熊雄　熊斌　姚烽

摘要：目的 分析313例清潔中段尿培養(yǎng)菌株構(gòu)成及耐藥性分析，為醫(yī)師合理規(guī)范使用抗生素提供依據(jù)。方法 對(duì)醫(yī)院2012年6月～2013年5月住院泌尿系感染患者尿培養(yǎng)分離出的313株病原菌用法國(guó)梅里埃公司VITEK 2 COMPACT 全自動(dòng)微生物鑒定藥敏檢測(cè)系統(tǒng)儀進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。結(jié)果 共培養(yǎng)1804份中段尿標(biāo)本，分離出313例病原微生物，陽(yáng)性率17.35 %。其中革蘭陰性桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌、真菌、革蘭陽(yáng)性桿菌分別占65.50 %、19.81%、7.35%、7.35%。大腸埃希菌仍是泌尿系感染的主要致病菌，其次為肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、奇異變形菌；其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌占大腸埃希菌41.94 %；而在革蘭陽(yáng)性菌中以腸球菌屬為主。檢出耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌1株，耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌2株，耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌1例。結(jié)論 泌尿系感染常見(jiàn)病原菌仍為大腸埃希菌，臨床應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果有針對(duì)性篩選敏感藥物進(jìn)行治療。

關(guān)鍵詞：病原微生物：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；藥物敏感試驗(yàn)；耐藥性監(jiān)測(cè)

Distribution and Drug Resistance Analysis of 313 Cases of Pathogenic Bacteria of Urine Culture

XIONG Xiong1，XIONG Bin2，YAO Feng3

（1.The First Affiliated Hospital of Medical University Of Chongqing，Chongqing 400000，China；2.Nanchuan District People's Hospital，Chongqing 400000，China；3.Banan District People's Hospital，Chongqing 400000，China）

Abstract：Objective To analyze 313 cases of clean urine culture and drug resistance of strains constituting provide evidence for physicians reasonable standard use of antibiotics.Methods Hospital from June 2012 to May 2013 hospitalized patients with urinary tract infection urine culture isolated 313 pathogens with French Merieux VITEK 2 COMPACT automated microbial identification system susceptibility testing instrument for identification and susceptibility testing. Results A total of 1804 copies of urine specimens cultured， pathogenic microorganisms isolated from 313 cases，the positive rate of 17.35%.Gram-negative bacteria，Gram-positive bacteria，fungi，Gram-positive bacilli accounted for 65.50%，19.81%，7.35%，7.35%.Escherichia coli urinary tract infection remains a major pathogen，followed by Klebsiella pneumoniae， Enterobacter cloacae，Pseudomonas aeruginosa，Proteus mirabilis；wherein producing extended spectrum β- lactamases （ESBLs） Escherichia coli accounted for 41.94 percent；and in Gram-positive bacteria to Enterococcus based. Detection of imipenem-resistant Klebsiella pneumoniae 1，carbapenem-resistant Enterobacter cloacae 2，vancomycin-resistant Enterococcus one case feces. Conclusion Urinary tract infection remains common pathogens Escherichia coli，should be based on clinical urine culture and sensitivity test results of a targeted screening of sensitive drug.

Key words：Pathogenic microorganisms： Extended spectrum beta lactamases； Drug sensitivity test； Drug resistance monitoring

泌尿系感染是發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng)感染的常見(jiàn)臨床感染疾病。由于臨床上抗菌藥物的不規(guī)范使用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥狀況越來(lái)越遠(yuǎn)嚴(yán)重，給醫(yī)生的治療選擇也帶來(lái)困難。為了解本院泌尿系感染患者的病原微生物分布及其耐藥情況，作者對(duì)313例患者的清潔中段尿進(jìn)行微生物培養(yǎng)鑒定，并對(duì)分離出的病原微生物進(jìn)行耐藥性分析，以期為臨床診斷、治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年6月～2013年5月從重慶市重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科住院患者入院后未經(jīng)治療首次收集清潔中段尿。共送尿培養(yǎng)標(biāo)本1804例進(jìn)行培養(yǎng)、分離、鑒定及藥敏分析。

1.2病原菌培養(yǎng)鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn) 細(xì)菌用法國(guó)梅里埃公司VITEK 2 COMPACT 全自動(dòng)微生物鑒定藥敏檢測(cè)系統(tǒng)儀鑒定及進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，結(jié)果判斷嚴(yán)格按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）2012年標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.3ESBLs的檢測(cè)及鑒定 使用VITEK 2 COMPACT 全自動(dòng)微生物鑒定藥敏檢測(cè)系統(tǒng)儀鑒定時(shí)，ESBLs等耐藥檢測(cè)由該統(tǒng)軟件判定。

