沈 俊，白劍峰

(1.安徽省宣城市中心醫(yī)院，安徽宣城，242000;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京，210029)

1991年P(guān)etelin等［1］首次報(bào)道了腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)作為治療膽總管結(jié)石的方法被外科醫(yī)師所青睞。Rogers等［2］報(bào)道LCBDE+LC與LC+EST同樣高效地治療膽總管結(jié)石，但是LCBDE+LC 住院時(shí)間短、費(fèi)用低。Shelat等［3］認(rèn)為LCBDE安全、高效、住院時(shí)間短，更是EST失敗病例的安全選擇。但對于有上腹部手術(shù)史的特殊病例，LCBDE因腹部粘連和解剖變化而變得復(fù)雜和困難。Metin和Costantini等［4］均認(rèn)為上腹部手術(shù)史是影響LC中轉(zhuǎn)開腹的因素之一。本文回顧性分析了南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院82例有上腹部手術(shù)史的LCBDE，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年1月—2014年12月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院存在上腹部手術(shù)史的LCBDE病例。有上腹部手術(shù)史LCBDE納入標(biāo)準(zhǔn)為:①膽總管結(jié)石或疑似膽總管結(jié)石有探查指征;②膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石;③ 膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有急性化膿性膽管炎;②合并急性膽囊炎或急性胰腺炎;③膽總管直徑小于1.2 cm結(jié)石，估計(jì)EST取石可行;④B超、CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹腔粘連廣泛緊密。共有82例存在上腹部手術(shù)史的LCBDE納入研究，用信封法隨機(jī)取82例無上腹部手術(shù)史LCBDE作為對照。統(tǒng)計(jì)納入研究病例的性別、年齡、美國麻醉協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、體重指數(shù)(BMI)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ－GT)和白細(xì)胞(WBC)。

1.2 手術(shù)方法

有上腹部手術(shù)史的LCBDE:全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。取臍上橫切口1 cm插入氣腹針，注入CO2直至腹腔壓力達(dá)15 mmHg，置入Trocar及腔鏡，探查腹腔粘連情況，如粘連不影響正常Trocar位置，可取劍突下1 cm切口，在腔鏡監(jiān)視下置入1.2 cm Trocar，左上腹及右肋緣下鎖骨中線切口各一個(gè)置0.5 cm Trocar。擺頭高較低左側(cè)臥位，充分分離粘連。如粘連較重，可先在腔鏡監(jiān)視下根據(jù)粘連部位在粘連較少處置入0.5 cm Trocarr，用電凝勾分離或帶電凝的剪刀銳性分離該Trocar周圍粘連，必要時(shí)再置入1枚0.5 cm Trocar和操作器械分離。將上腹部空間打開后在取常規(guī)切口。解剖Calot三角，游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈處，辨清膽囊管，膽總管及膽囊動(dòng)脈關(guān)系無誤后，用可吸收夾夾閉膽囊動(dòng)脈近端，遠(yuǎn)端電凝鉤凝斷。用鈦夾夾閉膽囊管遠(yuǎn)端，近端直接或造影后可吸收夾夾閉。剪斷膽囊管，剝離膽囊。于膽總管切口做1 cm縱行切口，置入膽道鏡探查取石。放置T管，3－0薇喬線間斷縫合膽總管。取出膽囊，小網(wǎng)膜孔置扁平引流管一根。切口逐層縫合。

無上腹部手術(shù)史的LCBDE:無需分離腹腔粘連，常規(guī)步驟同前。2組術(shù)者為具有100例以上LCBDE經(jīng)驗(yàn)的同一組醫(yī)師。扶鏡者及手術(shù)室護(hù)士為相對固定的住院醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士。術(shù)后治療與護(hù)理為同一組醫(yī)師及護(hù)士。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

選取LCBDE手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥率以及術(shù)后住院時(shí)間作為評價(jià)指標(biāo)。手術(shù)時(shí)間從切皮開始至皮膚縫合結(jié)束為止。術(shù)中出血量為引流量和小紗布蘸血量(每條浸潤濕紗條記5 mL出血量)二者之和。術(shù)后門診隨訪至少3個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(全距)表示，兩組均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或確切概率法。資料統(tǒng)計(jì)采用SPSS17.0軟件包分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

