沈國(guó)華

摘要：探討按摩在顳下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位中的重要性及實(shí)現(xiàn)。強(qiáng)調(diào)顳下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位時(shí)應(yīng)避免使用暴力，以免對(duì)患者造成損傷，而通過(guò)按摩有效放松咬肌，可使復(fù)位變得容易。顳下頜關(guān)節(jié)脫位的常見(jiàn)治療是復(fù)位，復(fù)位的方法有很多種，下面詳細(xì)介紹下顳下頜關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位手法。

關(guān)鍵詞：按摩；顳下頜關(guān)節(jié)；復(fù)位

顳下頜關(guān)節(jié)脫位是急診常見(jiàn)病之一，其原理是張口時(shí)下頜頭和關(guān)節(jié)盤一起滑到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前方不能退回關(guān)節(jié)窩。患者張口不能閉合，如脫位時(shí)間過(guò)久還可因二氧化碳排出過(guò)多而出現(xiàn)呼吸性堿中毒癥狀。骨科任何關(guān)節(jié)脫位復(fù)位的關(guān)鍵是放松關(guān)節(jié)周圍肌肉，顳下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位困難或無(wú)法復(fù)位的原因是咬肌及顳肌未得到放松。

1臨床表現(xiàn)

患者出現(xiàn)下頜運(yùn)動(dòng)異常，呈開(kāi)口狀態(tài)而不能閉合。語(yǔ)言不清，唾液外流，咀嚼、吞咽困難。下頜前伸、額部下移，面形相應(yīng)變長(zhǎng)。觸診時(shí)耳屏前可捫到凹陷區(qū)。單側(cè)前脫位時(shí)，下頜微向前伸，頦部中線偏向健側(cè)。

2診斷

2.1脫位側(cè)別 可以是單側(cè)也可以是雙側(cè)脫位。

2.2脫位方向 因?yàn)殛P(guān)節(jié)凹在上方及后方形成骨性的限制，前方脫位最常見(jiàn)。下頜骨是一個(gè)整體，兩個(gè)關(guān)節(jié)也是作為一個(gè)整體來(lái)行使的功能。一側(cè)關(guān)節(jié)的內(nèi)移限制也有助于防止另一側(cè)的關(guān)節(jié)向外脫位，因此關(guān)節(jié)的外脫位僅僅發(fā)發(fā)于對(duì)側(cè)伴有髁突頸骨折時(shí)。

2.3脫位的癥狀及體癥 前脫位時(shí)髁狀突移位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前上方，在耳屏前方，髁突一顳關(guān)節(jié)凹外側(cè)嵴之間，呈現(xiàn)為視診、觸診明顯的三角形凹陷區(qū)域。在單側(cè)脫位時(shí)，下頜前伸并向?qū)?cè)偏斜，除患側(cè)后牙可能早接觸外，余牙開(kāi)，面部加長(zhǎng)。其他伴隨癥狀有張、閉口受限，患側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)、面部疼痛，不能咀嚼食物，吞咽、語(yǔ)言、表情均受到影響。

3資料與方法

3.1臨床資料 自2009～2013年急診病例共15例，脫位時(shí)間45 min～48 h，年齡12～84歲，均為雙側(cè)脫位，其中6例為習(xí)慣性脫位。

3.2方法

3.2.1顳下頜關(guān)節(jié)脫位的手法復(fù)位方法 病員低位端正坐姿，頭靠于椅背或墻壁，下頜牙齒的咬合平面要低于醫(yī)生兩臂下垂時(shí)的肘關(guān)節(jié)水平，醫(yī)生站于患者的正前方，雙手拇指纏包紗布，以免咬傷術(shù)者，雙手拇指分別放在兩側(cè)下頜磨牙的咬合面，其余四指握托住下頜骨體部下緣，復(fù)位時(shí)囑病員放松肌肉，術(shù)者兩拇指逐漸用力將下頜骨骨體后端向下加壓，同時(shí)其余四指將下頜頦部稍向上托抬，使位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方的髁狀突移到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)水平以下，當(dāng)髁狀突下降至低于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)平面時(shí)，順勢(shì)將下頜骨向后上方推送，將髁狀突滑回關(guān)節(jié)凹面內(nèi)復(fù)位。若為雙側(cè)關(guān)節(jié)脫位，可先復(fù)位一側(cè)，然后再?gòu)?fù)位另一側(cè)。如果復(fù)位后未得到固定或固定時(shí)間太短，被撕裂的組織未得到完全恢復(fù)，可以繼發(fā)復(fù)發(fā)生關(guān)節(jié)脫位及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征。復(fù)發(fā)性脫位或急性關(guān)節(jié)脫位者一般來(lái)說(shuō)復(fù)位較容易，輕輕按揉關(guān)節(jié)區(qū)域，緩慢活動(dòng)進(jìn)行張閉口運(yùn)動(dòng)即可進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位[1-2]。

