朱雪梅，仰曙芬，隋樹杰，楊 麗，肖寧寧，崔 巖

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086)

護(hù)理專業(yè)OSCE模式的建立與應(yīng)用

朱雪梅，仰曙芬*，隋樹杰，楊 麗，肖寧寧，崔 巖

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086)

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)是一種客觀評價醫(yī)學(xué)生臨床能力的考核框架。自2007年起，我院將OSCE應(yīng)用于護(hù)生的出科考試和畢業(yè)考試中，經(jīng)過多年探索，建立并完善了具有護(hù)理學(xué)科特點(diǎn)的OSCE模式，并在應(yīng)用中取得了預(yù)期效果。文章針對該模式的設(shè)計、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化病例編制、OSCE的實(shí)施及考試效度檢測等方面經(jīng)驗(yàn)作以介紹，以期為教學(xué)改革提供參考與借鑒。

OSCE;護(hù)理專業(yè);臨床能力

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)是根據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)置一系列模擬臨床情境考站，受試者在規(guī)定時間內(nèi)依次通過各考站，對站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)進(jìn)行檢查和(或)接受站內(nèi)主考教師提問，提出診斷結(jié)果和處理方法，獲得測試成績。它摒棄了傳統(tǒng)考試模式主觀性、片面性和隨機(jī)性，是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力考核評估的考核框架［1］。近年來，各高校都在探索OSCE模式，我院秉承OSCE“以操作為基礎(chǔ)測驗(yàn)”思想精髓，同時賦予護(hù)理程序引導(dǎo)、一個病例貫穿始終等創(chuàng)新設(shè)計，構(gòu)建具有護(hù)理學(xué)科特點(diǎn)OSCE模式。歷經(jīng)近八年實(shí)踐，該模式日趨成熟。研究表明［2-3］，具有較高信度和效度，客觀的評價學(xué)生臨床能力，并為教學(xué)方法改革提供了科學(xué)依據(jù)。

一、OSCE設(shè)計思想與優(yōu)勢特色

1.OSCE設(shè)計思想。依據(jù)《國際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》和學(xué)校培養(yǎng)目標(biāo)，結(jié)合學(xué)生、師資及教學(xué)資源等確定OSCE設(shè)計思想為:以培養(yǎng)學(xué)生“以病人為中心”護(hù)理理念為目標(biāo)，以促進(jìn)整體護(hù)理能力形成為宗旨，圍繞教學(xué)大綱設(shè)計考核內(nèi)容與考核方式?？己藘?nèi)容包括認(rèn)知、態(tài)度、技能三個方面，考核方式盡可能貼近臨床，著重培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、解決臨床實(shí)際問題能力及人文精神。

2.OSCE優(yōu)勢特色。(1)最大限度貼近臨床實(shí)際?！百N近臨床”意味著在考核內(nèi)容與方式上，力求依據(jù)教學(xué)大綱的要求，臨床經(jīng)常做什么就考什么;臨床怎么做就怎么考。例如在考核哮喘病人護(hù)理時，將縮唇式呼吸宣教列入考核內(nèi)容，并在考核時要求學(xué)生真正指導(dǎo)SP做縮唇式呼吸，而不是背誦書上知識點(diǎn)或假裝去做。同時，SP在學(xué)習(xí)呼吸肌功能鍛煉時故意出錯，考核學(xué)生能否及時發(fā)現(xiàn)并糾正。(2)以一個病例貫穿各考站。為使學(xué)生在考核時保持連續(xù)性臨床思維，在模式設(shè)計時首先確定各站中所呈現(xiàn)的臨床問題均圍繞同一個病例展開?？己藭r，學(xué)生依次進(jìn)入每考站，逐步深入了解病人，形成連續(xù)性臨床思維，面對并解決病人在各住院時間點(diǎn)帶來的護(hù)理問題。(3)以護(hù)理程序?yàn)槔碚撘罁?jù)。該模式以護(hù)理程序理論為依據(jù)設(shè)計考站，包括護(hù)理評估、診斷、措施、評價等考站，用以引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用護(hù)理程序解決臨床實(shí)際問題的能力。(4)有效利用SP。由于護(hù)理服務(wù)對象是人，因此只要不是處于深昏迷狀態(tài)的病人，護(hù)士在為其實(shí)施護(hù)理時，均會或多或少出現(xiàn)不同程度、不同表達(dá)方式的反應(yīng)，或是語言，或是動作;這些反應(yīng)有的是配合，而有的則影響護(hù)理措施的順利實(shí)施。但無論何種情況都是臨床實(shí)際存在的，因此，除了筆試考站外，其他考站均配備SP。即便是像插鼻飼管這樣使用模擬人的操作，也在模擬人旁邊設(shè)置一位SP，以給學(xué)生展現(xiàn)臨床操作時常遇到的突發(fā)問題。例如當(dāng)學(xué)生插鼻飼管到一定長度時，SP表現(xiàn)出惡心、躁動，甚至自行拔管等一系列臨床常見行為，以考核學(xué)生同情心、耐心及遇到阻礙時的應(yīng)對能力。(5)突出人文素質(zhì)。在各考站考官評分中，均設(shè)置一定人文素質(zhì)分值，以引起學(xué)生重視。另外，雖然考官評分比較標(biāo)準(zhǔn)且專業(yè)，但卻缺乏“病人”自身體驗(yàn)，因此，對于SP考站則加入SP評分，以突出病人中心理念。

