孫甜甜 王守慧 智曉旭

孫甜甜:女，本科，護(hù)師

癌痛系指腫瘤壓迫、侵犯有關(guān)組織神經(jīng)所產(chǎn)生的疼痛，是癌癥患者最常見和最難以忍受的癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我國(guó)每年新發(fā)癌癥患者有309 萬［1］，初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率為60%～80%［2］。疼痛管理是指通過疼痛管理、記錄、治療和護(hù)理，以控制疼痛的過程，包括緩解疼痛、提高生活質(zhì)量和保持臨終尊嚴(yán)。疼痛管理是一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)、動(dòng)態(tài)和可行的疼痛控制全過程。但臨床護(hù)理人員對(duì)疼痛相關(guān)知識(shí)方面得分較差，尤其在癌痛評(píng)估知識(shí)相關(guān)方面［3］。因此，提高癌痛患者的有效評(píng)估率，為臨床癌痛患者的治療及護(hù)理提供準(zhǔn)確的信息并提高其生活質(zhì)量是臨床護(hù)理人員的研究重點(diǎn)。我院護(hù)理部于2013 年6 ～12 月開展品管圈(QCC)活動(dòng)，提高了護(hù)理人員對(duì)癌痛的有效評(píng)估率，取得良好效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈小組 以護(hù)理部為核心，由10 名護(hù)理人員組成品管圈，并設(shè)立圈長(zhǎng)和輔導(dǎo)員，由圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)整個(gè)小組的策劃與組織分工。同時(shí)聯(lián)合相關(guān)3 個(gè)科室成立QCC 小組，每個(gè)科室至少兩名圈員，由護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)參加。經(jīng)過召開圈會(huì)，將圈名定為“痛通圈”，并設(shè)計(jì)圈徽，品管圈宗旨定為“天使降落人間，愛心緩解病疼”，主題確定為“提高護(hù)理人員癌痛有效評(píng)估率”，衡量指標(biāo)為通過系統(tǒng)的品管圈活動(dòng)后，各科室護(hù)理人員對(duì)患者癌痛的管理能力提高，能及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地為患者的治療和護(hù)理提供詳實(shí)全面的癌痛信息。

1.2 現(xiàn)況調(diào)查及原因分析 本品管圈在2013 年7 ～8 月對(duì)7個(gè)科室的疼痛評(píng)估記錄進(jìn)行分析調(diào)查。具體方法為每日下午由各科圈員對(duì)本科室疼痛記錄單進(jìn)行登記，登記內(nèi)容包括患者床號(hào)、姓名、診斷、責(zé)任護(hù)士、疼痛評(píng)估工具、評(píng)估時(shí)間、疼痛得分等。每周五品管圈由專人對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。調(diào)查結(jié)果顯示，查閱的121 份疼痛記錄單中，存在各項(xiàng)問題157 次，平均每份記錄存在1.29 個(gè)記錄不當(dāng)之處。其中漏評(píng)估58 次(36.94%)，疼痛評(píng)估工具選擇錯(cuò)誤為51 次(32.48%)，疼痛時(shí)間評(píng)估錯(cuò)誤為25 次(15.92%)，疼痛性質(zhì)記錄錯(cuò)誤11 次(7.01%)，漏執(zhí)行者簽名為6 次(3.82%)，疼痛部位記錄錯(cuò)誤6 次(3.82%)。圈長(zhǎng)組織會(huì)議，從“漏評(píng)估”和“評(píng)估工具選擇錯(cuò)誤”兩個(gè)方面說明影響護(hù)理人員癌痛有效評(píng)估率的原因。這兩個(gè)方面的原因?qū)⒎謩e從患者因素、護(hù)士因素及環(huán)境因素3 個(gè)方面來分析。其中“漏評(píng)估”在護(hù)士方面的原因有不良習(xí)慣、護(hù)患比例失調(diào)、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、與患者溝通能力不足、對(duì)患者病情評(píng)估不到位、對(duì)癌痛的重視程度不夠、自身專業(yè)知識(shí)不足、缺乏及時(shí)準(zhǔn)確掌握患者資料的能力等;在患者方面的原因有心理恐慌、缺乏對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)、認(rèn)為癌痛治療無效、對(duì)醫(yī)護(hù)人員不信任、營(yíng)養(yǎng)不良及體質(zhì)虛弱等;在環(huán)境方面的原因有病友間相互影響、病房?jī)?nèi)缺乏疼痛知識(shí)宣傳工具、護(hù)理培訓(xùn)少、疼痛記錄單不完善、交接班內(nèi)容欠缺、護(hù)士站缺乏疼痛評(píng)估工具、護(hù)士工作量大未做到定期監(jiān)測(cè)、獎(jiǎng)懲制度不完善等。其中“評(píng)估工具選擇錯(cuò)誤”在護(hù)士方面的原因有人員培訓(xùn)不完善、新護(hù)士及進(jìn)修護(hù)士多、護(hù)患比例不足工作量大、對(duì)患者病情評(píng)估不到位、對(duì)癌痛的重視程度不夠、對(duì)評(píng)估方法的選擇標(biāo)準(zhǔn)缺乏認(rèn)識(shí)、缺乏及時(shí)準(zhǔn)確掌握患者資料的能力、隨意選擇評(píng)估方法等;在患者方面的原因有心理恐懼、不重視疼痛、不能正確描述疼痛狀況、缺乏對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)、對(duì)醫(yī)護(hù)人員不信任、營(yíng)養(yǎng)不良體質(zhì)虛弱等;在環(huán)境方面的因素有各評(píng)估方法使用標(biāo)注不清晰、病房?jī)?nèi)缺乏疼痛宣傳資料、護(hù)士責(zé)任不明確、疼痛記錄單分類不完善、護(hù)士站缺乏疼痛評(píng)估工具、工作量大未做到定期監(jiān)測(cè)、獎(jiǎng)懲制度不完善等。

