呂建國(guó)

河南林州市人民醫(yī)院 林州 456500

凡骨折8個(gè)月后骨折兩端未能達(dá)到骨性連接的骨折稱骨不連［1］。脛骨干1/3 表面位于皮下，較其他部位更易發(fā)生骨折。由于脛骨血供較其他有豐厚肌肉包裹的骨骼差，高能量損傷易發(fā)生骨筋膜室綜合征或神經(jīng)血管損傷，其骨折骨不連發(fā)生幾率高，治療難度大。2012 -01—2014 -01 間，我們采用帶鎖髓內(nèi)釘固定聯(lián)合植骨治療20例例脛骨骨折骨不連患者，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者中，男12例，女8例;年齡24～56 歲，平均35.26 歲。左側(cè)9例，右側(cè)11例。脛骨上段骨折8例，中段骨折7例，下段骨折5例。致傷原因:車禍交通傷9例，重物砸傷7例，高處墜落傷4例。鋼板固定造成骨不連者14例，骨牽引造成骨不連者6例，骨折后到本次手術(shù)均≥8個(gè)月，并且經(jīng)過(guò)X 線復(fù)查及其癥狀、體征，明確診斷為骨不連。

1.2 方法 術(shù)前攝雙側(cè)脛骨全長(zhǎng)正側(cè)位片，選擇髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度及直徑，同時(shí)準(zhǔn)備相鄰型號(hào)的髓內(nèi)釘備用。硬膜外麻醉，以骨折一端為中心行弧形切口，切開(kāi)并顯露內(nèi)部固定物。將內(nèi)固定物取出后，將骨折端的瘢痕組織清除，盡量減少軟組織和骨膜剝離。去除骨折斷端之間的纖維組織和硬化骨。于脛骨結(jié)節(jié)髕韌帶止點(diǎn)上方，平臺(tái)下1 cm 正中稍偏內(nèi)處鉆孔開(kāi)口。用與之匹配的髓內(nèi)釘?shù)膸фi釘打入到骨髓腔，骨折復(fù)位滿意為止。檢查并確定骨折面是否有骨缺損情況，如有骨折缺損可在缺損處周圍人為制造粗糙面，取髂骨修成火柴棒狀，植于骨折周圍，并用松質(zhì)骨填充斷端間骨缺損部分，放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及消腫藥物，抬高患肢。術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行足踝部活動(dòng)及股四頭肌主動(dòng)等長(zhǎng)收縮鍛煉，第7天開(kāi)始CPM 鍛煉。術(shù)后2個(gè)月開(kāi)始下地?zé)o負(fù)重行走，術(shù)后4～5個(gè)月取出帶鎖髓內(nèi)釘近端鎖釘，并扶拐下地負(fù)重行走，將靜力性固定變?yōu)閯?dòng)力性固定。待骨折臨床愈合后，患肢方可完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組20例患者隨訪6～18個(gè)月，19 均獲骨性愈合，愈合時(shí)間4～8個(gè)月，平均5.40個(gè)月。1例隨訪中骨痂生長(zhǎng)緩慢，經(jīng)髓內(nèi)釘動(dòng)力化14個(gè)月后臨床骨性愈合。X 線顯示骨折全部骨性愈合，骨折線消失，植骨塊融合牢固 脛骨無(wú)短縮、無(wú)旋轉(zhuǎn)、無(wú)成角畸形，骨生長(zhǎng)良好。無(wú)1例并發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙。

3 討論

對(duì)于移位較大、骨折較為復(fù)雜的脛骨骨折，治療不當(dāng)則無(wú)法切實(shí)保證骨折的解剖復(fù)位。如鋼板固定中鋼板長(zhǎng)度不夠、骨折端附近過(guò)多的經(jīng)過(guò)鋼板的螺釘固定，鋼板固定不穩(wěn)同樣也會(huì)導(dǎo)致骨不連。本組有14例骨折初次為鋼板內(nèi)固定，都不同程度存在鋼板長(zhǎng)度不夠等缺陷，故對(duì)脛骨骨不連的治療應(yīng)遵循以下原則:(1)斷端處理、直接對(duì)合。(2)植骨重建，適當(dāng)固定。(3)必要時(shí)改善周圍軟組織床的血供。(4)合理功能鍛煉，配合促進(jìn)骨愈合的其他輔助治療［2］。髓內(nèi)釘固定植骨是治療脛骨骨不連的常用方法之一。帶鎖髓內(nèi)釘早期的靜力固定穩(wěn)定性好，可提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，術(shù)后不需外固定，允許關(guān)節(jié)早期活動(dòng)和保護(hù)性負(fù)重。后期取出一端鎖釘動(dòng)力化后可產(chǎn)生動(dòng)力加壓，有利骨折愈合［3］。移植骨主要起支架作用，并有提供鈣質(zhì)誘導(dǎo)成骨的作用，最后被宿主骨爬行替代。一旦移植成功表現(xiàn)為永久性植入，而不是暫時(shí)性的。它可以修復(fù)骨缺損，恢復(fù)骨長(zhǎng)度，增加骨接觸愈合面積，加速骨折愈合［4］。帶鎖髓內(nèi)釘加自體髂骨植骨在治療脛骨骨折骨不連，不僅保證在骨愈合的早期固定牢靠、抗扭轉(zhuǎn)力強(qiáng)，同時(shí)能使骨折端保持良好的生物力學(xué)環(huán)境刺激，促進(jìn)骨折愈合，而且又便于患肢可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。在實(shí)施中應(yīng)注意，在骨折部位不宜過(guò)度擴(kuò)髓，否則易導(dǎo)致無(wú)支點(diǎn)的骨折塊去血管化和移位，增加骨折延遲愈合及不愈合的概率。

［1］胥少汀. 實(shí)用骨科學(xué)［M］. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:877 -897.

［2］袁志，劉建.骨不連的防治［J］.骨傷科雜志，2011，6(19):23 -27.

［3］王志勇，王亞文.帶鎖髓內(nèi)釘加植骨治療脛骨骨不連21例［J］.臨床骨科雜志，2012，15(1):69 -70.

［4］郝仲德.帶鎖髓內(nèi)釘加植骨治療脛骨骨不連18例［J］. 衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33(2):146 -147.