陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)麻醉科(咸陽 712000)

安政莊 　楊宗林　 張玉勤

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昂丹司瓊預(yù)防丁丙諾啡術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛所致惡心嘔吐臨床觀察

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)麻醉科(咸陽 712000)

安政莊 楊宗林 張玉勤

目的：觀察昂丹司瓊對(duì)丁丙諾啡靜脈自控鎮(zhèn)痛所致術(shù)后惡心嘔吐﹙PONV﹚的臨床療效。方法：將ASAⅠ或Ⅱ級(jí)擇期在硬膜外麻醉下行下肢手術(shù)的患者200例隨機(jī)分為四組，每組50例，所有患者術(shù)后均以丁丙諾啡行靜脈自控鎮(zhèn)痛，其中A組術(shù)畢直接行靜脈自控鎮(zhèn)痛，不使用昂丹司瓊；B組術(shù)畢靜注昂丹司瓊8mg后連接鎮(zhèn)痛泵；C組術(shù)畢鎮(zhèn)痛泵內(nèi)加昂丹司瓊8mg; D組靜推昂丹司瓊4mg，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)加昂丹司瓊4mg。記錄術(shù)后30min、6h、10h、24h、36h和48h患者PONV情況。結(jié)果:與A、D組相比，B組在術(shù)后6h、10 h惡心、嘔吐發(fā)生率明顯降低，C組在術(shù)后6h、10h、24h、36h和48h惡心、嘔吐發(fā)生率明顯降低(P<0.05)；A組和D組組間比較無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論：昂丹司瓊對(duì)丁丙諾啡靜脈鎮(zhèn)痛所致惡心嘔吐有較好的防治作用，其中術(shù)畢單次注射昂丹司瓊4mg，并通過PCA泵持續(xù)輸注是最佳給藥方式。

資料與方法

1 一般資料 選擇20113年10月至2014年12月在我院骨科擇期行下肢手術(shù)患者200例，ASA I或II級(jí)，其中男75例，女85例 ，年齡18～60歲，體重50～75kg，身高155～175cm。手術(shù)種類包括膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)。下肢骨折內(nèi)固定取出術(shù)、軟骨瘤切除術(shù)、韌帶松解術(shù)等。麻醉方式全部采用硬膜外麻醉，且鎮(zhèn)痛效果良好，術(shù)中不使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等輔助性藥物。所有患者皆無嚴(yán)重心、腦、肺等疾病，凝血功能正常，脊柱無畸形，近期和手術(shù)中未使用過止吐藥或阿片類藥物，手術(shù)時(shí)間30～90 min。

2 分組及麻醉方法 采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)，根據(jù)昂丹司瓊不同給藥方式分為四組，各50例?；颊呷胧仪?0 min肌注東莨菪堿0.3mg、魯米那100mg，入室后開放靜脈輸入乳酸鈉林格氏液。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖，無創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度。囑患者側(cè)臥位，經(jīng)L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺，確定穿刺針在硬膜外腔后向患者頭側(cè)置管3.5cm，平臥后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管推注試驗(yàn)劑量的2%利多卡因3ml，5min后測(cè)試麻醉平面，觀察無全脊麻或局麻藥中毒癥狀，生命體征穩(wěn)定，推注鹽酸羅哌卡因10ml。麻醉平面控制在T10以下。術(shù)中發(fā)生血壓低于90mmHg或低于基礎(chǔ)血壓30%時(shí)用麻黃素5～15mg糾正；心率低于55次/min時(shí)靜注阿托品0.2～0.5mg。若患者脈搏氧低于90%、麻醉平滿高于T10或鎮(zhèn)痛效果差需輔助阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥物時(shí)需從實(shí)驗(yàn)中剔除。術(shù)畢連接鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中不能使用其他鎮(zhèn)痛類或阿奇霉素等可能對(duì)觀察效果產(chǎn)生干擾的藥物。A組術(shù)畢連接PCA泵，未使用昂丹司瓊；B組術(shù)畢靜脈推注昂丹司8mg后連接PCA泵；C組術(shù)畢靜脈推注昂丹司瓊4mg，PCA泵內(nèi)加昂丹司瓊4mg；D組術(shù)畢PCA泵內(nèi)加昂丹司瓊8mg。

