曾 鋒，曾令浩

(湖北省麻城市人民醫(yī)院，湖北麻城，438300)

復(fù)雜性腎結(jié)石是臨床上并不罕見的泌尿系統(tǒng)疾病，一般是指鹿角形腎結(jié)石，也包括多發(fā)性腎結(jié)石及馬蹄腎結(jié)石等［1］。復(fù)雜性腎結(jié)石的治療是目前臨床上公認(rèn)的難題。為盡可能地保護(hù)患者殘存腎的腎功能，應(yīng)盡早將患者體內(nèi)的腎結(jié)石完全清除。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是該病的主要治療手段，該手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，且具有較高的碎石清除率，術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率也低，是臨床上廣泛應(yīng)用的治療方法。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)外科技術(shù)也有了很大的提升，其中微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)也被廣泛應(yīng)用于臨床治療中。本研究探討微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月—2014年11月本院收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者90例，分為觀察組與對照組各45例。納入標(biāo)準(zhǔn):所有入選患者均符合復(fù)雜性腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn);具備明顯的手術(shù)指征;均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):排除凝血功能不全及心肺功能障礙的患者;排除以往上腹部及腎臟手術(shù)史的患者;排除并發(fā)腎結(jié)核及腎積膿的患者。90例患者中，男67例，女23例，年齡20～72歲，平均年齡(48.6 ±7.8)歲;結(jié)石 1.1 ～5.3 cm，平均(1.8±0.8)cm;平均病程為(1.5 ±0.2)年。2組患者的一般臨床資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

對2組患者均行持續(xù)硬硬脊膜外阻滯麻醉或者全身麻醉，取患者膀胱截石位，將F5導(dǎo)管借助膀胱鏡置入患側(cè)的輸尿管中，并留置導(dǎo)尿管。然后患者轉(zhuǎn)取俯臥位，應(yīng)用軟枕將患者患側(cè)腹部墊高。人工腎積水由0.9%氯化鈉建立，通過超聲掃描將患者腎周圍組織情況、腎結(jié)石數(shù)量、大小及病變位置明確。根據(jù)以上選定適合的穿刺點(diǎn)進(jìn)針，至結(jié)石或者腎盞的面，置入導(dǎo)絲。

對照組患者行單微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù):利用筋膜擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張，使擴(kuò)張度由F8到F16，將輸尿管鏡導(dǎo)入，將一次性Pell Away進(jìn)行調(diào)整，使其進(jìn)入腎盞，再將擴(kuò)張度由F16到擴(kuò)張到F22，放置金屬鞘來進(jìn)行腎通道的建立。導(dǎo)入腎鏡后，采取氣壓彈道碎石術(shù)進(jìn)行碎石清石。最后留置造瘺管及輸尿管支架管。

觀察組患者:在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合B超檢查，如果發(fā)現(xiàn)在該通道不易處理的結(jié)石，根據(jù)B超精確定位穿刺后，建立第2個(gè)F18～F22的微通道，具體操作同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院期間并發(fā)癥的發(fā)生情況及結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率的形式表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組結(jié)石清除率為93.33%，對照組結(jié)石清除率為77.68%，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。與對照組相比，觀察組的手術(shù)時(shí)間顯著延長，術(shù)中出血量顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2組住院時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為 11.11%，輸血率為4.44%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為17.78%，輸血率為6.67%，2組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 2組患者治療情況對比［n(%)］

