王　臻

(上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 骨科, 上海, 200062)

空心加壓螺釘治療成人股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死高危因素分析

王臻

(上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 骨科, 上海, 200062)

摘要:目的探討空心加壓螺釘治療成人股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死(ONFH)危險(xiǎn)因素。方法選取2013年9月—2015年3月實(shí)施空心加壓螺釘治療的成人股骨頸骨折患者120例為研究對(duì)象，術(shù)后隨訪，觀察ONFH發(fā)生情況，并分析不同因素對(duì)ONFH發(fā)生率的影響。結(jié)果治療后，患者Harris評(píng)分顯著提高，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素logistic回歸分析顯示，術(shù)后并發(fā)ONFH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡(OR=2.48,P<0.05)、有無取出內(nèi)固定(OR=10.11,P<0.01)、復(fù)位質(zhì)量(OR=4.23,P<0.05)、Garden分型(OR=1.64,P<0.01)。結(jié)論影響空心加壓螺釘治療股骨頸骨折術(shù)后ONFH的危險(xiǎn)因素有年齡、有無取出內(nèi)固定、復(fù)位質(zhì)量、Garden分型等，臨床治療應(yīng)依據(jù)患者自身情況，選取合適治療方式。

關(guān)鍵詞:空心加壓螺釘; 股骨頸骨折; 股骨頭壞死; 危險(xiǎn)因素

股骨頸骨折中常見于老年患者，同時(shí)該病發(fā)病率在30～60歲群體也呈現(xiàn)增高趨勢，股骨頭壞死(ONFH)是其主要并發(fā)癥之一[1]?？招募訅郝葆斝g(shù)式為一種新型固定式，可較好治療股骨頭骨折，降低并發(fā)癥發(fā)生率，在股骨頸骨折患者中效果較好[2]。值得注意的是，該術(shù)式的應(yīng)用可能潛在增加股骨頸骨折術(shù)后ONFH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。股骨頭壞死發(fā)病機(jī)制為股骨頭血液供應(yīng)受損，而血液供應(yīng)和較多因素有關(guān)，如復(fù)位質(zhì)量、年齡及早期負(fù)重等。本研究回顧性分析了2013年9月—2015年3月行空心加壓螺釘治療股骨頸骨折患者的臨床資料，分析術(shù)后并發(fā)ONFH的潛在危險(xiǎn)因素，旨在為股骨頸骨折臨床治療提供參考。

1資料和方法

1.1　一般資料

選取2013年9月—2015年3月上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院骨科實(shí)施空心加壓螺釘治療的成人股骨頸骨折患者120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡>18周歲、隨訪時(shí)間>2年; ② 單純股骨頸骨折; ③ 均實(shí)施3枚空心加壓螺釘固定，且內(nèi)固定有效。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 病理性骨折; ② 存在如酗酒、服用大量激素等誘發(fā)股骨頭壞死高危因素; ③ 臨床資料不詳。120例患者男66例，女54例；年齡24～80歲，平均(52.5±9.7)歲；股骨頸骨折Garden分型Ⅰ型5例，Ⅱ型20例，Ⅲ型70例，Ⅳ型25例；受傷至手術(shù)時(shí)間：<3 d者35例, 4 d～1周者49例，>1周者36例。

1.2　方法

患者行硬膜外麻醉，取仰臥位，于C型臂機(jī)監(jiān)視下，先中立位逐漸牽引至長度恢復(fù)，旋轉(zhuǎn)環(huán)肢至復(fù)位。復(fù)位成功后，從大粗隆外側(cè)4 cm處沿股骨頸方向放置導(dǎo)針，在C型臂機(jī)下調(diào)整導(dǎo)針的最佳深度和角度。確定導(dǎo)針位置合適后，于該導(dǎo)針前、后上方分別鉆入第2和3導(dǎo)針，3枚導(dǎo)針呈“Δ”分布。再次在C型臂機(jī)下調(diào)整導(dǎo)針最佳深度、角度，使用空心鉆頭向?qū)п樚庛@孔，沿導(dǎo)針方向擰入空心加壓螺釘。對(duì)于需要切開復(fù)位的患者，行側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，以大粗隆為中心做一長度12～15 cm弧形切口，充分暴露關(guān)節(jié)囊后部，切開關(guān)節(jié)囊，吸凈關(guān)節(jié)腔積血，運(yùn)用直徑 2.0 mm 克氏針于股骨頭非關(guān)節(jié)面處撬撥，牽引患肢，直視下復(fù)位骨折，置入加壓螺釘置入方法同上?；颊咝g(shù)后常規(guī)功能鍛煉及隨訪，定期門診復(fù)查，行X線射片并評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。

1.3　療效評(píng)價(jià)

患者術(shù)后隨訪，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)依據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估，從運(yùn)動(dòng)、疼痛、畸形、功能四個(gè)方面評(píng)價(jià)。總分100，分?jǐn)?shù)越低，髖關(guān)節(jié)功能越差，反之則越好。

2結(jié)果

2.1　治療及隨訪結(jié)果

治療前患者Harris評(píng)分平均為(15.4±1.4)分，術(shù)后1年，患者Harris評(píng)分平均為(85.5±4.7)分，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者術(shù)后均隨訪2年，術(shù)后6個(gè)月，1年和2年時(shí)發(fā)生ONFH者分別為5例(4.17%)、13例(10.83%)和20例(16.67%)。