1.4質(zhì)量控制 用標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌（ATCC25922），銅綠假單胞菌（ATCC27853），金黃色葡萄球菌（ATCC25923），肺炎克雷伯菌（ATCC700603），糞腸球菌（ATCC29212）作室內(nèi)質(zhì)量控制。

2 結(jié)果

2.1病原菌分布 共送檢1804份標(biāo)本，分離出病原菌共313株， 陽(yáng)性率為17.35%，見(jiàn)表1。

2.2大腸埃希菌的耐藥性分析 大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦有較高的耐藥率，分別為84.95%、59.14%，但對(duì)哌拉西林/他唑巴坦仍有較強(qiáng)的抗菌活性；大腸埃希菌對(duì)氨曲南耐藥率達(dá)41.94%；對(duì)三代頭孢菌素也有不同程度的耐藥，其中對(duì)頭孢曲松的耐藥率高達(dá)62.37%；對(duì)環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星和慶大霉素的耐藥率相對(duì)較高，但丁胺卡那霉素的耐藥率很低；碳青霉烯類抗菌藥物對(duì)起仍具有很強(qiáng)的抗菌活性，見(jiàn)表2。

2.3其他常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥情況 上述5 種細(xì)菌均呈現(xiàn)多重耐藥，肺炎克雷伯菌對(duì)丁胺卡那霉素、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南呈高度敏感；陰溝腸桿菌對(duì)丁胺卡那霉、碳青霉烯類和哌拉西林/他唑巴坦相對(duì)敏感；銅綠假單胞菌亞胺培南、丁胺卡那霉及頭孢吡肟呈現(xiàn)高度敏感；奇異變形菌對(duì)氨曲南、三代頭孢、碳青霉烯類和哌拉西林/他唑巴坦均呈現(xiàn)高度敏感，未檢出耐藥；糞腸球菌對(duì)青霉素G、氨芐西林相對(duì)敏感，對(duì)萬(wàn)古霉素仍呈現(xiàn)高度敏感，未檢出耐藥，見(jiàn)表3。

3 討論

泌尿系感染是發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng)感染的常見(jiàn)臨床感染疾病。由于抗菌藥物廣泛大量，甚至不規(guī)范聯(lián)合多種抗菌藥物使用，導(dǎo)致臨床病原微生物耐藥率及多重耐藥情況日益嚴(yán)重[1、2]。因此，加強(qiáng)泌尿系感染患者病原微生物的監(jiān)測(cè)，并分析其對(duì)抗菌藥物的敏感性分析，對(duì)泌尿系感染患者的治療起著非常重要的作用。

從表1可見(jiàn)，大腸埃希菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌仍然為泌尿系感染的最為常見(jiàn)的病原菌。以上3種細(xì)菌均為腸道正常菌群，但當(dāng)某些因素或者疾病使得上述菌群移位到泌尿道，進(jìn)行繁殖，在一定條件下成為條件致病而造成泌尿系感染[3]。真菌的檢測(cè)率也已經(jīng)達(dá)到了7.35%，比例略高，結(jié)合相關(guān)病例臨床分析，考慮與以下因素有關(guān)：①長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物；②長(zhǎng)期臥床休息；③年齡較大，有反復(fù)導(dǎo)尿或尿路侵襲性操作史、長(zhǎng)期導(dǎo)尿以及合并呼吸道感染并既往長(zhǎng)期服用抗菌藥治療等。因此，為預(yù)防泌尿系感染的發(fā)生，臨床上應(yīng)合理規(guī)范地選用敏感的抗菌藥物并及時(shí)多次送培養(yǎng)藥敏檢測(cè)，根據(jù)培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整方案。在情況允許下，盡可能減少尿路侵襲性診療操作以及盡可能早地拔除尿管[4]。