3.2.2按摩復(fù)位方法 讓患者頭靠墻端坐，術(shù)者站在患者正前方，一般可摸到患者咬肌不同程度緊張，以中指或食、中二指用中等力度按摩患者雙側(cè)咬肌隆起最明顯處（下頜角前上方1橫指處），患者應(yīng)有酸脹感。待患者酸脹感減輕、咬肌放松后，試以拇指指腹輕推患者雙側(cè)下頜支前緣上部，部分患者即可復(fù)位。如復(fù)位不成功，行口腔內(nèi)復(fù)位法，還不能復(fù)位側(cè)再次按摩后用口腔內(nèi)復(fù)位。上述方法一般可復(fù)位成功，如有必要可加按摩放松顳肌，方法為以食、中、環(huán)三指指腹同時(shí)按摩顳窩部。

4結(jié)果

15例全部復(fù)位成功，急性脫位病例中2例因疼痛劇烈在局部麻醉下復(fù)位。1例精神緊張導(dǎo)致嚼肌痙攣、功能不協(xié)調(diào)的患者，復(fù)位后習(xí)慣性錯(cuò)位咬合時(shí)患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)再次自行脫出，并在復(fù)位后立刻給患側(cè)咬硬物刺激，使其對(duì)正常咬合產(chǎn)生新的記憶，數(shù)十分鐘后取得穩(wěn)定。復(fù)發(fā)性脫位病例中有1例癔病患者，復(fù)位過(guò)程中因配合不好，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)交替頻繁脫位，復(fù)位后給予頜間結(jié)扎固定。復(fù)位手法均不用暴力。復(fù)位所用時(shí)間一般為1～7 min。

5討論

顳下頜關(guān)節(jié)脫位常用的復(fù)位方法是口內(nèi)法，口腔內(nèi)整復(fù)法：方法是患者取坐位，盡量將面部肌肉放松，術(shù)者雙手拇指伸入患者口腔內(nèi)，并按于雙側(cè)臼齒上，其余四指在外托住下頜下緣，兩拇指先將臼齒下按，待下頜骨松動(dòng)時(shí)再向后推，其余指協(xié)調(diào)地將下頜骨向上端送，聽(tīng)到入臼聲，復(fù)位即告成功。此時(shí)拇指迅速向兩側(cè)滑開(kāi)，并從口腔內(nèi)退出，以防咬傷。若為單側(cè)脫位，健側(cè)拇指只象征性地動(dòng)作，其余四指只起固定作用。口腔外整復(fù)法：術(shù)者站于患者前方，雙手拇指分別置于下頜角前緣，其余四指托住下頜體，雙手拇指向前下按壓下頜骨，當(dāng)有松動(dòng)時(shí)，其余指同時(shí)將下頜骨向后上端送，有入臼聲時(shí)，即告成功。此法適合于習(xí)慣性脫位者。按摩放松咬肌后，使顳下頜關(guān)節(jié)易于復(fù)位。同時(shí)可提高局部痛域。部分資料認(rèn)為，關(guān)節(jié)囊內(nèi)有豐富的神經(jīng)末梢和感受器。有感受疼痛的神經(jīng)末梢，有感受運(yùn)動(dòng)的魯尼小體和帕西尼小體，感受張力的高爾基腱器官[3]。通過(guò)按摩可緩解關(guān)節(jié)周圍的疼痛，刺激感受器，調(diào)節(jié)周圍肌肉和韌帶的張力和運(yùn)動(dòng)。刺激關(guān)節(jié)囊內(nèi)襯的滑膜分泌滑液可以起到滑利關(guān)節(jié)作用。顳下頜關(guān)節(jié)脫位時(shí)，顳下頜韌帶、碟下頜韌帶、頜莖突下頜韌帶及翼外肌，都被過(guò)度拉緊。通過(guò)按摩可松解拉緊的韌帶和肌肉，并可調(diào)節(jié)閉口肌群，使閉口肌收縮，從而使脫位的顳下頜關(guān)節(jié)復(fù)位。顳下頜關(guān)節(jié)脫位的治療原則：及時(shí)手法復(fù)位，限制下頜活動(dòng)2～3 w。

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編輯/肖慧