3鎮(zhèn)痛方法所有患者術(shù)畢接一次性鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，鎮(zhèn)痛泵﹙上海博創(chuàng)公司生產(chǎn)﹚容積為100ml，鎮(zhèn)痛藥物為鹽酸丁丙諾啡注射液，使用劑量為0.9mg,用生理鹽水稀釋至100ml；給藥模式為“背景量+患者自控給藥量”，設(shè)定參數(shù)背景量2ml/h，可持續(xù)50h，患者自控按壓每次0.5ml，鎖定時(shí)間為15min，使用前所有患者需了解并掌握鎮(zhèn)痛泵使用方法，能夠根據(jù)自身感受完成操作且對(duì)術(shù)后陣痛期間所用藥物不知情。

4觀察項(xiàng)目分別于術(shù)后30min、6h、10h、24h、36h和48h觀察患者心率、平均動(dòng)脈壓、脈搏氧飽和度、鎮(zhèn)痛效能、鎮(zhèn)靜和PONV發(fā)生情況。鎮(zhèn)痛評(píng)分使用Prince-Henry評(píng)分：0分為活動(dòng)或安靜狀態(tài)時(shí)無痛感，1分為咳嗽時(shí)有痛感，2分為翻身、走動(dòng)或深呼吸時(shí)有痛感，3分為安靜狀態(tài)下自感疼痛劇烈。鎮(zhèn)靜評(píng)分：清醒為1分；嗜睡為2分；睡眠狀態(tài)，可喚醒為3分；深睡狀態(tài)為4分；PONV分級(jí)： I級(jí)為無惡心嘔吐；Ⅱ級(jí)為輕度惡心嘔吐；Ⅲ級(jí)為惡心嘔吐明顯；Ⅳ級(jí)為惡心嘔吐劇烈，需在外界干預(yù)下才能緩解。術(shù)后由科室指定的兩名醫(yī)生完成對(duì)所有患者的觀察與評(píng)分。

結(jié)　果

1四組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、體重指數(shù)、術(shù)中出血等無顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后鎮(zhèn)痛期間心率、平均動(dòng)脈壓、脈搏氧飽和度無顯著性差異(P>0.05)。

2術(shù)后PONV發(fā)生情況與A組相比，B組在術(shù)后6h、10h惡心、嘔吐發(fā)生率降顯著低(P<0.05)，但在此后其他時(shí)間點(diǎn)發(fā)生率逐漸接近(P>0.05);C組在術(shù)后6h、10h、24h、36h和48h惡心、嘔吐發(fā)生率明顯降低(P<0.05)；D組各時(shí)間點(diǎn)嘔吐的發(fā)生率相當(dāng)(P>0.05)。與D組相比，B組在術(shù)后6h、10h惡心、嘔吐發(fā)生率降顯著低(P<0.05)，C組在術(shù)后6h、10h、24h、36h、48h各時(shí)間點(diǎn)惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。

3 四組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Prince-henry和鎮(zhèn)靜評(píng)分發(fā)生率相當(dāng)，各組間無顯著性差異(P>0.05)。

討　論

丁丙諾啡是阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效應(yīng)是嗎啡的25～30倍(肌注時(shí))，臨床研究已經(jīng)證明該藥對(duì)患者呼吸影響小，軀體依賴性和精神依賴性低[1]，在術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用時(shí)更為安全。研究發(fā)現(xiàn)：肌注或靜注丁丙諾啡均可迅速到達(dá)CNS并通過血腦屏障而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用，因而在術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中，經(jīng)常采用靜脈途徑，不僅鎮(zhèn)痛效果確切，而且操作方便。王志萍等用0.9mg和1.2mg的丁丙諾啡行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛取得了良好的效果且呼吸抑制和皮膚瘙癢發(fā)生率低，但惡心嘔吐達(dá)60% ，從而降低了患者舒適度和滿意度，甚至導(dǎo)致個(gè)別患者自愿放棄術(shù)后鎮(zhèn)痛。在本觀察中，丁丙諾啡使用劑量為0.9mg,結(jié)果所有受試者術(shù)后Prince-Henry評(píng)分平均低于1分，說明該藥用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)效果確切，其中Ⅰ組因未使用止吐藥，結(jié)果PONV發(fā)生率達(dá)46%，但低于以往研究結(jié)果，這可能與手術(shù)類型和術(shù)中用藥不同有關(guān)。目前專家共識(shí)認(rèn)為PONV與使用阿片類藥物、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、CO2氣腹、低氧血癥和嚴(yán)重低血壓等有關(guān)，其中應(yīng)用阿片類藥物被認(rèn)為是導(dǎo)致PONV的最常見原因[2]。體內(nèi)5-羥色胺(5-HT3)水平升高是阿片類藥物引起惡心嘔吐的主因，其作用機(jī)制為：阿片類藥物激活阿片受體同時(shí)激活了CNS的第四腦室底部的催吐化學(xué)受體觸發(fā)帶(CTZ)的5-HT3受體，導(dǎo)致CNS內(nèi)5-HT3水平升高，通過神經(jīng)介導(dǎo)增強(qiáng)對(duì)嘔吐中樞的刺激；阿片類藥物直接作用于胃腸粘膜，使局部5- HT3水平增加，對(duì)迷走神經(jīng)刺激性增強(qiáng)，激活CTZ引起惡心嘔吐。昂丹司瓊是一種高選擇性5-HT3受體拮抗劑，能夠反射性抑制體內(nèi)5- HT3的分泌，減少其對(duì)嘔吐中樞的刺激，對(duì)中樞和外周的5-HT3受體所介導(dǎo)的惡心嘔吐及迷走神經(jīng)興奮所引發(fā)的惡心嘔吐有較強(qiáng)的抑制作用。有研究認(rèn)為昂丹司瓊按不同的給藥模式用于防治PONV時(shí)效果各不相同[3]。