從表2可見(jiàn)，大腸埃希菌對(duì)亞胺培南及厄它培南耐藥率為0.00%，其次哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素、呋喃妥因及頭孢替坦對(duì)其有較高的藥物敏感性，其中對(duì)呋喃妥因的耐藥率為6.45%，其原因可能與使用呋喃妥因后部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良副反應(yīng)，故臨床上限制使用；對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星等抗菌藥物的耐藥率較高，上述抗菌藥物耐藥可能與廣泛大量地使用相關(guān)。由于抗菌藥物不規(guī)范使用，尤其是第三代頭孢及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類，導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs細(xì)菌也隨之大量產(chǎn)生，因此ESBLs的檢測(cè)在臨床上也變得相當(dāng)重要。產(chǎn)ESBLs的菌群主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，本研究資料顯示，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別為41.94%和20.00%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[5]。ESBLs是由細(xì)菌內(nèi)質(zhì)粒所介導(dǎo)產(chǎn)生一類酶，該酶對(duì)青霉素類、第三代頭孢菌素類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥耐藥，并且該酶能在不同患者、醫(yī)院內(nèi)不同科室之間及不同菌屬之間相互傳播。因此若臨床培養(yǎng)檢測(cè)并確證為產(chǎn)ESBLs菌株，均應(yīng)對(duì)青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南的抗菌藥物敏感結(jié)果人為改為耐藥，并且臨床上并應(yīng)立即停止使用第三代頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素的治療[6]。

從表3可見(jiàn)，革蘭氏陰性桿菌對(duì)于臨床上常見(jiàn)的青霉素類、氨基糖苷類、頭孢菌素類及喹諾酮類，甚至碳青霉烯類抗菌藥物均有不同程度的耐藥。革蘭氏陰性桿菌對(duì)喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率介于20.00%～53.85%。有文獻(xiàn)報(bào)道環(huán)丙沙星以及喹諾酮類抗菌藥物耐藥率呈上升趨勢(shì)[7]。由此可見(jiàn)，臨床醫(yī)師對(duì)于泌尿系感染患者選用喹諾酮類抗菌藥物不再是優(yōu)先選擇。喹諾酮類耐藥的原因可能與基因gyr A 和par C 發(fā)生突變相關(guān)[8]。在泌尿系感染的治療過(guò)程中也常常選用氨基糖苷類抗菌藥物，但在本研究中引起泌尿系感染的革蘭氏陰性桿菌對(duì)慶大霉素的耐藥率為36.00%～50.00%，而對(duì)丁胺卡那霉素的耐藥率為8.33%～23.08%，其原因可能與慶大霉素價(jià)格便宜，臨床上尤其是抗菌藥物管理不嚴(yán)格而廣泛不合理地使用以及丁胺卡那霉素不會(huì)因氨基糖苷類鈍化酶鈍化而失去其抗菌活性可能相關(guān)。銅綠假單胞菌呈多重耐藥，但對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶耐藥率為0.00%，對(duì)碳青霉烯類耐藥率為16.67%。耐碳青霉烯類藥物的銅綠假單胞菌，主要機(jī)制與該菌株產(chǎn)生一種能水解所有碳青酶烯類抗菌藥物碳青酶烯酶，即按照BLA的BJM功能分類法中II型酶的2f亞類酶[9]。

腸球菌屬中以糞腸球菌（D群）最多，從表3可看出，該菌種對(duì)喹努普汀/達(dá)福普汀、氯潔霉素 、四環(huán)素有較高耐藥；慶大霉素高水平耐藥率為55.56%，由此可見(jiàn)，治療該菌種類型泌尿系感染，聯(lián)合慶大霉素氨芐西林效果無(wú)明顯改善；對(duì)青霉素G、氨芐西林耐藥程度相對(duì)低。腸球菌屬對(duì)氨基糖苷類藥抗菌藥物耐藥主要機(jī)制可能與細(xì)菌產(chǎn)生了多種氨基糖苷類修飾酶（AME），如雙功能酶AAC（6′）-APH（2″）、核苷轉(zhuǎn)移酶ANT（6′）[10]。對(duì)喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星、莫西沙星）有中等程度耐藥；對(duì)替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺均未檢出耐藥。

總之，泌尿系感染以革蘭陰性桿菌為主。目前由于臨床廣泛大量地使用以及頻繁更換抗菌藥物和免疫抑制劑的應(yīng)用及臨床侵襲性的操作等多種因素，臨床耐藥菌株、多重耐藥菌株及產(chǎn)ESBLs菌株的增加，導(dǎo)致治療效果不理想，給臨床診療帶來(lái)困難。因此，應(yīng)盡量減少臨床侵襲性的診療操作，對(duì)確診或者懷疑泌尿系感染患者應(yīng)及時(shí)并多次送清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行藥物敏感性分析，并對(duì)革蘭陰性菌進(jìn)行ESBLs耐藥性檢測(cè)，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇合理使用抗菌藥物，從而減少耐藥菌株的產(chǎn)生，提高療效具有重要意義。

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