2.2　術(shù)后ONFH的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡段、骨折有無位移、有無取出內(nèi)固定、不同復(fù)位質(zhì)量和不同Garden分型患者，其術(shù)后并發(fā)ONFH發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　影響ONFH發(fā)生的單因素分析[n(%)]

2.3　影響ONFH的多因素Logistic回歸分析

以股骨頭壞死為因變量，以上述各影響因素為自變量并賦值：年齡(<50歲為1，≥50歲為2)、性別(男性為1，女性為2)、骨折有無移位(有為1，無為2)、有無取出內(nèi)固定(有為1、無為2)、復(fù)位質(zhì)量(解剖為1，功能為2)和Garden分型(Ⅰ型為1，Ⅱ型為2，Ⅲ型為3，Ⅳ型為4)。Logistic回歸分析顯示，年齡(OR=2.48,P<0.05)、有無取出內(nèi)固定(OR=10.11,P<0.01)、復(fù)位質(zhì)量(OR=4.23,P<0.05)和Garden分型(OR=0.61,P<0.01)是空心加壓螺釘治療成人股骨頸骨折術(shù)后ONFH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2　影響ONFH的多因素回歸分析

3討論

股骨頸骨折多發(fā)于老年群體，隨著社會(huì)人口老齡化加劇，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[4]。目前，內(nèi)固定因具備穩(wěn)定、無移位等優(yōu)勢，廣泛用于股骨頸骨折治療，而閉合復(fù)位后，實(shí)施空心加壓螺釘內(nèi)固定具有固定性高、創(chuàng)傷小、操作簡便、可加壓等優(yōu)點(diǎn)，有利于患者早期活動(dòng)，療效顯著[5-6]。老年群體常伴有骨質(zhì)疏松，伴有不同程度的軀體或免疫系統(tǒng)疾病，易引發(fā)全身性并發(fā)癥，因此有研究表示人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)為老年股骨頸骨折首選術(shù)式，降低ONFH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可促進(jìn)患者早日康復(fù)。目前，雖然關(guān)節(jié)成形手術(shù)日趨成熟，但相比內(nèi)固定手術(shù)然而存在因創(chuàng)傷較大的缺點(diǎn)，因此臨床治療需依據(jù)患者年齡、骨折情況等選擇最佳治療方案[7]。

Garden分型?？煞从吵龉钦鄣囊莆磺闆r及穩(wěn)定性等，可直觀反映出血管損傷程度[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)ONFH與患者術(shù)前Garden分型密切相關(guān)，與Imam等[9]的報(bào)道一致。由于骨折分型直接決定預(yù)后，故在術(shù)前對(duì)患者Garden分型的準(zhǔn)確性直接影響治療方案的選擇。另外，內(nèi)固定取出后，易促使股骨頭出現(xiàn)繼發(fā)壞死，其原因可能為[10-12]: ① 內(nèi)固定取出，體內(nèi)生物力學(xué)改變，部分骨板形成新形狀，易引發(fā)血管畸形閉塞; ② 取出空心釘時(shí)可能破壞空釘周圍血運(yùn)，導(dǎo)致骨質(zhì)因缺血而壞死; ③ 股骨頭血供受股骨頸骨折影響，仍易出現(xiàn)再次壞死; ④ 再次手術(shù)易刺激血管，導(dǎo)致血管痙攣。由于骨折部位血運(yùn)重建的質(zhì)量直接影響術(shù)后康復(fù)效果，而解剖復(fù)位的好壞直接影響術(shù)后血供恢復(fù)情況。本研究中，功能復(fù)位患者中并發(fā)ONFH的比例顯著低于采用解剖復(fù)位患者的比例(P<0.01)，可能解釋為功能復(fù)位對(duì)股骨頭殘存血供的影響較小。但也有研究認(rèn)為，有限切開復(fù)位不但能保證骨折斷段良好復(fù)位，也能有效緩解骨折導(dǎo)致的“填塞效應(yīng)”[13]。還有研究建議間斷性取釘，且術(shù)后服用抗凝藥物，降低術(shù)中操作所帶來的損傷，能有效降低術(shù)后并發(fā)ONFH 風(fēng)險(xiǎn)[14]。

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Risk factors of osteonecrosis of the femoral head

after fixation treatment by cannulated compression

screws for adult femoral neck fractures

WANG Zhen

(DepartmentofOrthopaedics,PutuoDistrictCenterHospital,Shanghai, 200062)

ABSTRACT:ObjectiveTo analysis the risk factors of osteonecrosis of the femoral head after fixation (ONFH) treatment by cannulated compression screws for adult femoral neck fractures. MethodsRetrospectively analysis the clinical and follow-up date of 120 patients with femoral neck fractures. All patients received fixation treatment by cannulated compression screws and the incidence of ONFH were calculated and related risk factors were analyzed by multivariate analysis. ResultsThe outcome of Harris score assessment was increased after treatment than that before treatment (P<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed the older age(OR=2.48,P<0.05), removing internal fixator(OR=10.11,P<0.01), reduction quality (OR=4.23,P<0.05) and higher Garden classification (OR=1.64,P<0.01) are potential risk factors of ONFH after fixation by cannulated compression screws. ConclusionThe age, removing internal fixator, reduction quality and Garden classification are highly connected with ONFH after internal fixation, which should be considered carefully before treatment.

KEYWORDS:cannulated compression screws; femoral neck fractures; osteonecrosis of the femoral head; risk factors

基金項(xiàng)目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11522781)

收稿日期:2015-04-09

中圖分類號(hào):R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)15-072-03

DOI:10.7619/jcmp.201515021