伍撿林,劉安林，黃　波，伍撿雄，陳明富　(廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳518104)

超聲引導下小兒臂叢神經(jīng)阻滯局麻藥物最佳劑量分析

伍撿林,劉安林，黃波，伍撿雄，陳明富(廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳518104)

[摘要]目的探討超聲引導下小兒腋路臂叢神經(jīng)分支阻滯的最佳麻醉藥物劑量。方法選擇2012年5月至2013年5月我院手外科6～12歲的48例患兒作為研究對象，隨機將其分為4組，每組各12例，羅哌卡因劑量分別為A組0.25 mL/kg、B組0.2 mL/kg、C組0.15 mL/kg、D組0.10 mL/kg，術中根據(jù)麻醉情況追加氯胺酮。根據(jù)神經(jīng)阻滯情況評價麻醉效果，觀察麻醉持續(xù)時間、全麻藥物用量及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果A、B、C 組阻滯30 min后各神經(jīng)支配區(qū)阻滯效果相當，均比D組的麻醉有效率高、追加率低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，D組的阻滯時間短于其他各組，氯胺酮追加最多，且阻滯起效、完善時間均長于其他 3組(P<0.05)，A、B、C組間差異無統(tǒng)計學意義。D組有2例轉(zhuǎn)為全麻。4組均未發(fā)生麻醉藥物相關并發(fā)癥。結(jié)論超聲引導下羅哌卡因用于小兒臂叢神經(jīng)阻滯分支阻滯完善，麻醉效果確切，藥用量為0.15 mL/kg即可取得較好的麻醉效果。

[關鍵詞]羅哌卡因；臂叢神經(jīng)分支；神經(jīng)阻滯

超聲引導臂叢神經(jīng)阻滯是目前廣泛使用的定位技術，主要包括肌間溝法，鎖骨上、下路和腋路法等，其中腋路法是最常見的方法[1]，但采用何種劑量的局部麻醉藥物，臨床沒有明確的規(guī)定。根據(jù)以往經(jīng)驗，采用不同劑量的局麻藥物對阻滯效果有一定影響[2]。超聲引導下神經(jīng)阻滯是能夠在允許的最小劑量范圍內(nèi)達到最佳阻滯效果[3]。本研究選擇我院2012年5月至2013年5月手外科接受外傷手術的48例患兒，采用不同劑量的羅哌卡因?qū)嵤┦滞馐中g的患兒進行超聲引導下腋路臂叢神經(jīng)阻滯，探討其最佳用藥劑量，減少并發(fā)癥，為臨床麻醉用藥提供參考，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組48例患者，采用隨機數(shù)字法，將患兒分為4組，每組12例。納入標準：年齡6～12歲，手外科手術，麻醉ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；排除凝血功能障礙、心腦腎等器質(zhì)性疾病。其中A組男7例，女5例，平均年齡7.4歲，平均體質(zhì)量28.2 kg；B組男6例，女6例，平均年齡8.3歲，平均體質(zhì)量27.3 kg；C組男7例，女5例，平均年齡6.9歲，平均體質(zhì)量25.4 kg；D組男9例，女3例，平均年齡7.8歲，平均體質(zhì)量26.9 kg。據(jù)統(tǒng)計學處理，4組患兒年齡、體質(zhì)量、性別等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會討論并批準，在取得患者監(jiān)護人同意后簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

常規(guī)禁食12 h，術前30 min口服咪達唑侖0.05 mg/kg，開放外周靜脈，監(jiān)測生命體征。以4 L/min面罩供氧，靜脈輸注異丙酚行麻醉誘導。睫毛反射消失后行臂叢神經(jīng)阻滯，將患肢外展90°，前壁外旋，取腋動脈搏動近心端最高點為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，采用24 G長度5 cm穿刺針進行阻滯，采用便攜式超聲定位儀(14MHz探頭)，將探頭放入無菌封套對腋路神經(jīng)叢掃描，探頭與動脈位置關系垂直，掃描動脈橫斷面，采用平面內(nèi)(in-plane)法將神經(jīng)定位后行穿刺?；爻闊o血再分別阻滯正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)。4組患兒使用不同劑量的羅哌卡因，分別為A組0.25 mL/kg、B組0.2 mL/kg、C組0.15 mL/kg、D組0.10 mL/kg，由經(jīng)驗豐富的麻醉師緩慢推入藥物，30 s內(nèi)完成。隨后結(jié)束異丙酚輸注，若圍手術期發(fā)生體動反應或生命體征波動明顯則追加氯胺酮，必要時實行全麻[4]。

1.3神經(jīng)阻滯效果檢測

上述操作完成后30 min，針刺法分別測定腋路臂叢神經(jīng)的痛覺減退情況，同健側(cè)進行比較，若有效則為神經(jīng)支配區(qū)域無痛覺；無效為神經(jīng)支配區(qū)域痛覺明顯或正常，記錄各組神經(jīng)阻滯效果。

1.4麻醉效果評價

根據(jù)術中生命體征變化評價麻醉效果[5]。心率血壓升高幅度以低于15%為優(yōu)；心率血壓升高幅度超過原來15%但未發(fā)生明顯體動，再靜脈輸入氯胺酮后可順利完成手術者為良；追加允許劑量的氯胺酮仍然無效需要再次進行神經(jīng)阻滯的或改為全麻者為麻醉失敗。觀察指標包括麻醉持續(xù)時間、全麻藥物用量及并發(fā)癥發(fā)生率(血腫、感染、血管損傷等)[6]。