二、考站設(shè)計

考站站次設(shè)置為6大站(10小站)，總用時100分鐘，每20分鐘統(tǒng)一輪換考站(見附表)。

三、OSCE護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化病例編制

OSCE中使用的標(biāo)準(zhǔn)化病例(NSC)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)參照全球醫(yī)學(xué)最低基本要求和教學(xué)大綱。

1.NSC編制要求。(1)體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科特色:即將護(hù)理程序引入病例，評分中設(shè)置一定人文素質(zhì)分值，突出臨床思維與人文素質(zhì);(2)高仿真模擬臨床情境:為使病例的病情與心理變化更符合邏輯，NSC由臨床真實(shí)病例再加工而成。即在原真實(shí)病例基礎(chǔ)上，設(shè)計幾個隱藏或凸顯的臨床護(hù)理問題，要求學(xué)生綜合運(yùn)用知識與技能，通過評判性思維作出臨床決策，并采取護(hù)理措施;另外，環(huán)境、用物等要求盡可能模擬臨床，使學(xué)生有身臨其境感覺。(3)考核內(nèi)容與形式上凸顯實(shí)用性:編制的病例既遵循教學(xué)大綱，又考核臨床實(shí)用內(nèi)容。

2.NSC結(jié)構(gòu)與內(nèi)容。主要包括考核目標(biāo)、病例簡況、SP培訓(xùn)資料、考站背景與任務(wù)簽、評分表及用物準(zhǔn)備。其中考核目標(biāo)依據(jù)布魯姆教育目標(biāo)分類理論，每個病例的考核目標(biāo)分成知識、態(tài)度與技能三大類;病例簡況用于SP和考官培訓(xùn)，內(nèi)容包括病人一般資料、初步診斷等;其他內(nèi)容以考站為單位編寫，具體內(nèi)容如下:(1)SP培訓(xùn)資料。用于考前對SP培訓(xùn)，內(nèi)容為SP表演內(nèi)容(語言、動作、表情等)及培訓(xùn)注意事項。另外，在培訓(xùn)資料中，對于SP必須表演內(nèi)容，在其描述性文字下方注有下劃線。例如在評估考站，SP在接受問診時多次以焦慮表情問學(xué)生“我的病重不重啊!”，以考查學(xué)生能否觀察到病人心理狀態(tài)，并提出“焦慮”護(hù)理診斷和針對性健康宣教能力。(2)考站背景與任務(wù)簽。此簽是學(xué)生進(jìn)入每考站前看到的，提示學(xué)生本考站病人入院時間和學(xué)生需完成的任務(wù)。內(nèi)容包括病人住院時間、學(xué)生需完成任務(wù)及地點(diǎn)。此簽在內(nèi)容表述上具有多樣性、隱秘性。例如有的考站簽內(nèi)容為:病人術(shù)后第一日，你需完成任務(wù)是巡視病房?？荚囍袑W(xué)生將按提示巡視病房，在巡視病房時將遇到突發(fā)問題。另外，有的病例在評估考站增設(shè)“查體異常結(jié)果補(bǔ)充簽”，以展現(xiàn)完整病情，為下一考站提出護(hù)理診斷提供證據(jù)。這是因?yàn)橛行┊惓ｓw征是SP無法表演出來的、但又是該病例不可或缺的，如肺部濕啰音等。(3)用物準(zhǔn)備。用物準(zhǔn)備包括背景用物和操作用物準(zhǔn)備。背景用物用于模擬學(xué)生感受到的環(huán)境，包括SP、床及吸引器等;操作用物是學(xué)生用來完成技術(shù)操作用物。另外，有的考站還列出操作干擾用物，考核學(xué)生用物準(zhǔn)備技能。(4)考試用評價表。包括“考官用”和“SP用”兩種。兩種評價分別從專業(yè)角度和病人切身感受出發(fā)設(shè)計考核條目。

