周善之，李劍蘭，宋春洪

(江蘇省淮安市淮安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇淮安，223200)

中國每年有40萬新發(fā)腦出血患者，其中高血壓性腦出血是最常見的類型［1］，致殘率和病死率較高。目前認為清除血腫可以有效減輕顱內(nèi)壓，防止血腫擴大，對遠期神經(jīng)功能恢復(fù)有確切療效［2］，但對于手術(shù)指征、手術(shù)時機和手術(shù)方法等，臨床仍存在爭議［3－4］。本研究采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療56例高血壓性腦出血患者，觀察其臨床療效及安全性，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2014年5月收治的高血壓性腦出血患者56例，納入標準:①有明確高血壓病史;②有意識障礙、錐體束征陽性表現(xiàn);③格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)＞5分;④ 經(jīng)頭顱CT等影像學(xué)檢查證實顱內(nèi)出血;⑤幕上出血量≥30 mL。排除標準:①由動靜脈畸形或動脈瘤造成的出血;② 形成腦疝或有高顱壓危象;③有糖尿病、精神病、嚴重肝腎功能異常等合并癥。其中男30例，女26例;年齡47～78歲，平均(62.54 ±3.17)歲;血腫部位:殼核26 例，腦葉13例，丘腦17例;出血量35～120 mL，平均(60.37±4.82)mL;意識狀況分級:Ⅰ級12例，Ⅱ級13例，Ⅲ級24例，Ⅳ級5例，Ⅴ級2例。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

以CT定位血腫中心及最大層面，選擇血腫距皮層最淺處為穿刺點，注意避開側(cè)裂血管、腦膜血管和大腦功能區(qū)。選擇能達到血腫中心的YL－1型一次性血腫粉碎穿刺針，常規(guī)消毒鋪巾后，采用2%的利多卡因進行局部麻醉［5］。將穿刺針固定于電鉆頭上，借助其動力快速穿刺進入血腫，進針方向保持與矢狀面垂直，待有落空感后退出枕芯，留置三通針體，封閉正中孔尾端，側(cè)孔接引流管，以5 mL針管抽吸血腫，與CT計量對比，待抽吸30% ～50%后開啟引流管，卸下密封蓋，從正中孔插入血腫粉碎器，以3～5 mL配置好的血腫沖洗液反復(fù)沖洗，直至流出液顏色變淡，通過粉碎器注入血腫生化酶溶化劑，關(guān)閉側(cè)孔引流管，再次封閉正中孔尾端［6］。生化酶溶化劑保留4 h后，開放引流。每天可重復(fù)沖洗溶化液2～3次，直至CT示血腫基本清除。

1.3 觀察指標

觀察所有患者手術(shù)結(jié)局、并發(fā)癥;治療前后顱內(nèi)血腫量的變化;治療前后GCS評分變化;以及6個月后的預(yù)后情況。預(yù)后以格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)評定:Ⅰ級:死亡，Ⅱ級:植物生存，Ⅲ級:重度殘疾，生活無法自理，Ⅳ級，中度殘疾，生活可自理，Ⅴ級，預(yù)后良好，可正常工作和生活。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)局與并發(fā)癥

56例患者均順利完成手術(shù)，引流時間為1～7 d。2 5例于發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)，再出血1 1例(44.00%);31例于發(fā)病6 h后行手術(shù)治療，再出血4例(12.90%)。不同手術(shù)時機再出血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。本組無圍術(shù)期死亡病例，無繼發(fā)顱內(nèi)感染。

2.2 手術(shù)前后血腫量和GCS評分變化

治療后1、3、7 d，顱內(nèi)血腫量逐漸減少，GCS評分逐步升高，各時間點之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05或P ＜0.01)。見表1。

表1 手術(shù)前后血腫量和GCS評分變化±s，n=56)

表1 手術(shù)前后血腫量和GCS評分變化±s，n=56)

與治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與治療后1 d比較，##P ＜0.01;與治療后3 d比較，△△P ＜0.01。

