445例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛聯(lián)合治療的臨床觀察

朱家軍1, 劉金東2

(1. 江蘇省連云港市灌云縣人民醫(yī)院, 江蘇 灌云, 222200; 2. 徐州醫(yī)學(xué)院 麻醉學(xué)院, 江蘇 徐州, 221004)

關(guān)鍵詞:帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛; 聯(lián)合治療; 臨床觀察

帶狀皰疹好發(fā)于年老、體弱及免疫力低下的患者，在正常人也有可能發(fā)病。其原因是曾受過水痘-帶狀皰疹病毒感染，當(dāng)體質(zhì)條件下降時(shí)發(fā)病，是常見的病毒性皮膚病，其特點(diǎn)是急性期治療不徹底時(shí)發(fā)生后遺神經(jīng)痛，發(fā)生率為9%～13%[1]。在治療各種慢性疼痛過程中，帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)屬于復(fù)雜疼痛綜合征范疇，用單一療法較難收到明顯治療效果[2]。2009年2月—2015年3月，作者采用多種方案聯(lián)合應(yīng)用治療此類病例445例，取得明顯療效，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組445例中，男211例，女234例。年齡18～95歲，其中年齡小于50歲21例，50～59歲65例，60～69歲211例，70～79歲142例，80～89歲89例，年齡大于90歲3例。同時(shí)合并有惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病等慢性消耗性疾病的占91.6%。

1.2　治療方法

本組病例均采用多種方案聯(lián)合應(yīng)用的綜合療法。① 口服阿片類止痛類藥物，羥考酮、曲馬朵; ② 口服抗驚厥藥，如卡馬西平、普瑞巴林(PGB)、 加巴噴丁; ③ 椎旁神經(jīng)根注射及痛點(diǎn)注射，采用利多卡因與甲鈷胺、復(fù)方倍他米松三種注射液混合。選擇皮損最下端神經(jīng)支配區(qū)作為神經(jīng)根注射的定位點(diǎn)，上下共3個(gè)節(jié)段; ④ 口服三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)，如阿米替林; ⑤ 心理治療; ⑥ 加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防和治療并發(fā)癥。

1.3　觀察方法

在入院時(shí)、第3天、第5天及出院時(shí)分別測(cè)疼痛評(píng)分(VAS)。療效判定：根據(jù)VAS評(píng)分及VAS下降指數(shù)判定，VAS下降指數(shù)：(治療前VAS評(píng)分-治療后VAS評(píng)分)/治療前VAS評(píng)分×100%。治療效果分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)級(jí)別:優(yōu)：無(wú)疼痛或疼痛幾乎消失，VAS 0～2分，VAS下降指數(shù)為下降指數(shù)>80%；良：疼痛顯著減輕, VAS 3～5分，下降指數(shù)為60%～80%; 中：疼痛有所減輕，疼痛發(fā)作次數(shù)減少, VAS 6～8分，下降指數(shù)30%～60%; 差：疼痛程度及發(fā)作時(shí)間無(wú)明顯變化，VAS 9～10分。VAS下降指數(shù)優(yōu)良中3個(gè)級(jí)別之和為有效。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后采用t檢驗(yàn)。分類指標(biāo)的描述采用各類的例數(shù)及百分?jǐn)?shù)。

2結(jié)果

隨著治療方案深入，疼痛評(píng)分逐漸減輕，有效率100%，優(yōu)良率85%。入院第3天、第5天及出院時(shí)病人VAS評(píng)分分別為(6.5±0.8)、(5.3±0.6)、(4.1±0.7)，與入院時(shí)(8.2±1.2)比較有顯著差異(P<0.05或P<0.01)。