附表 OSCE考站設(shè)計

四、OSCE實(shí)施

1.考試前準(zhǔn)備工作。主要是組織考前協(xié)調(diào)會和布置考前準(zhǔn)備工作和考試當(dāng)天任務(wù)。第一次協(xié)調(diào)會約在考前一個月召開，會上依據(jù)畢業(yè)考試方案確定考核病種、考試流程等，同時將考前準(zhǔn)備任務(wù)大體分為案例、SP、考生、考官、考場及用物五項準(zhǔn)備工作，并將每項任務(wù)分解成具體任務(wù)布置給相關(guān)人員;第二次協(xié)調(diào)會一般在考前3天召開，主要協(xié)調(diào)考前準(zhǔn)備情況，討論與布置考試當(dāng)天任務(wù)，確定巡考、考生管理等崗位人員，并明確各崗位任務(wù)與要求。

2.考試當(dāng)日工作。(1)設(shè)置總巡考和巡考?？傃部紴榻虒W(xué)副院長和教研室主任，編寫本病例教師為巡考。巡考任務(wù)是在考試過程中深入考站，觀察并記錄考生應(yīng)考經(jīng)過。(2)考生管理。組織當(dāng)天考試考生提前15分鐘到達(dá)候考室，當(dāng)場組織考生抽簽，確定考核病例和考試順序號，并要求考生在向病人作自我介紹時使用統(tǒng)一姓名。(3)SP管理。要求SP提前30分鐘進(jìn)入考站。入站后化妝、核對表演任務(wù)。有研究表明，在0.5天中，SP無論是不間斷工作，還是每工作1小時、休息1小時，其對應(yīng)試者評分均具有較好穩(wěn)定性［4］。因此，設(shè)計每0.5天更換1個病例，隨之更換各考站SP。(4)考前核查?？记坝删幹撇±處熀徒虒W(xué)管理人員深入各站針對用物準(zhǔn)備、SP表演等作最后核查。

五、OSCE效度檢測

為檢驗(yàn)畢業(yè)OSCE有效性，將畢業(yè)實(shí)習(xí)出科考試和畢業(yè)臨床護(hù)理綜合考試成績作為效標(biāo)，檢驗(yàn)OSCE成績與二者效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。自2009年至今的六屆學(xué)生OSCE成績與畢業(yè)實(shí)習(xí)出科考試成績及畢業(yè)臨床護(hù)理綜合考試成績的spearman相關(guān)系數(shù)均在0.65-0.83之間，P值均＜0.05，說明該考試模式能客觀評價學(xué)生能力水平。

采用SP對考生、考生對考試、SP對考試以及考官對考生與SP反饋的多元反饋措施檢驗(yàn)考試表面效度。再結(jié)合OSCE成績，明晰考試模式的優(yōu)勢與不足及考生存在的問題以及SP職能發(fā)揮情況等，同時，對個別考生進(jìn)行質(zhì)性研究［5］，以深度剖析學(xué)生參加OSCE的真實(shí)體驗(yàn)，為完善OSCE及教學(xué)改革提供科學(xué)依據(jù)。

［1］崔 舜，吳漢妮，王文華，等.OSCE在七年制內(nèi)科臨床教學(xué)和技能考核中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2005，1:73.

［2］隋樹杰，仰曙芬，朱雪梅.護(hù)理臨床模擬教學(xué)系統(tǒng)應(yīng)用效果分析［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(4):79-80.

［3］朱雪梅，仰曙芬，于長穎.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)生畢業(yè)實(shí)習(xí)出科考試中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24(4):7-9.

［4］朱勝春.護(hù)理臨床教學(xué)中多種考核方法的實(shí)施［J］.南方護(hù)理學(xué)報，2003，10(3):69.

［5］陳雪蕾，林 平，張艷菊，等.護(hù)理本科生參與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的質(zhì)性研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(19):57-59.

G642.474

A

1002-1701(2015)08-0092-02

2014-08

朱雪梅，女，碩士，副教授，研究方向:高等護(hù)理教育改革、社區(qū)兒童保健。

衛(wèi)生部“衛(wèi)生職業(yè)教育‘十一五’及中長期改革與發(fā)展戰(zhàn)略研究”資助項目(No.WKJ2007-3-002)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.08.049