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2.3 預(yù)后情況

56例患者均獲得6個月以上隨訪。隨訪至2015年4月，GOS分級Ⅰ級2例(3.57%)，Ⅱ級8例(14.29%)，Ⅲ級 16 例(28.57%)，Ⅳ級 24 例(42.86%)，Ⅴ級6 例(10.71%)。

3 討論

隨著CT等影像學(xué)檢查手段的發(fā)展，高血壓性腦出血的診斷變得越來越簡明，這也使得該疾病的治療、術(shù)式改進等得到發(fā)展，但目前高血壓性腦出血的3個月內(nèi)病死率仍有20% ～30%［7－8］，存活患者也往往遺留不同程度的殘疾，給家庭和社會帶來沉重負擔(dān)。腦出血后發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要由腦組織受壓、血腫周圍組織水腫等占位效應(yīng)引起，繼發(fā)性神經(jīng)元損傷對患者預(yù)后產(chǎn)生重要影響。

目前認為，外科手術(shù)治療效果優(yōu)于內(nèi)科治療，尤其是對于意識分級為Ⅱ～Ⅲ級或出血量＞30 mL的Ⅰ級而言，及時清除血腫可快速減輕顱內(nèi)壓力，防止血腫擴大，并減輕由凝血酶和蛋白分解產(chǎn)物導(dǎo)致的神經(jīng)性水腫［9－10］。術(shù)式方面，目前臨床常用的有骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、CT導(dǎo)向穿刺血腫抽吸術(shù)等，各術(shù)式的優(yōu)缺點仍存在爭議［11］。高莉萍等［12］分別采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)和內(nèi)科保守治療方案治療高血壓性腦出血患者，結(jié)果表明，微創(chuàng)組總有效率顯著高于保守治療組(100%vs 76.6%)。趙紹強［13］采用顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療150例高血壓性腦出血患者，獲得滿意療效。余波等［14］分別采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)和內(nèi)科保守方案治療102例老年高血壓腦出血患者，結(jié)果表明，微創(chuàng)治療組GCS評分優(yōu)于傳統(tǒng)治療組，并發(fā)癥發(fā)生率低于后者，隨訪3個月，微創(chuàng)治療組的GOS評分、Barthel指數(shù)和日常生活活動能力(ADL)評分均優(yōu)于后者。本研究采用CT導(dǎo)向微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，具有創(chuàng)傷小、操作便捷、可迅速吸出部分血腫等優(yōu)點，尤其適用于無法耐受全麻手術(shù)者［15－16］。本組56例患者均順利完成手術(shù)，無圍術(shù)期死亡病例，無繼發(fā)顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后血腫量顯著減少，GCS評分顯著升高，隨訪期6月后，僅2例患者死亡，8例植物生存，提示該治療手段臨床療效確切，與上述報道一致。

在臨床手術(shù)中，應(yīng)注意以下幾點:①手術(shù)時機的選擇，建議發(fā)病后6～24 h內(nèi)為宜。本組均為超早期或早期手術(shù)，6 h內(nèi)手術(shù)患者再出血發(fā)生率高于發(fā)病后6 h以上手術(shù)者(P＜0.01)，提示超早期出血尚未穩(wěn)定，過早手術(shù)可能導(dǎo)致再出血增加。但手術(shù)太遲可能導(dǎo)致顱內(nèi)高壓危象的產(chǎn)生，壞死腦細胞增加，病死率上升;② 穿刺時要精確定位，確保穿刺針達血腫中心，首次抽吸量以30%～50%為宜，以免盲目抽吸損傷血管或重要功能區(qū);③ 抽吸速度應(yīng)緩慢，2～3 mL/min為宜，不能造成太大負壓;④顱腦血腫清除術(shù)理論上沒有絕對禁忌癥，但行該手術(shù)的前提是尚未出現(xiàn)致命性腦損害，神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，若引流沖洗后仍無法解除腦危象，應(yīng)及時行開顱手術(shù)，搶救患者生命。

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