3討論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)是指帶狀皰疹急性期過后皮膚皰疹已經(jīng)消退，但皮損區(qū)仍然疼痛，持續(xù)超過1～3個(gè)月的慢性疼痛綜合征。PHN的發(fā)病率有報(bào)道為6%～15% ，并隨年齡的增長(zhǎng)而上升。對(duì)于PHN的病理機(jī)制，目前多認(rèn)為可分外周機(jī)制和中樞機(jī)制來(lái)闡明，外周機(jī)制主要指外周敏化，包括受損傳入神經(jīng)興奮性增高-異位放電、離子通道改變、受損初級(jí)傳入末梢出新芽、交感神經(jīng)軸突長(zhǎng)入脊根神經(jīng)節(jié)、炎癥介質(zhì)對(duì)傷害性感受器敏化等學(xué)說等；中樞機(jī)制主要指中樞敏化，包括脊髓背角有髓鞘纖維傳入末梢出芽、NMDA受體活化所致Ca2+內(nèi)流脊髓背角神經(jīng)元興奮性增高、脊髓背角傳入通路抑制性中間神經(jīng)元的抑制作用減弱、膠質(zhì)細(xì)胞激活等。

阿片類止痛類藥物仍是傳統(tǒng)的治療中、重度疼痛的首選藥物，應(yīng)用阿片類止痛類藥物如羥考酮、類阿片類止痛類藥物如曲馬朵對(duì)于PHN仍然是不可缺少的治療方案之一。根據(jù)疼痛程度可選擇合適的阿片類藥物。抗癲癇藥物常被用于PHN的治療，其機(jī)制可能與非特異性阻斷鈉通道而穩(wěn)定細(xì)胞膜興奮性、抑制神經(jīng)元活動(dòng)有關(guān)。常用藥物有卡馬西平、加吧噴丁等。普瑞巴林(PGB)近年來(lái)正逐漸被應(yīng)用，PGB是r-氨基丁酸(GABA)受體激動(dòng)劑，與加巴噴丁相比，PGB有用藥劑量小、服藥次數(shù)少、不良反應(yīng)少、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，是治療PHN有效且耐受性良好的藥物。

神經(jīng)阻滯治療在PHN早期效果明顯，可采用局部皮內(nèi)或皮下注射對(duì)神經(jīng)末梢阻滯，但神經(jīng)根注射效果可能效果更為確切。常用藥物多為利多卡因、甲鈷胺、得寶松混合。其中，利多卡因同樣有一定治療作用，其治療機(jī)制是具有較強(qiáng)的彌散力和組織穿透力，從而擴(kuò)張支配區(qū)域的末梢血管、改善血液循環(huán)，加快和促進(jìn)組織修復(fù)作用；維生素B 參與α-酮酸的氧化脫酸和葡萄糖的直接氧化反應(yīng)，對(duì)維持神經(jīng)的正常功能有一定的輔助治療作用；復(fù)方倍他米松屬中長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，抗炎作用強(qiáng)，相對(duì)傳統(tǒng)應(yīng)用的曲安奈德其副作用小，能較快減輕水腫，加速炎癥消退。神經(jīng)阻滯法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，其優(yōu)點(diǎn)是效果確切，但其對(duì)穿刺技術(shù)要求較高，神經(jīng)根損傷、氣胸、誤入蛛網(wǎng)膜下腔有一定發(fā)生率，為提高其準(zhǔn)確性和安全性，必要時(shí)應(yīng)在可視X光指導(dǎo)下進(jìn)行[3]。

三環(huán)類抗抑郁藥在當(dāng)前應(yīng)用廣泛，其鎮(zhèn)痛作用既有繼發(fā)于抗抑郁作用的效應(yīng)，也有不依賴其抗抑郁作用的獨(dú)立的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，主要是通過改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)功能而實(shí)現(xiàn)。由于PHN病程遷延，疼痛持續(xù)，心理護(hù)理可有效打破疼痛-自我緊張-疼痛加重這一惡性循環(huán)，故對(duì)PHN患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)也有一定的治療效果；同時(shí)，患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高自身免疫力、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]Pappagallo M, Haldey EJ.Phmarcological management of postherpetic neuralgia[J]. CNS Drugs, 2003, 17(11): 771.

[2]張傳漢, 田玉科. 臨床疼痛治療指南[M]. 北京: 中國(guó)醫(yī)藥科技出版社, 2007: 478.

[3]龔寅, 汪正平. 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療進(jìn)展[J]. 上海醫(yī)學(xué), 2010, 33 (10): 970.

收稿日期:2015-06-11

中圖分類號(hào):R 752.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)21-198-02DOI: 10.7619/jcmp.201521077