有上腹部手術(shù)史組既往手術(shù)種類、例數(shù)以及與本次LCBDE的時(shí)間間隔見表1。既往手術(shù)以膽囊切除術(shù)為主，其次為肝臟和胃部手術(shù)。2組患者性別、年齡、ASA 分級(jí)、BMI、ALT、AST、TBIL、DBIL、γ－GT和WBC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。見表2。

表1 有上腹部手術(shù)史組既往手術(shù)情況及中轉(zhuǎn)開腹數(shù)

表2 2組一般資料比較

2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。有手術(shù)史組LCBDE的手術(shù)時(shí)間為(134.8 ±23.4)，長于無手術(shù)史組(103.6 ±18.0)，其術(shù)中出血量(122.3 ±75.4)也較無手術(shù)史組(68.6±28.8)多;有手術(shù)史組術(shù)后住院時(shí)間為(7.5 ±2.8)，長于無手術(shù)史組的(7.1 ±1.8)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。有上腹部手術(shù)史組4例中轉(zhuǎn)開腹原因:2例為出血，另2例為粘連致密導(dǎo)致分離困難。有上腹部手術(shù)史組有3例并發(fā)癥:2例出血，1例膽管一期縫合后膽漏，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺引流后治愈。

3 討論

上腹部手術(shù)史曾是LCBDE的禁忌證，但隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，LCBDE的適應(yīng)證逐步放寬，LCBDE也可作為治療存在上腹部手術(shù)史的膽總管結(jié)石的選擇。Menzies等［5］報(bào)道93%有腹部手術(shù)史的患者存在不同程度的腹腔粘連。腹部粘連是造成有上腹部手術(shù)史的LCBDE手術(shù)困難的主要原因。有上腹部手術(shù)史的LCBDE的難點(diǎn)主要有4個(gè)方面:① 氣腹的建立，確定Trocar位置，分離粘連，確定膽總管。對于上腹部手術(shù)史的患者，作者采用氣腹針臍部穿刺均成功建立氣腹并放置第1個(gè)Trocar。術(shù)前常規(guī)行B超檢查以明確腹部尤其是臍部粘連情況以及豐富的穿刺經(jīng)驗(yàn)是成功的前提。Vettoretto等［6］建議運(yùn)用“開放法”在遠(yuǎn)離疤痕位置建立氣腹，但對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可采用“閉合法”建立氣腹。Munm等［7］也認(rèn)為第1個(gè)Trocar應(yīng)當(dāng)是遠(yuǎn)離粘連和利于手術(shù)的部位。作者認(rèn)為有上腹部手術(shù)史病例的臍部切口一般粘連少，是氣腹穿刺和置入第1個(gè)Trocar的最佳選擇。②成功置入第1個(gè)Trocar后，應(yīng)在腹腔鏡直視下，根據(jù)粘連情況，在粘連較少部位置入第2個(gè)Trocar，必要時(shí)再置入1枚0.5 cm Trocar和操作器械分離。多數(shù)學(xué)者［8］均建議在遠(yuǎn)離粘連處置入其余Trocar以便于分離。Agarwala等［9］則建議分離粘連之后Trocar最好在左下或右下腹部，以便更好地分離上腹部粘連。③可用電凝勾分離或帶電凝的剪刀銳性分離腹壁粘連，分離粘連應(yīng)當(dāng)遵循“緊貼腹壁和分離粘連是影響手術(shù)視野和操作的部位”的原則［10］。用電凝鉤分離時(shí)注意保護(hù)腸管，防止電傳導(dǎo)損傷。肝下間隙及膽囊窩處的粘連可用吸引器鈍性剝離，找準(zhǔn)層次再用電凝鉤分離。電凝鉤分離應(yīng)當(dāng)貼近肝臟在同一層面由淺入深。有條件的情況下可直接使用超聲刀或LIGASURE分離。④對于粘連重的尤其是二次膽道手術(shù)患者辨清膽總管解剖結(jié)構(gòu)往往比較困難。胡三元等［10］建議從沿肝圓韌帶右側(cè)向下分離，到達(dá)肝門后找到干十二指腸韌帶。此時(shí)作者常選擇7號(hào)針頭穿刺可疑部位來確定膽總管位置，如遇到穿刺引起門靜脈等出血，可先用小紗布?jí)浩戎寡?，止血困難者可用吸引器吸引以找準(zhǔn)出血位置，再行8字縫合。

