Ⅰa1～Ⅰb1期子宮頸癌患者行不同方式的宮頸廣泛性切除術(shù)后安全性和生命質(zhì)量

丁曉

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院, 山東 青島, 266035)

關(guān)鍵詞:宮頸廣泛性切除術(shù); 子宮頸癌; 安全性; 生命質(zhì)量; 危險因素

近年來宮頸癌發(fā)病率呈上升趨勢及年輕化趨勢，對于年輕且具有生育意愿的患者，保留其生育功能對提高患者生命質(zhì)量具有重要的意義[1]。傳統(tǒng)治療方法如子宮全切除手術(shù)及放療會導(dǎo)致患者喪失生育功能。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，保留年輕婦科腫瘤患者生育功能的手術(shù)理念逐漸被接受，且手術(shù)方式日益完善及多樣化發(fā)展[2-3]。廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)因其能保留具有生育意愿患者生育功能，近年逐漸被應(yīng)用在Ⅰa1～Ⅰb1期子宮頸癌患者治療中，并取得一定的成效[4]。本研究探討不同方式宮頸廣泛性切除術(shù)對早期宮頸癌患者安全性及生命質(zhì)量的影響，并對影響患者預(yù)后的危險因素進(jìn)行分析，為日后推廣應(yīng)用陰式RT+腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療宮頸癌提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1資料及方法

1.1　臨床資料

選取2010年1月—2014年12月在本院腫瘤科接受RT手術(shù)的72例Ⅰa1～Ⅰb1期子宮頸癌患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均具有生育意愿的年輕患者(年齡<45歲); ② 腫瘤直徑≤5 cm; ③ 為早期子宮頸癌，包括Ⅰa1、Ⅰa2、Ⅰb1期; ④ 病理類型為鱗癌、腺癌; ⑤ 經(jīng)陰道經(jīng)檢查排除宮頸口上方腫瘤浸潤; ⑥ 經(jīng)CT或MRI檢查證實為無盆腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移; ⑦ 所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 自身因素所致的不孕癥; ② 腹腔膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; ③ 宮頸深層肌浸潤; ④ 肝腎功能不全; ⑤ 患有外科禁忌證的患者。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為腹式RT+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)組(RAT組)38例及陰式RT+腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)組(RVT組)34例，2組患者年齡、腫瘤直徑、臨床分期、病理類型無顯著差異(P>0.05), 具有可比性，見表1。

1.2　方法

RVT組：患者于全麻后取膀胱截石位，先在腹腔鏡下行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，切除淋巴結(jié)后快速送檢并確定是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者方能進(jìn)行手術(shù)?；颊咴诒Ａ袈殉驳耐滦薪Y(jié)腸旁溝卵巢移位術(shù)，游離子宮膀胱輸尿管，并分離直腸側(cè)臥至骶前，充分暴露膀胱頸后切斷膀胱宮頸韌帶，將子宮動脈下行支及輸尿管膝部充分暴露，在子宮動脈下行支處水平切斷宮頸及主韌帶。將切下的宮頸組織冷凍送至病理檢測，對于切緣陽性患者進(jìn)行切除，而對于切緣提示陰性的患者則行手術(shù)縫合，術(shù)后在宮腔留置導(dǎo)尿管預(yù)防宮頸粘連。

表1　2組宮頸癌患者術(shù)前一般情況對比

RAT組：行腹腔常規(guī)性盆腔淋巴切除術(shù)，并將淋巴結(jié)送至病理檢測確認(rèn)無淋巴轉(zhuǎn)移。游離輸尿管至隧道口，將直腸側(cè)臥分離至骶前，游離膀胱宮頸間隙至宮頸外口出，充分暴露子宮動脈，并在子宮動脈下方打通輸尿管，充分暴露膀胱頸后切除并縫扎，同時將膀胱分離至宮頸外口3 cm處，在距宮旁3 cm處切斷子宮主韌帶，在距宮頸3 cm處切斷宮骶韌帶，在宮狹部下方5 cm處切斷宮頸,并將病理組織冷凍切除，對于殘端8 mm范圍內(nèi)未見腫瘤侵犯這可采用常規(guī)宮頸環(huán)扎術(shù)，并在宮腔內(nèi)留置導(dǎo)尿管防止宮頸粘連。2組患者術(shù)畢后采用環(huán)扎補(bǔ)片包埋，避免將宮頸陰道兩端切斷，并將子宮復(fù)舊成形。

1.3　觀察指標(biāo)

