張樹忠，趙宏俊，張玉振，李玉峰

(1.河北省秦皇島市撫寧縣人民醫(yī)院 兒科，河北撫寧，066300;2.解放軍總醫(yī)院，北京，100853)

腹瀉病為多種病原、因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的一組疾病，是兒童患病和死亡的主要原因，也是營養(yǎng)不良的重要原因［1］。臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)增多和性狀改變，可伴有發(fā)熱、嘔吐、腹痛等癥狀及不同程度的水、電解質(zhì)紊亂。農(nóng)村發(fā)病高于城市。該病是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一，是5歲以下兒童的主要死亡原因之一。在腹瀉的治療中，存在不合理應(yīng)用抗菌藥物和過多使用靜脈補液等問題。國家“十二五”科技攻關(guān)計劃重點項目“農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)鍵技術(shù)研究與示范”正在進行中。中國人民解放軍總醫(yī)院承擔(dān)“農(nóng)村常見病規(guī)范化診療和臨床路徑研究”課題，其中把小兒腹瀉作為重點研究內(nèi)容之一，撫寧縣人民醫(yī)院入選了本課題研究基地。作者為探索農(nóng)村兒童腹瀉病治療現(xiàn)狀，對撫寧縣2011年1月—2013年12月住院小兒腹瀉病患兒治療現(xiàn)狀進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例來自撫寧縣人民醫(yī)院住院收治的小兒腹瀉病患兒。均符合2009年兒童腹瀉標準［2］。639例患兒中，男417例，女222例，年齡2月～8歲;按病程分類，急性606例，占94.98%，遷延性19例及慢性14例，共33例，占5.01%;按病情分類，輕型 245例，占 38.34%，中型 275例，占43.03%，重型119例，占18.62%。合并呼吸道感染108例，并發(fā)癥58例，其中治愈599例，未愈35例，轉(zhuǎn)院5例。

1.2 方法

以描述性分析方法對639例小兒腹瀉病患兒進行分析，分別查閱每份病歷，記錄性別、年齡、主訴、現(xiàn)病史、基礎(chǔ)病、入院時癥狀體征、血常規(guī)、血離子、心肌酶、診斷、并發(fā)癥、入院后治療、轉(zhuǎn)歸、住院時間、抗生素費用、總費用。依據(jù)2009年兒童腹瀉病診斷治療原則專家共識［1］作為指南。根據(jù)抗生素應(yīng)用是否遵照指南分為治療遵照指南組、治療與指南有差異組，分析住院情況、抗生素使用情況符合腹瀉病指南比例;比較治療遵照指南組、治療與指南有差異組在住院費用、抗生素費用、住院時間等方面的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果表示為平均數(shù)±標準差，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)指南評估639例患兒，符合腹瀉病指南住院標準者408例，占63.85%，與腹瀉病指南住院標準有差異者231例，即可以門診治療者，占36.15%。腹瀉患兒中未使用抗菌藥物270例，均遵照指南，占42.25%;使用抗菌藥物369例，占57.74%，其中遵照指南者298例，占80.75%，與腹瀉病指南有差異者71例，占11.11%;遵照指南者共568例，占89.89%。治療遵照指南組、治療與指南有差異組在住院費用、抗生素費用、住院時間等方面比較有顯著差異。見表1。

表1 治療遵照指南組與治療與指南有差異組臨床相關(guān)指標比較

3 討論

639例患兒中，63.85%符合腹瀉病指南住院標準，與腹瀉病指南有差異者231例，即可以門診治療者，占36.15%。其原因可能是:① 醫(yī)保政策的問題，現(xiàn)在的醫(yī)保規(guī)定只有住院的患者給予報銷醫(yī)療費用，于門診治療的患者醫(yī)療費用不予報銷，致使大量應(yīng)于門診治療的患兒住院;②患兒家長過分重視，認為住院治療療效好，要求住院。應(yīng)遵照指南，輕至中度脫水在中國約占90%，完全可用口服補液鹽糾正脫水。既經(jīng)濟又方便，效果也很好［3］。