表2 2組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間對比

表3 2組患者手術(shù)并發(fā)癥及輸血情況對比［n(%)］

3 討論

近年來，隨著人們生活方式及生活節(jié)奏的改變，越來越多的尿路結(jié)石被發(fā)現(xiàn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，2000年歐洲首先提出了標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，其腎通道的直徑范圍為F24～F26，相對傳統(tǒng)的治療，具有微創(chuàng)的優(yōu)勢［2］。近幾年，隨著器械、技術(shù)及定位方法的不斷提升，尤其是EMS超聲與氣壓彈道聯(lián)合的碎石取石系統(tǒng)在臨床上的應(yīng)用，提高了標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮神經(jīng)碎石術(shù)的碎石率，并減少了手術(shù)時(shí)間及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性，成為臨床上治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療手段［3］。微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是由中國學(xué)者李遜、吳開俊等在國內(nèi)最早展開的，使得經(jīng)皮腎鏡得到了快速的發(fā)展及應(yīng)用。與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相比，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的腎通道更小，擴(kuò)張度僅為F16或者F18，減少了對腎實(shí)質(zhì)的損害，并減少了出血量，進(jìn)一步提升了手術(shù)的安全性。但是不足之處是在其操作通道過小，因而影響了其碎石效率。因而，對于微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)用于復(fù)雜性腎結(jié)石治療能否提升清石率仍存在爭議。

本研究中，觀察組結(jié)石清除率為93.33%，對照組結(jié)石清除率為77.78%，觀察組顯著高于對照組。觀察組的手術(shù)時(shí)間顯著高于對照組，這主要是因?yàn)閱挝⑼ǖ澜?jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的通道直徑相對較小，大大降低了碎石效率，而結(jié)石需要完全粉碎后才能取出，使得手術(shù)時(shí)間顯著延長;另外雙微通道較單微通道多了一條工作通道，可兩條通道進(jìn)行碎石的清理，使得碎石效率大大提升，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間。目前對于微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)操作通道較小會不會降腎盂中的壓力增加使得腎內(nèi)發(fā)生反流而造成感染觀點(diǎn)較多。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后感染2.22%，對照組術(shù)后感染發(fā)生率8.89%，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這主要是因?yàn)槲⑼ǖ澜?jīng)皮腎鏡碎石術(shù)操作通道直徑雖然相對較小，但其灌注也小，能夠穩(wěn)定腎盂內(nèi)壓力，并控制灌注速度，使得腎盂壓力不能顯著上升，并且其引流較單通道更好，因而控制了術(shù)后感染的發(fā)生。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［4］報(bào)道，雙微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的輸血率為0.8% ～45.0%。本研究結(jié)果中，單微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的輸血率4.44%，雙微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)為6.67%，這表明雖然雙微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)延長了手術(shù)時(shí)間，但并沒有使得出血并發(fā)癥顯著增加。據(jù)以往研究［5］發(fā)現(xiàn)，結(jié)石的大小及復(fù)雜程度可能是造成術(shù)中及術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，相應(yīng)的體積較大的結(jié)石或者復(fù)雜程度較大的結(jié)石通常所需時(shí)間長，并需要多個(gè)碎石通道，加大了對腎實(shí)質(zhì)的損害，因而加大了術(shù)中或者術(shù)后出血的危險(xiǎn)性，因此在手術(shù)中應(yīng)引起重視。2組患者在術(shù)后住院時(shí)間的對比無顯著差異。

綜上所述，與單微通道相比，雙微通道經(jīng)皮腎鏡應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療療效顯著，雖手術(shù)時(shí)間長，但并未增加發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，值得臨床應(yīng)用。

［1］ 莊劍秋，郎根強(qiáng)，鄧曉俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床效果分析［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16(6):539.

［2］ 高飛，劉清學(xué)，彭洪，等.經(jīng)皮腎鏡與后腹腔鏡治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效對比分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，30(16):2455.

［3］ 肖茂林，劉士貴，張峻.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎臟鹿角狀結(jié)石的臨床研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，19(15):45.

［4］ TEFEKLI A，ESEN T，OLBERT P J，et al.Isolated upper pole access in percutaneous nephrolithotomy:a large－scale analysis from the CROES percutaneous nephrolithotomy global study［J］.The Journal of Urology，2013，189(2):568.

［5］ 莊劍秋，郎根強(qiáng)，鄧曉俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床效果分析［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16(6):539.