張宏斌　王如彪　譚于建　謝文軍

摘要 目的：分析多發(fā)骨折中應用損傷控制骨科理論（DCO）的方法與效果。方法：2012年1月-2014年6月收治多發(fā)骨折患者33例，作為研究對象，回顧性分析其臨床資料，皆采取損傷控制骨科理論來確定手術(shù)的處理方式、時間，予以>6個月隨訪，觀察記錄骨折愈合時間與預后情況。結(jié)果：33例患者術(shù)后ISS評分均值（33.47±3.14）分；其中7例患者因開放骨折而采取急診手術(shù)，其余26例患者則選擇擇期手術(shù)，全部完全恢復并無死亡患者。結(jié)論：多發(fā)骨折比較常見，采取損傷控制骨科理論確定手術(shù)處理方式與時機，能保障手術(shù)順利進行，確?；颊咴缛湛祻停档媒梃b。

關鍵詞 多發(fā)骨折；損傷控制；骨科理論；應用

隨著近幾年國內(nèi)人均收入增加，人們生活水平的提高，以及建筑事業(yè)不斷發(fā)展，擁有私家車的人越來越多，使得跌落傷、車禍傷等不斷增加，導致多發(fā)骨折發(fā)生率逐年上升，必須引起高度重視。從近幾年相關研究來看，采取損傷控制骨科理論（DCO）來指導多發(fā)骨折的治療屬于比較有效的處理原則。我院近幾年也逐漸有了DCO的應用，取得了比較良好的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2012年1月-2014年6月收治多發(fā)骨折患者33例，作為研究對象，全部入院后經(jīng)X線或CT檢查，確診符合多發(fā)骨折診斷標準，損傷嚴重程度評分（ISS）29～47分，均值（35.41±2.87）分，皆簽署知情同意書愿意配合本次研究。33例患者受傷原因包括交通傷23例，墜落傷9例，其他傷1例；其中股骨干骨折24例，肋骨骨折伴創(chuàng)傷性濕肺16例，脛腓骨骨折11例，尺橈骨骨折4例，肱骨近端骨折伴肩關節(jié)脫位4例，肱骨骨折4例，顱腦損傷3例，骨盆骨折3例等。

方法：本次研究所有患者采取損傷控制骨科理論進行指導，分為以下幾個步驟進行處理：①患者入院后，根據(jù)ISS評估各個部位與系統(tǒng)情況，然后對癥處理，其中，a.氣道情況：應該保障呼吸道的通暢，必要時給予氣管切開或氣管插管；b.呼吸情況：應該對胸部損傷情況引起重視，如出現(xiàn)血氣胸應立即給予急性胸腔閉式引流處理，并輔以呼吸機治療；c.循環(huán)情況：應該對出血進行控制，給予充分補充血容量，抗休克治療，監(jiān)測凝血功能；d.神經(jīng)系統(tǒng)障礙情況：應該密切觀察患者意識情況，觀察有無神經(jīng)或脊髓損傷等；e.充分暴露：應該盡量避免漏診或誤診，為了減少不穩(wěn)定生命體征患者一次性CT檢查，可采取床旁彩超檢查，對于波及關節(jié)面的骨折患者采取三維重建。然后，對于上支骨折患者采取石膏固定，下肢骨折骨牽引，骨盆骨折骨盆帶固定，肋骨骨折胸帶固定；等待患者的病情穩(wěn)定后采取急診外固定，其中下肢骨折采取臨時外固定架固定，骨盆骨折患者則要采取抗休克+骨盆外固定架固定處理。②對患者采取ICU復蘇與全身生理狀態(tài)調(diào)整，包括復溫、恢復血容量、維持血液動力學穩(wěn)定、糾正代謝性酸中毒及凝血機制紊亂等。③根據(jù)前述步驟，選取合適的手術(shù)方式處理，盡量選創(chuàng)傷小、易操作、療效好的內(nèi)固定手術(shù)方式，在患者病情穩(wěn)定后5～7 d進行手術(shù)最佳。采取四肢骨折內(nèi)固定術(shù)治療，同時盡量采取鋼板固定，相關的操作盡量交給本院資深的醫(yī)生處理。此外，本次研究術(shù)前充分明確了手術(shù)的方案與計劃，從而使得手術(shù)時間得以控制，并且本科室同手術(shù)室、麻醉科及ICU之間進行密切合作，使得手術(shù)全部順利完成。