1.3 對(duì)策擬定 品管圈小組成員針對(duì)要因，經(jīng)頭腦風(fēng)暴法、小組討論法等方法，列出對(duì)策擬定表。全體圈員根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)學(xué)、圈能力對(duì)擬定對(duì)策進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)針對(duì)護(hù)士對(duì)患者信息了解不全面問題，采取入院評(píng)估增加疼痛評(píng)估項(xiàng)目。(2)針對(duì)護(hù)士站缺失疼痛評(píng)估工具，制定合適的疼痛評(píng)估卡片。(3)針對(duì)體溫單缺乏疼痛記錄，完善疼痛體溫護(hù)理記錄單。(4)針對(duì)護(hù)士對(duì)不同疼痛評(píng)估法的使用不了解，護(hù)士長(zhǎng)做好護(hù)理人員培訓(xùn)工作、新護(hù)士規(guī)范培訓(xùn)各疼痛評(píng)估法使用。

1.4 對(duì)策實(shí)施 針對(duì)選取的對(duì)策，按照PDCA 循環(huán)模式，由圈員全體參與，制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃，實(shí)施內(nèi)容，包括實(shí)施時(shí)間、負(fù)責(zé)人、地點(diǎn)、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析等。詳細(xì)記錄改善前與改善后的數(shù)據(jù)差別，對(duì)策實(shí)施過程中碰到的問題等。全體圈員每周例會(huì)對(duì)實(shí)施過程中的問題進(jìn)行分析、反饋、討論，做到及時(shí)修訂，分析該對(duì)策實(shí)施過程中的優(yōu)缺點(diǎn)，提出進(jìn)一步的改進(jìn)措施及方向。將本次品管圈活動(dòng)中的實(shí)施對(duì)策進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范病房?jī)?nèi)癌痛患者的疼痛評(píng)估狀況，并對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。入院患者要使用“入院患者疼痛評(píng)估單”評(píng)估患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)、合作能力等，并記錄患者疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度，然后在體溫單上記錄。當(dāng)患者存在疼痛狀況時(shí)要及時(shí)告知患者疼痛治療的重要性，治療期間的注意事項(xiàng)，并進(jìn)行心理安撫。對(duì)于疼痛評(píng)分≥4 分的患者以最短的時(shí)間告訴醫(yī)師，并督促醫(yī)師盡快制訂止痛方案。住院患者每天體溫單上至少有1 次疼痛評(píng)分記錄(14∶00)，若患者疼痛評(píng)分為4 ～6 分，體溫單上每日疼痛評(píng)分記錄2 次(6∶00，14∶00)，若患者疼痛評(píng)分≥7 分，體溫單上每日疼痛評(píng)分記錄3 次(6∶00，14∶00，18∶00)?；颊叱霈F(xiàn)爆發(fā)痛，應(yīng)及時(shí)在體溫單上記錄，并在疼痛護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄處理措施，并進(jìn)行評(píng)價(jià)，體溫單上和采用降溫措施后一樣進(jìn)行記錄。每天所有患者按疼痛的分值頻次評(píng)分，記錄在體溫單上，有用藥、處理的時(shí)候，再記錄在疼痛記錄單上，沒有處理只在體溫單上記錄分值。新護(hù)士由固定圈員進(jìn)行考核，各科內(nèi)由專人負(fù)責(zé)培訓(xùn)，定期抽查，保證護(hù)理流程的準(zhǔn)確實(shí)施。

