhǔn)確地處理

呼吸機(jī)的使用中，如何快速準(zhǔn)確的處理各種報警是確?；颊甙踩那疤帷Ｎ覀?nèi)匀徊捎靡悦?～4人的小組為單位，在呼吸機(jī)旁操作教學(xué)。呼吸機(jī)常見報警主要包括氣道壓力上限和下限的報警、分鐘通氣量上限和下限的報警、呼吸頻率上限和下限的報警、窒息時間報警、流量傳感器故障的報警等。在教學(xué)中，不僅僅要快速處理呼吸機(jī)自身故障的報警，例如:呼吸回路漏氣、氣道漏氣、氣源異常等。還應(yīng)該重視患者原因引起的報警，例如:呼吸設(shè)置或人機(jī)不同步導(dǎo)致的報警，呼吸道管理問題，包括痰液阻塞、咬管或?qū)Ч芘で⒉骞苓^深、氣道痙攣等。針對上述報警原因，我們帶教老師在呼吸機(jī)的膜肺上，可以大部分演示出各種報警，然后以小組為單位發(fā)現(xiàn)問題并及時處理，最后由帶教老師進(jìn)行相關(guān)知識及病理生理學(xué)理論的講解。這樣鍛煉了進(jìn)修生們思考分析問題、以及解決報警問題的能力。在教學(xué)中，我們體會到，采用“以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法”能夠充分的激發(fā)進(jìn)修生內(nèi)在潛能和學(xué)習(xí)積極性，并且由一連串相關(guān)聯(lián)的“發(fā)現(xiàn)問題→思考問題→處理問題”的循環(huán)式教學(xué)，誘導(dǎo)啟發(fā)將理論知識用于呼吸機(jī)臨床分析，讓進(jìn)修生循序漸進(jìn)地理解而不是機(jī)械地記憶。在具體病例的呼吸及治療中，著重培養(yǎng)進(jìn)修生獨(dú)立思考、參與討論問題以及養(yǎng)成遇事問為什么等習(xí)慣［4］。

通過幾年的進(jìn)修醫(yī)生臨床帶教，我們深深地體會到，帶教老師首先要讓他們重視呼吸機(jī)治療的學(xué)習(xí)，要有強(qiáng)烈的責(zé)任感和使命感;同時，帶教老師還要掌握好的教學(xué)方法，通過不斷的病例模擬演練，貫穿呼吸機(jī)教學(xué)的過程，激發(fā)進(jìn)修生的學(xué)習(xí)積極性，這樣才能充分提高臨床教學(xué)效果。

［1］郭力恒，張敏州，唐光華.ICU呼吸機(jī)應(yīng)用的三階段臨床帶教法體會［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（9）:854 －855.

［2］張淑梅，王朝娟，孟海英.ICU目標(biāo)反饋帶教模式及護(hù)生體驗［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（5）:492 －494.

［3］趙海燕，朱曉琳.ICU中呼吸機(jī)應(yīng)用的三階段臨床帶教探討［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24（3）:1134 －1135.

［4］季惠翔，鄢俊安，李 新，等.泌尿外科軍人研究生的臨床帶教體會［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20（3）:342 －344.

（編輯:左艷芳）

R322.3;G642.4

B

1672-5042（2015）01-0111-02

10.11659/jjssx.08E014004

2014-08-05

2014-08-20