結(jié)果

33例患者術(shù)后ISS評分均值（33.47±3.14）分；其中7例患者因開放骨折而采取急診手術(shù)，剩余26例患者則選擇擇期手術(shù)，全部完全恢復并無死亡患者（有1例患者因骨折愈合不良而采?、蚱谥补歉鼡Q內(nèi)固定處理，效果良好）。

討論

骨折屬于骨科常見疾病，隨著近幾年建筑事業(yè)不斷發(fā)展，交通運輸越來越發(fā)達，發(fā)生的骨折事件卻越來越多。20世紀80年代內(nèi)固定在四肢骨折早期全面處理中應用比較廣泛，而90年代后，學者認為骨折、軟組織損傷及傷后失血造成的一次打擊刺激機體，導致大量的炎性介質(zhì)與細胞因子生成等，從而導致防御性炎性反應的發(fā)生，同時機體還會釋放抗炎性介質(zhì)，對炎癥進行控制。對于多發(fā)骨折患者，如何降低二次打擊對全身的影響受到了廣泛的關注，而DCO的出現(xiàn)及應用使得二次打擊影響得到一定的降低，DCO在早期外固定架固定后，等待病情好轉(zhuǎn)后進行手術(shù)，能夠?qū)钦圻M行更加有效的固定，而且能夠?qū)浗M織損傷給予及時處理等。

本次研究針對我院骨科接診的33例多發(fā)骨折患者進行了研究，全部應用DCO確定手術(shù)方式及時機，結(jié)果顯示，33例患者術(shù)后ISS評分均值（33.47±3.14）分；其中有7例患者因開放骨折而采取急診手術(shù)，剩余26例患者則選擇擇期手術(shù)，盡管有1例患者因骨折愈合不良而采取二期植骨更換內(nèi)固定處理，但最終全部完全恢復并無死亡患者?？梢妼CO應用在多發(fā)骨折患者臨床治療中有著很高的指導價值，使得臨床療效更確切。

本次研究中存在四肢多發(fā)骨折并伴有肺部損傷的患者，為此在采取DCI方案時，何時轉(zhuǎn)入Ⅱ期手術(shù)的確定性治療就成為了十分關鍵的課題。就目前來看，針對這個課題還沒有確切的衡量標準，筆者多年的臨床經(jīng)驗認為多發(fā)肋骨骨折并發(fā)血氣胸、血液動力學指標紊亂的患者必須慎重選擇手術(shù)，同時術(shù)前要對血氣進行多次分析，盡量請求ICU醫(yī)師的建議與意見。本次研究中大部分的患者經(jīng)ICU復蘇與全身生理狀態(tài)調(diào)整后，在1周內(nèi)病情基本上都能達到穩(wěn)定；若再次延期，則可明顯增高肺部感染、褥瘡及泌尿系感染等，使得病情惡化，故而必須當機立斷，及時做出確定性手術(shù)治療。在調(diào)整的1周時間內(nèi)，醫(yī)師要對患者的病情進行充分了解，然后制定出合理的手術(shù)方案。為此，筆者建議若患者的血液動力學穩(wěn)定后，則要在1周內(nèi)及時完成手術(shù)，手術(shù)完成后要盡快送回ICU進行調(diào)整。

雖然DCO應用在多發(fā)骨折中有一定的效果，但是就當前來看依舊存在一些爭論，有學者認為過分強烈地應用DCO，在一定程度上會延長住院與康復時間，增加了患者的住院費用，同時延期康復還會使得臥床時間增加，從而增加肺部感染、褥瘡等發(fā)生率，加上采取臨時固定，使得翻身排便難以完成，從而增加了護理的難度等。但是，不管怎么說，DCO能很好地優(yōu)化復雜創(chuàng)傷患者的救治模式，若能加強大量研究與探索，相信一定會克服當前遇到的問題，從而提高DCO的臨床應用價值。