在本觀察中，為了避免相關(guān)危險(xiǎn)因素可能對(duì)研究結(jié)果造成干擾，課題組采用相同的手術(shù)類型、麻醉方式和麻醉用藥等。參考以往用藥經(jīng)驗(yàn)，課題組將所有受試對(duì)象根據(jù)昂丹司瓊不同給藥方式分為四組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)吐效果各不相同，A組術(shù)后鎮(zhèn)痛中由于未使用止吐藥，結(jié)果發(fā)生惡心嘔吐的患者最多，達(dá)46%；術(shù)后30min時(shí)四組惡心嘔吐發(fā)生率均較低，可能是由于鎮(zhèn)痛時(shí)間短，此時(shí)體內(nèi)丁丙諾啡濃度較低，還不足以引起患者發(fā)生PONV；B組患者在10 h時(shí)僅有6例出現(xiàn)惡心嘔吐，此后發(fā)生率逐漸增加，主要由于推注昂丹司瓊后，其血藥濃度迅速增加，占據(jù)了5-HT3受體，阻止其被激活，不能對(duì)嘔吐中樞形成有效刺激，但隨著昂丹司瓊逐漸被代謝，血藥濃逐漸降低，導(dǎo)致惡心嘔吐發(fā)生；C組患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛期間PONV發(fā)生率始終較低，其原因可能主要是這主要是由于靜注昂丹司瓊4mg后血藥濃度迅速升高，然后繼續(xù)泵注使血藥濃度在較高水平維持穩(wěn)定，能夠有效拮抗丁丙諾啡所誘發(fā)的惡心嘔吐；D組因在整個(gè)鎮(zhèn)痛過程中采用緩慢泵注昂丹司瓊的方式，使其在血漿中始終保持較低水平，占據(jù)受體數(shù)量少，從而不能有效降低PONV的發(fā)生。

綜上所述，丁丙諾啡行PCIA時(shí)鎮(zhèn)痛效果確切，但易發(fā)生惡心嘔吐，若能在術(shù)畢時(shí)靜推昂丹司瓊4mg，泵內(nèi)加注4mg，則能在整個(gè)術(shù)后鎮(zhèn)痛期間予以有效預(yù)防，增加患者舒適度。盡管該給藥模式效果最佳，但仍有14%患者發(fā)生了惡心嘔吐，其原因可能為：丁丙諾啡相關(guān)性惡心嘔吐除與5-HT3受體密切關(guān)聯(lián)外，還與其他神經(jīng)遞質(zhì)參與有關(guān)；惡心是一種主觀感受，與患者心理和周圍環(huán)境因素密切相關(guān)，從而對(duì)觀察結(jié)果造成影響。若能對(duì)發(fā)生PONV原因綜合分析，采用綜合防治措施，效果或許更佳。

[1]張開鎬.丁丙諾啡的藥理學(xué)研究進(jìn)展[J].國際藥學(xué)研究雜志， 2010，37(3):161-164.

[2]吳新民，羅愛倫，田玉科，等.術(shù)后惡心嘔吐防治專家意見(2012) [J].臨床麻醉學(xué)，2012，428(4):413-416.

[3]朱愛兵，沈明坤，徐志勇.昂丹司瓊預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后術(shù)后曲馬多持續(xù)鎮(zhèn)痛所致的惡心嘔吐[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(11):1079-1081.

(收稿：2015-06-20)

R683.42

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.054

主題詞手術(shù)后惡心嘔吐/藥物作用手術(shù)后惡心嘔吐/預(yù)防和控制昂丹司瓊/治療應(yīng)用