手術(shù)情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目、陰道及宮頸韌帶切除長度、術(shù)后排氣時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、平均住院時間。術(shù)后6個月采用歐洲癌癥研究與治療組織研發(fā)的生命質(zhì)量量表(EORTC2C30)[5]對宮頸癌患者術(shù)后生命質(zhì)量進(jìn)行評價。量表由3部分組成，分別為功能子量表(包括軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能、認(rèn)知功能)，癥狀量表(包括食欲下降、氣促、失眠、惡心嘔吐、疲憊、腹瀉)及總體生命質(zhì)量。功能量表、癥狀子量表均采用4級評分，分別為1～4分，總生命質(zhì)量評分為功能量表與癥狀量表評分之和。

1.4　隨訪情況

對2組患者術(shù)后隨訪12～24個月，平均隨訪時間為(18.5±2.2)個月，觀察2組患者術(shù)后妊娠率及復(fù)發(fā)率情況。

1.5　統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0數(shù)據(jù)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示, 2組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，影響宮頸癌患者預(yù)后的危險因素采用Cox風(fēng)險模型進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　2組患者手術(shù)情況及并發(fā)癥對比

RAT組陰道切除長度、宮頸旁組織切除寬度、術(shù)中出血量大于RVT組(P<0.05), 而2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)、術(shù)后引流時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05), 見表2。

表2　2組患者手術(shù)情況及并發(fā)癥對比

與RAT組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.2　2組患者術(shù)后生育情況對比

RVT組患者術(shù)后共有12例妊娠，總?cè)焉锫蕿?7.50%; RAT患者術(shù)后共有11例妊娠，總?cè)焉锫蕿?8.94%, 2組患者術(shù)后生育情況對比無顯著差異(χ2=0.332,P=0.564)。

2.3　2組患者預(yù)后情況及影響患者預(yù)后的Cox分析模型分析

RVT組患者術(shù)后死亡2例，復(fù)發(fā)5例，RAT組死亡2例，復(fù)發(fā)5例，經(jīng)Cox風(fēng)險模型分析，腫瘤直徑、脈管浸潤是影響宮頸癌患者預(yù)后的獨立危險因素，見表3。

3討論

宮頸廣泛性切除手術(shù)在治療早期宮頸癌的同時能有效保留患者生育功能，但由于其在中國開展時間不長，因此對其優(yōu)缺點進(jìn)行分析，對改善患者預(yù)后及提高患者生存質(zhì)量具有重要的意義[5]。目前，宮頸廣泛性切除術(shù)分為腹式宮頸廣泛性切除手術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)組(RAT組)及陰式RT腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)組(RVT組)，RVT與RAT相比，其對術(shù)者要求較高，需要術(shù)者具備良好的腹腔鏡技術(shù)及陰式手術(shù)基礎(chǔ)，且宮旁組織切除容易受到陰道生理解剖結(jié)構(gòu)的影響，難以對扭曲、陰道狹窄及腫瘤較大的患者完成手術(shù)[6]。而RAT手術(shù)在手術(shù)步驟、解剖結(jié)構(gòu)、切除范圍上能更好地切除宮旁組織。韋奇秀等[7]對15例RAT及28例RVT手術(shù)患者切除范圍進(jìn)行對比，結(jié)果顯示RVT組宮旁組織寬度高于RVT切除組(P<0.05)。本研究結(jié)果也表明，RVT組對宮旁組織寬度、陰道長度均大于RVT組，從而提示RAT適應(yīng)證較RVT更廣泛，更加適合直徑較大的腫瘤。此外，RVT組患者術(shù)后出血量低于RAT組，這提示RVT術(shù)能有效降低手術(shù)對宮頸組織的損傷，體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的特點，更好地保留患者生育功能。

表3　2組患者預(yù)后情況及影響患者預(yù)后的Cox分析模型分析

目前不少文獻(xiàn)[8-9]表明, RT術(shù)后生育情況是令人滿意的。Yoon等[10]進(jìn)行大樣本研究發(fā)現(xiàn)， 621例RVT患術(shù)后妊娠率為30%(186/621)，而221例RAT患者中妊娠率為14.9%(35/221)，這提示RAT術(shù)妊娠率低于RVT術(shù)。本研究中，盡管2組患者術(shù)后妊娠率無顯著差異，但RVT組妊娠率略高于RAT組。分析原因主要是RAT患者子宮切除組織大于RVT術(shù)，宮頸殘留較RVT短，因此患者術(shù)后宮頸黏液少，容易發(fā)生上行性感染導(dǎo)致生殖道感染，影響妊娠率。此外，RAT切除范圍廣泛，術(shù)后可能導(dǎo)致子宮周圍機(jī)械支持力不足，從而導(dǎo)致受精卵不能在子宮著床，影響妊娠率[11]。也有學(xué)者[12]認(rèn)為RAT切斷子宮動脈后,可影響子宮血供，從而影響受精卵發(fā)育成胚胎，因此降低了RAT術(shù)后妊娠率。