2 結(jié) 果

對(duì)策實(shí)施后，采用與改善前一致的數(shù)據(jù)匯總方法，于2013 年11 ～12 月，收集4 周內(nèi)121 份疼痛記錄單發(fā)現(xiàn)的問題。了解改善后疼痛護(hù)理記錄單發(fā)生差錯(cuò)的情況，存在各項(xiàng)問題66 次。有形成果:改善后疼痛護(hù)理記錄單差錯(cuò)發(fā)生情況由改善前的39.25 次/周降至16.50 次/周，差錯(cuò)類型中漏評(píng)估14 次，疼痛評(píng)估工具選擇錯(cuò)誤17 次，疼痛時(shí)間評(píng)估錯(cuò)誤13次，疼痛性質(zhì)記錄錯(cuò)誤9 次，疼痛部位記錄錯(cuò)誤5 次，漏執(zhí)行者簽名8 次。無形成果［4］包括圈員解決問題能力、責(zé)任感、溝通配合、積極性、品管手法、和諧程度、團(tuán)隊(duì)精神等，通過品管圈活動(dòng)，鼓勵(lì)員工發(fā)揮聰明才智，提升創(chuàng)造力和提高工作效能等。通過品管圈活動(dòng)，增強(qiáng)了各科室的溝通合作交流，增加了護(hù)理骨干的榮譽(yù)感，圈員解決問題能力、責(zé)任心，溝通配合、品管手法等明顯提高。

3 討 論

3.1 品管圈活動(dòng)提高了護(hù)理人員對(duì)癌痛患者疼痛狀況的有效評(píng)估率 癌痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而對(duì)疼痛狀況的正確掌控是為醫(yī)務(wù)人員提供治療信息的基礎(chǔ)，影響臨床護(hù)理人員對(duì)癌痛患者的疼痛狀況掌握的因素很多。針對(duì)該問題，運(yùn)用品管圈的思維方式，通過現(xiàn)況把握，全面了解原因，確定“對(duì)患者信息了解不全”“護(hù)士站缺乏疼痛評(píng)估工具”“體溫記錄單缺乏疼痛記錄部分”及“護(hù)理人員對(duì)不同疼痛評(píng)估工具的適用范圍不了解”4 個(gè)方面，開展針對(duì)性對(duì)策研究。通過品管圈活動(dòng)，有效降低了護(hù)理人員在癌痛評(píng)估方面的差錯(cuò)發(fā)生率，顯著提高護(hù)理人員對(duì)癌痛的有效評(píng)估率，為臨床護(hù)理人員開展實(shí)踐改進(jìn)活動(dòng)提供了參考方法。

3.2 品管圈活動(dòng)提高了護(hù)理人員的積極性，促進(jìn)各科室的溝通合作 品管圈活動(dòng)的開展可提高圈員的綜合素質(zhì)，促進(jìn)圈員以高度的責(zé)任感完成圈內(nèi)的任務(wù)安排，并對(duì)科室內(nèi)其他護(hù)理人員產(chǎn)生積極的影響［5］。品管圈作為全面品質(zhì)管理(total quality manage，TQM)一環(huán)，在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，活用各種質(zhì)量控制(quality control，QC)手法、全員參與，對(duì)自己的工作現(xiàn)場(chǎng)不斷進(jìn)行維持與改善的活動(dòng)［6］。品管圈強(qiáng)調(diào)圈員自發(fā)參與，鼓勵(lì)充分發(fā)揮個(gè)人的管理潛能。在品管圈實(shí)施過程中，通過會(huì)議討論、現(xiàn)況調(diào)查、對(duì)策擬定實(shí)施等，使圈員既是參與者、管理者又是執(zhí)行者、監(jiān)督者，激發(fā)了圈員多方面的潛能，充分發(fā)揮了自身的價(jià)值。同時(shí)作為全院的品管圈活動(dòng)，多科室協(xié)作進(jìn)行，通過頭腦風(fēng)暴、小組會(huì)議等形式，促進(jìn)全院信息交流，培養(yǎng)了圈員運(yùn)用科學(xué)方法主動(dòng)尋找問題、解決問題的循證能力。此次品管圈活動(dòng)的開展，使多個(gè)科室之間建立了固定人員溝通機(jī)制，通過相互的學(xué)習(xí)、考核、監(jiān)督，極大提高了院內(nèi)的護(hù)理質(zhì)量。

3.3 品管圈活動(dòng)提高了院內(nèi)疼痛管理的發(fā)展水平 品管圈活動(dòng)的開展制定了嚴(yán)格細(xì)致的疼痛護(hù)理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行，步驟詳細(xì)具有可操作性。同時(shí)在護(hù)理部層面上形成疼痛管理制度，并在院內(nèi)嘗試推廣電子版疼痛體溫單，參考體溫曲線動(dòng)態(tài)檢測(cè)，繪制疼痛曲線，以便對(duì)患者疼痛狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。為宣傳癌痛相關(guān)知識(shí)，圈員設(shè)計(jì)多種宣教卡片，通過在護(hù)士站發(fā)放、病房張貼等形式，提高護(hù)理人員對(duì)癌痛知識(shí)的知曉率，同時(shí)加強(qiáng)患者對(duì)癌痛管理的配合度。本次品管圈活動(dòng)增強(qiáng)了全院護(hù)理人員的疼痛管理意識(shí)，同時(shí)為下一期品管圈的活動(dòng)主題拓展了范圍，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

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