1.5統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

阻滯神經(jīng)分別為正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和前壁內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，A、B、C組阻滯30 min后各神經(jīng)支配區(qū)阻滯效果相當，均較D組的麻醉有效率效高，追加率低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A、B、C組組間差異無統(tǒng)計學意義，見表1。D組的阻滯時間短于其他各組，氯胺酮追加最多，且阻滯起效、完善時間均長于其他3組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A、B、C組組間差異無統(tǒng)計學意義，見表2。D組有2例麻醉阻滯失敗轉(zhuǎn)為全麻。4組均未發(fā)生麻醉藥物相關并發(fā)癥。

表1　4組患兒臂叢神經(jīng)分支阻滯麻醉有效率比較(%)

*：與A、B、C組比較，P<0.05

*：與A、B、C組比較，P<0.05

3討論

以往盲探下臂叢神經(jīng)阻滯，即用手摸清肌肉走向，在幾塊肌肉間隙注射麻醉藥，如果定位準確則麻醉效果較好，定位不準則效果欠佳，更有將麻醉藥物注射進血管發(fā)生局麻藥中毒的情況，此類情況在小兒臂叢神經(jīng)阻滯中更易發(fā)生。隨超聲技術發(fā)展，超聲定位近年也逐漸應用于小兒區(qū)域神經(jīng)阻滯[7]。超聲引導下小兒臂叢神經(jīng)阻滯定位準確、可準確分支阻滯、不必找異感，可避免把麻醉藥物注射進血管，減少局麻藥中毒。

羅哌卡因心臟毒性小、阻滯持續(xù)時間長、低濃度可產(chǎn)生感覺運動神經(jīng)分離特性等優(yōu)點，常用于臂叢神經(jīng)阻滯[8-9]。超聲引導定位準確，所需麻醉藥物較傳統(tǒng)麻醉少，同時較少的劑量改變對于麻醉效果的影響也較明顯[10]。因此，本研究采用了4組間隔為0.05 mL/kg的麻醉劑量進行研究，了解在超聲引導下使用羅哌卡因進行臂叢神經(jīng)叢神經(jīng)阻滯能取得較好的麻醉效果的最佳劑量。依據(jù)臨床經(jīng)驗及既往研究結(jié)果，本研究選擇了羅哌卡因的劑量范圍在0.10～0.25 mL/kg，且較小的劑量間隔。結(jié)果顯示0.1 mL/kg效果最次，神經(jīng)阻滯失敗率較高，而0.15 mL/kg羅哌卡因的麻醉劑量就可以取得較好的麻醉效果，這與羅哌卡因本身麻醉效果較好有一定的關系，也和超聲引導下對于神經(jīng)的精確定位以及導向使得麻醉藥物所需劑量較少有關[11]。4組均未發(fā)生麻醉藥物相關并發(fā)癥，這與羅哌卡因具有增加血管平滑肌活性，引起外周血供的收縮以減少注射部位血流，達到減輕局麻藥物的中毒反應有關[12-14]。車薛華等[15]研究發(fā)現(xiàn)低劑量局麻藥物在減少到一定濃度時較難包裹神經(jīng)產(chǎn)生阻滯效果，而臨床選擇較大劑量麻醉藥物容易造成不良反應。本研究中0.25 mL/kg組、0.20 mL/kg組和0.15 mL/kg組對橈神經(jīng)阻滯效果無顯著差異，可能同橈神經(jīng)位于腋下神經(jīng)叢深面，顯像會受到藥物針尖的影響等有關。但針對于小兒腋路神經(jīng)叢麻醉阻滯效果的最佳劑量定量還需要擴大樣本量。

綜上所述，超聲引導下羅哌卡因用于小兒臂叢神經(jīng)阻滯，分支阻滯完善，麻醉效果確切，局麻藥用量少，羅哌卡因劑量為0.15 mL/kg即可取得較好麻醉效果，值得臨床麻醉推薦應用。

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(編輯：魏源)

Analysing optimal dose of pediatric brachial plexus anesthesia under ultrasound

WU Jian-lin,LIU An-lin,HUANG Bo,WU Jian-xiong,CHEN Ming-fu(Shenzhen Shajing Affiliated Hospital Of Guangzhou Medical University,Shenzhen Guangdong 518104,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate optimum dose of anesthesia in pediatric axillary brachial plexus branch block under ultrasound-guided. MethodsForty-eight children from May 2012 to May 2013 in hand surgery of our hospital,whose age was from 6 to 12 years,were randomly divided into four groups,each group has 12 cases.The doses of Ropivacaine were different in different groups.Group A was 0.25 mL/kg,group B was 0.2 mL/kg,group C was 0.15 mL/kg,group D was 0.10 mL/kg.And Ketamine was added to the treatment according to the incidence of anesthesia intraoperative.Evaluating the effect of anesthesia according to the situation of nerve block,observing anesthesia duration time,dosage of anesthesia and rates of complications. ResultsThe blocking effect of group A,B and C in each nerve area was correspond after 30 min,and anesthesia efficiency was higher than group D,but additional rate was lower than group D,the differences were statistically significant (P<0.05).The block time in group D was shorter than the other groups,and the dose of Ketamine was most,and the block onset,perfect time were longer than the other groups (P<0.05).But the differences between group A,B,C were not significant.Two cases in group D converted to general anesthesia. Four groups did not occur complication related narcotic drug.ConclusionIn pediatric brachial plexus block used Ropivacaine under ultrasound-guided would get complete branch block,the exact effect of anesthesia,smaller dosage of local anesthesia.When the dosage of Ropivacaine was 0.15 mL/kg could achieve a better anesthesia effect.

Keywords:ropivacaine;brachial plexus nerve;nerve block

[收稿日期]2015-01-28[修回日期] 2015-02-15

doi:10.11659/jjssx.07E014031

[中圖分類號]R614.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)04-0406-03