既往研究[12]指出，腫瘤直徑≥2 cm為患者術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。本研究經(jīng)Cox風(fēng)險模型分析顯示，腫瘤直徑、脈管浸潤是影響宮頸癌患者預(yù)后的獨立危險因素，而與患者年齡、臨床分期、手術(shù)方式、病理類型無關(guān)系，這提示對于腫瘤直徑大、脈管浸潤程度深的患者應(yīng)慎重選擇宮頸廣泛性切除手術(shù)。另外，本研究中有3例復(fù)發(fā)患者除受腫瘤直徑影響外，還受社會因素及經(jīng)濟(jì)因素影響，因此術(shù)后應(yīng)對腫瘤患者加強(qiáng)隨訪，提高患者治療依從性，以降低患者復(fù)發(fā)率。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，RT手術(shù)已經(jīng)成為具有保留生育功能的早期宮頸癌患者主要治療手段之一。手術(shù)方法的選擇應(yīng)充分考慮患者生育意愿、腫瘤直徑、脈管浸潤程度，從而實行個體化診療方案，提高患者治療安全性的同時提高患者生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]王惠珍, 封意蘭. 不同方式的宮頸廣泛性切除術(shù)在早期子宮頸癌年輕患者中的應(yīng)用價值[J]. 實用癌癥雜志, 2014, (7): 838.

[2]李曉霞, 盛修貴. 早期宮頸癌廣泛性宮頸切除術(shù)研究進(jìn)展[J]. 中華腫瘤防治雜志, 2012, 19(8): 638.

[3]Zhang D, Ge H, Li J, et al. A new method of surgical margin assuring for abdominal radical trachelectomy in frozen section[J]. Eur J Cancer, 2015, 8(70): 96.

[4]Churchill S J, Armbruster S, Schmeler K M, et al. Radical Trachelectomy for Early-Stage Cervical Cancer: A Survey of the Society of Gynecologic Oncology and Gynecologic Oncology Fellows-in-Training[J]. Int J Gynecol Cancer, 2015, 8(7): 82.

[5]陳亦樂, 李樂賽, 唐真姿, 等. 年輕的早期子宮頸癌患者行不同方式的子宮頸廣泛性切除術(shù)后的安全性和生育情況及復(fù)發(fā)因素分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2013, 48(5): 352.

[6]曹冬焱, 楊佳欣, 向陽, 等. 早期子宮頸癌患者行陰式子宮頸廣泛性切除術(shù)的治療效果及生育結(jié)局[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2014, (4): 249.

[7]韋奇秀, 許春葉. 年輕早期宮頸癌患者行不同入路廣泛性宮頸切除術(shù)的預(yù)后情況及復(fù)發(fā)影響因素探討[J]. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2014, 37(15): 13.

[8]韓嘯天, 吳小華. 廣泛性子宮頸切除術(shù)的隨訪研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2014, 49(2): 155.

[9]馬良坤, 曹冬焱, 楊佳欣, 等. 廣泛性子宮頸切除術(shù)后妊娠臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2012, 47(12): 883.

[10]Yoon A, Choi C H, Lee Y Y, et al. Perioperative Outcomes of Radical Trachelectomy in Early-Stage Cervical Cancer: Vaginal Versus Laparoscopic Approaches[J]. Int J Gynecol Cancer, 2015, 8(7): 26.

[11]Aoki Y, Inamine M, Ohishi S, et al. Radical Abdominal Trachelectomy for IB1 Cervical Cancer at 17 Weeks of Gestation: A Case Report and Literature Review[J]. Case Rep Obstet Gynecol, 2014, 8(2): 96.

[12]Demirkiran F, Bese T, Meseci E, et al. The surgical outcomes of abdominal radical trachelectomy: does transrectal ultrasonography determine the cervical incision site during surgery[J]. Eur J Gynaecol Oncol, 2014, 35(5): 566.

收稿日期:2015-01-16

中圖分類號:R 737.33

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)15-184-03

DOI:10.7619/jcmp.201515064