歐陽建軍，楊功旭，張 清

對于Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折遠(yuǎn)端是否需要行鎖釘固定，學(xué)術(shù)界目前尚存爭議。有學(xué)者[1]認(rèn)為遠(yuǎn)端鎖定可以維持骨折軸向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及肢體長度，增加骨折穩(wěn)定性從而允許患者早期活動。有學(xué)者[2]進(jìn)行生物力學(xué)測試發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端鎖定并沒有上述優(yōu)點(diǎn)，而且還增加股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)。2015年1月～2016年12月，我科采用Gamma釘治療144例穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，筆者比較Gamma釘遠(yuǎn)端是否鎖釘?shù)呐R床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組144例，男23例，女121例，年齡61～92(78.2±12.7)歲。根據(jù)Gamma釘遠(yuǎn)端鎖釘與否將患者分為非鎖釘組(遠(yuǎn)端未采用鎖釘，70例)和鎖釘組(遠(yuǎn)端采用鎖釘，74例)。① 非鎖釘組：男11例，女59例，年齡61～89(78.9±11.2)歲； BMI 18～29(23.7±6.5)kg/m2；骨折AO分型：A1型39例，A2.1型31例；致傷原因：跌傷61例，交通傷9例；傷后至手術(shù)時(shí)間2～4(2.4±1.4)d。② 鎖釘組：男12例，女62例，年齡61～92(77.5±14.8)歲； BMI 19～29(23.9±7.4)kg/m2；骨折AO分型：A1型35例，A2.1型39例；致傷原因：跌傷59例，交通傷15例；傷后至手術(shù)時(shí)間2～4(2.6±1.5)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)均由同一組術(shù)者完成。切皮前0.5 h均常規(guī)靜脈滴注頭孢唑林鈉2 g。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。患者仰臥于骨科可透視牽引床上。閉合復(fù)位成功后，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上后做皮膚切口，長約5 cm，逐層分離至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，開口，插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針行近端擴(kuò)髓，選擇180 mm長、合適直徑的Gamma釘置入，導(dǎo)向器下打入合適長度的股骨頭頸內(nèi)主釘。① 鎖釘組：在股骨遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器下，行遠(yuǎn)端皮膚切口，長約3 cm，分離至股骨，打入鎖釘，撤除瞄準(zhǔn)器，擰入尾帽。逐層縫合包扎切口。② 非鎖釘組：手術(shù)方式同鎖釘組，只是遠(yuǎn)端未上鎖定螺釘。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后靜脈滴注頭孢唑林鈉2 g。兩組使用相同的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。 根據(jù)患者情況，術(shù)后第1 天允許坐起；術(shù)后第2 天允許在助行器及家人幫助下部分負(fù)重行走。術(shù)后15 d拆線。術(shù)后40 d允許患者拄單拐行走，以后根據(jù)患者耐受情況，逐漸棄拐行走。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，所有切口一期愈合。患者均獲得12個(gè)月隨訪。隨訪中骨折均獲得骨性愈合。

兩組患者骨折復(fù)位質(zhì)量、住院時(shí)間、去拐時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輸血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間鎖釘組明顯長(多)于非鎖釘組(P<0.001)，見表1。非鎖釘組術(shù)后1例螺釘切出；鎖釘組術(shù)后2例螺釘切出，3例Gamma釘遠(yuǎn)端骨折；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3例頭頸螺釘切出患者經(jīng)非手術(shù)治療骨折愈合，3例Gamma釘遠(yuǎn)端骨折患者行加長Gamma釘固定后愈合。兩組均無骨折再移位、皮膚淺表感染等并發(fā)癥。

典型病例見圖1、2。

3 討論

本研究采用Gamma釘治療144例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中70例遠(yuǎn)端未行鎖釘固定，74例遠(yuǎn)端行鎖定釘固定。根據(jù)研究結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，采用Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折遠(yuǎn)端未行鎖釘固定具有以下優(yōu)點(diǎn)。① 減少醫(yī)患放射線曝露時(shí)間：鎖釘組透視時(shí)間明顯長于非鎖釘組(P<0.001)。② 減少并發(fā)癥：避免了在遠(yuǎn)端鎖釘附近因機(jī)械應(yīng)力的增加可能導(dǎo)致股骨周圍皮質(zhì)骨肥大、筋膜疼痛以及螺釘周圍骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。③ 縮短手術(shù)時(shí)間：鎖釘組手術(shù)時(shí)間明顯長于非鎖釘組，而對于老年患者，較短手術(shù)和麻醉時(shí)間有利于降低總體并發(fā)癥發(fā)生率[3]。④ 降低Gamma釘遠(yuǎn)端股骨骨折的發(fā)生率：鎖釘組術(shù)后3例Gamma釘遠(yuǎn)端骨折，而非鎖釘組無一例骨折?？赡芤?yàn)殒i釘太緊或髓腔擴(kuò)大，導(dǎo)致骨質(zhì)變?nèi)?，一般此類骨折多發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)[4-5]。⑤ 減少失血量及輸血量：鎖釘組術(shù)后輸血量高于非鎖釘組，這可能由于遠(yuǎn)端鎖釘周圍存在股動脈的穿支分支，在鎖釘固定過程中損傷了這些分支而導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后出血，增加總體失血量和術(shù)后輸血量。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

圖1 非鎖釘組患者，女，78歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A1型，采用Gamma釘遠(yuǎn)端未行鎖釘固定A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折骨性愈合圖2 鎖釘組患者，男，81歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型 A1型，采用Gamma釘遠(yuǎn)端鎖釘固定A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折骨性愈合

骨折愈合時(shí)間及骨不連發(fā)生率常被用來評估一種內(nèi)固定治療骨折是否具有優(yōu)勢的重要指標(biāo)。本研究顯示，兩組患者骨折均獲得骨性愈合，無骨不連發(fā)生，骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這一結(jié)果說明，Gamma釘治療穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折遠(yuǎn)端鎖定與否不影響骨折的穩(wěn)定性。Lanzetti et al[6]比較遠(yuǎn)端鎖釘對臨床療效的影響，也發(fā)現(xiàn)對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折未行遠(yuǎn)端鎖釘固定不影響骨折愈合。

綜上所述，采用Gamma釘治療穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，遠(yuǎn)端可以不行鎖釘固定，不影響骨折愈合和臨床療效，還具有減少透視時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。