本研究中有上腹部手術(shù)史組的手術(shù)時(shí)間要長于無上腹部手術(shù)史組。同樣，常亞東等［11］報(bào)道有腹部手術(shù)史的LCBDE(n=68)手術(shù)時(shí)間(118±25.5)min也較無腹部手術(shù)史組(n=68)手術(shù)時(shí)間(87.4 ±56.4)min 長。胡友主等［12］同樣認(rèn)為有腹部手術(shù)史的LCBDE(n=12)手術(shù)時(shí)間(135±25)min較無腹部手術(shù)史組(n=36)手術(shù)時(shí)間(90±12)min長。作者認(rèn)為有上腹部手術(shù)史LCBDE手術(shù)時(shí)間長主要原因?yàn)樾g(shù)中需要處理腹部粘連有關(guān)，這也是有上腹部手術(shù)史LCBDE手術(shù)的關(guān)鍵所在。有上腹部手術(shù)史組的術(shù)中出血量要比無手術(shù)史組多。上腹部手術(shù)史組有2例在分離Calot三角時(shí)出血，因粘連重、解剖不清導(dǎo)致壓迫及縫合止血均無效，遂中轉(zhuǎn)開腹，2例出血量均較大。上腹部手術(shù)史組患者由于腹部粘連及解剖變異，在分離粘連時(shí)出血是常見的并發(fā)癥之一。萬小平等［12］同樣認(rèn)為在分類粘連過程中多數(shù)會(huì)有滲血或大出血。遇到出血時(shí)關(guān)鍵在于迅速辨清出血位置以及準(zhǔn)確的壓迫或縫合，可先用吸引器或小紗布吸引出血以便于辨清出血位置，切忌盲目夾閉或縫合，必要時(shí)可中轉(zhuǎn)開腹。但胡友主等［13］等報(bào)道2組出血［(7.0 ±2.6)∶(6.0 ±2.4)mL］差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要與其使用超聲刀分離粘連有關(guān)。

有上腹部手術(shù)史組的術(shù)后住院時(shí)間與無手術(shù)史組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有上腹部手術(shù)史組雖然在分離粘連時(shí)耗時(shí)及出血較多，但術(shù)后恢復(fù)與無手術(shù)史組并無差異。本次研究中，有上腹部手術(shù)史組有3例并發(fā)癥，但無腸管損傷及膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。有上腹部手術(shù)史LCBDE安全的前提是在充分評估患者病情及上腹部粘連程度的基礎(chǔ)上的。作者在術(shù)前根據(jù)既往手術(shù)種類、時(shí)間以及患者的癥狀，結(jié)合B超、CT、MRCP等影像學(xué)檢查評估粘連程度，在排除急性膽囊炎、急性化膿性膽管炎以及合并急性胰腺炎等增加手術(shù)部位粘連分離難度的因素后，對于估計(jì)粘連可以分離的病例可行LCBDE。有學(xué)者建議將腹部粘連分為輕、中、重度也值得參考［12］。一篇薈萃分析［14］顯示在分離粘連時(shí)主要的并發(fā)癥為出血及腸管損傷，但是Vettoretto等［6］認(rèn)為出血和腸管損傷不應(yīng)是中轉(zhuǎn)開腹的絕對適應(yīng)證。當(dāng)然，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連分離困難或出現(xiàn)難以處理的出血，中轉(zhuǎn)開腹仍然是必要的，術(shù)者不能因?yàn)檫^分強(qiáng)調(diào)降低中轉(zhuǎn)開腹率而增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示有上腹部手術(shù)史LCBDE與無上腹部手術(shù)史組相比手術(shù)時(shí)間長、出血量多，中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是本研究為回顧性非隨機(jī)對照研究;研究樣本量也很少;納入研究的有上腹部手術(shù)史LCBDE是符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，存在選擇性偏倚，存在著發(fā)表偏倚的可能。因此，還需要大樣本、多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究。

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