本院住院小兒腹瀉抗菌藥物使用基本合理，符合指南應(yīng)用抗菌素568例，占89.89%。但總體抗菌藥物使用率過高，占57.74%。預(yù)防用藥占據(jù)相當(dāng)高比例，71例大便常規(guī)檢查白細胞無或偶見少許白細胞的小兒腹瀉使用了抗菌藥物。主要是由于醫(yī)務(wù)人員對于抗菌素的認知存在誤區(qū)，過度依賴使用抗菌素，對于不需要使用抗菌素的非感染性腹瀉也預(yù)防性使用抗菌素。另一個因素，家長文化水平較低，用好藥、貴藥、不用抗菌素就不能治病的思想要求醫(yī)生用藥。腹瀉是5歲以下兒童死亡的常見原因。臨床上導(dǎo)致小兒腹瀉的病因多且復(fù)雜，包括感染性腹瀉、非感染性性腹瀉、生理性腹瀉等。感染因素中病毒感染占絕大多數(shù)，寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起，其次才是細菌感染。診斷需要根據(jù)患兒的發(fā)病過程和臨床表現(xiàn)，同時結(jié)合大便特點以及檢驗結(jié)果診斷，合理選用使用抗菌素。治療用藥分析表明抗生素使用率過高。WHO提出90%腹瀉病不需抗生素治療，中國證明不需者達70%［4］。非感染性腹瀉常見于嬰幼兒，多由于消化系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟所造成的，主要是以消化不良性為主的腹瀉。生理性腹瀉常見于出生不久進行母乳喂養(yǎng)的嬰兒，主要是由于新生兒生理性功能紊亂。主要表現(xiàn)為大便呈黃綠色稀水樣，排便次數(shù)增多，但無腥臭味，通?？梢宰杂?，不需要使用抗菌素。另外由于患兒嚴重營養(yǎng)不良、各種酶缺乏、內(nèi)分泌紊亂以及使用某些藥物、先天性胃腸道畸形等原因也可導(dǎo)致腹瀉，也不需要用抗菌素。嬰幼兒消化系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，正常腸道菌群對入侵的致病微生物有拮抗作用，而抗菌藥物的長期使用與使用不當(dāng)均可引起腸道菌群紊亂，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌等可大量繁殖。增加醫(yī)院耐藥株的產(chǎn)生，增加難以控制的感染發(fā)生，也可發(fā)生感染性腸炎。兒科使用抗菌素應(yīng)科學(xué)、合理、規(guī)范的應(yīng)用。非侵襲性細菌感染可不用抗生素，但對重型患兒、新生兒、小嬰兒等可選用敏感抗生素［5］。黏液膿血便多為侵襲性細菌感染，須應(yīng)用抗生素，藥物可根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r的經(jīng)驗性選用;用藥后48 h，病情未見好轉(zhuǎn)，可考慮更換抗生素;用藥的第3天須進行隨訪;強調(diào)抗生素療程要足夠;應(yīng)用抗生素前應(yīng)首先行糞便標本的細菌培養(yǎng)和病原體檢測，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物［5］。

本臨床研究證實，在撫寧縣人民醫(yī)院兒科，63.85%的患兒符合住院標準及89.89%抗生素應(yīng)用符合指南，說明本院在小兒腹瀉治療中能做到大部分正確治療，這在農(nóng)村縣級醫(yī)院中表現(xiàn)良好，但是還有可以提高的空間。在住院患兒中，治療遵照指南組、治療與指南有差異組的住院總費用、抗生素費用及住院時間等項目存在明顯差異(P＜0.001)，說明縣級醫(yī)院住院農(nóng)村小兒腹瀉病患兒抗生素的濫用，增加了患兒的住院時間，增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)。所以目前臨床工作中，需要遵照指南加強醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，遵照指南制定農(nóng)村小兒腹瀉病規(guī)范化治療方案，是農(nóng)村小兒腹瀉病防治工作的重要任務(wù)。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會消化組，中華醫(yī)學(xué)會兒科分會感染組，《中華兒科雜志》編委會.兒童腹瀉病診斷治療原則專家共識［J］.中華兒科雜志，2009，47(8):634.

［2］ 葉禮燕，陳鳳欽.兒童腹瀉病診斷治療指南［J］.實用兒科臨床雜志，2009，24(19):1538.

［3］ 方鶴松.小兒腹瀉病的診斷和治療［J］.實用兒科臨床雜志，2011，26(19):1538.

［4］ 中國腹瀉病診斷治療方案［J］.中國實用兒科雜志，1998，13(6):381.

［5］ 焦富勇，白濤敏，藺婧.小兒腹瀉病治療新進展［J］.實用兒科臨床雜志，2011，26(7):535.