Application of transsphenoidal pituitary adenoma ectomy by endoscope

盧進(jìn)發(fā)，王文犀，王新亮，姚寶軍，荊鴻道，蘇玉濤，何志剛，張　元　(解放軍第252醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 保定 071000)

·臨床實(shí)踐·

內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路摘除垂體腺瘤

Application of transsphenoidal pituitary adenoma ectomy by endoscope

盧進(jìn)發(fā)，王文犀，王新亮，姚寶軍，荊鴻道，蘇玉濤，何志剛，張?jiān)?解放軍第252醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 保定 071000)

[摘要]目的探討內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路摘除垂體腺瘤的療效。方法應(yīng)用內(nèi)鏡輔助找到蝶竇開口，導(dǎo)入鼻窺鏡，用傳統(tǒng)顯微鏡技術(shù)切除腫瘤，然后內(nèi)鏡觀察有無腫瘤殘存，繼而將殘存腫瘤切除。結(jié)果全切22例，次全切3例；術(shù)前視力障礙8例中，術(shù)后全部改善。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏4例，修補(bǔ)后未發(fā)生腦脊液漏及顱內(nèi)感染；一過性尿崩2例，遲發(fā)性低鈉血癥1例，經(jīng)過處理后治愈。結(jié)論內(nèi)鏡輔助顯微鏡經(jīng)碟入路切除垂體腺瘤徹底，避免了單純內(nèi)鏡止血困難的問題。

[關(guān)鍵詞]垂體腺瘤；內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)；經(jīng)蝶竇入路

由于內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步及內(nèi)鏡下應(yīng)用解剖的研究,使用內(nèi)鏡經(jīng)蝶垂體瘤摘除手術(shù)切除率明顯提高[1]。目前內(nèi)鏡應(yīng)用于經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)明顯增多。但由于內(nèi)鏡二維空間的局限性及對技術(shù)掌握要求較高，對于新開展內(nèi)鏡者早期結(jié)合顯微技術(shù)，既要保證顯微鏡下手術(shù)的安全性，訓(xùn)練內(nèi)鏡的操作技巧，又要發(fā)揮內(nèi)鏡視野廣闊的特點(diǎn)，保證了直視下腫瘤的最大范圍切除。我院自2013年5月至2013年11月對25例垂體瘤患者使用內(nèi)鏡輔助下經(jīng)蝶垂體瘤摘除術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組25例患者中，男9例，女16例。年齡21～64歲，平均39歲。臨床表現(xiàn)為頭痛13例，視力下降及視野缺損8例，閉經(jīng)5例，泌乳7例，肢端肥大3例，庫欣綜合征1例，無癥狀4例。放射免疫內(nèi)分泌學(xué)檢查：生長激素(GH)增高3例，泌乳素(PRL)增高9例，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)增高、促甲狀腺激素(TSH)增高各1例，甲狀腺功能減低1例，內(nèi)分泌功能正常10例。25例患者均行頭顱CT及MRI檢查，CTA檢查15例。所有病例蝶鞍均擴(kuò)大，其中21例腫瘤向蝶竇內(nèi)侵犯。15例腫瘤直徑2～3 cm，10例大于3 cm。所有納入病例Knosp分級在0～3級。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)采取常規(guī)臥位麻醉，鼻腔碘伏消毒。內(nèi)鏡用德國Karl storz醫(yī)療器械公司內(nèi)鏡。全部選擇右側(cè)鼻孔進(jìn)入，腎上腺素鹽水紗布常規(guī)鼻腔準(zhǔn)備后，用0°內(nèi)鏡觀察鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，找到蝶竇開口，內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入雙瓣鼻窺器將鼻中隔推向?qū)?cè)，顯微鏡下打開蝶竇前壁，清除蝶竇內(nèi)分隔及黏膜，徹底止血后，以內(nèi)鏡觀察蝶竇內(nèi)結(jié)構(gòu)，辨認(rèn)斜坡凹陷、鞍底、鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺及兩側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、視神經(jīng)隆起重要解剖標(biāo)志，確認(rèn)鞍底及開窗范圍，鞍底骨窗大小約1.5 cm×1.5 cm，先顯微鏡下摘除腫瘤，待刮不出腫瘤后，置入30°內(nèi)鏡觀察有無腫瘤殘余，如有殘余，再用刮圈內(nèi)鏡下刮除殘余腫瘤。4例術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，將發(fā)生腦脊液漏或鞍隔菲薄者以人工硬腦膜加明膠海綿三明治方法修補(bǔ)鞍底硬膜。

2結(jié)果

全組25例患者中，全切22例，次全切3例，8例術(shù)前視力障礙者，術(shù)后全部改善。5例閉經(jīng)者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)來月經(jīng)3例；術(shù)前GH增高3例患者術(shù)后全部降到正常范圍；泌乳素(PRL)增高9例患者術(shù)后，7例降至正常；ACTH、TSH增高者，術(shù)后降至正常；甲狀腺功能減低1例術(shù)后仍低于正常，未行替代治療。術(shù)后出現(xiàn)一過性尿崩2例，遲發(fā)性低鈉血癥1例，均經(jīng)過處理后治愈。無腦脊液漏及腦膜炎并發(fā)癥發(fā)生；無死亡病例。

3討論

內(nèi)鏡下經(jīng)蝶切除垂體瘤技術(shù)已成熟，與傳統(tǒng)顯微鏡下切除垂體腺瘤相比，其特征是微創(chuàng)，暴露好，垂體瘤切除更安全、徹底，術(shù)后患者通氣好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念。我科自2013年5月開始應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)輔助切除垂體腺瘤，經(jīng)內(nèi)鏡培訓(xùn)后，按學(xué)習(xí)曲線要求，早期在內(nèi)鏡輔助顯微鏡下經(jīng)蝶切除垂體腺瘤25例，取得較好效果。我們認(rèn)為內(nèi)鏡輔助下經(jīng)蝶切除垂體腺瘤較單純應(yīng)用顯微鏡有如下優(yōu)點(diǎn)：①尋找蝶竇開口簡單，不會導(dǎo)致放入鼻窺器時(shí)出現(xiàn)偏斜，造成鼻中隔更大的損傷；特別是蝶竇口位置和形態(tài)因蝶竇氣化程度不同或變異較大時(shí)[2-3]，優(yōu)勢更加明顯。本組病例均體現(xiàn)了內(nèi)鏡的上述優(yōu)點(diǎn)。②傳統(tǒng)顯微鏡視野為筒狀視野，對于蝶竇及周圍的結(jié)構(gòu)不能看清楚，應(yīng)用內(nèi)鏡輔助，可以使暴露更加充分，使鞍底開窗更加安全。③刮除腫瘤過程中，顯微鏡下視野較小，不能看到打開硬腦膜以外的部分，完全靠經(jīng)驗(yàn)刮除腫瘤，有殘留也不能看到，應(yīng)用內(nèi)鏡后可以近似直視下看到殘存腫瘤組織，以利于更好地全切腫瘤[4]。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)有6例顯微鏡下摘除術(shù)后腫瘤殘留，內(nèi)鏡輔助下切除殘余腫瘤5例，另1例因鞍隔塌陷且菲薄、破損，腦脊液漏，抬起鞍隔導(dǎo)入內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤切除時(shí)破損加大，漏明顯，未能完全摘凈殘存腫瘤。對于顯微鏡術(shù)后鞍隔塌陷者，為了內(nèi)鏡能觀察到 手術(shù)殘腔，采取應(yīng)用小棉片以吸引器先行托起，再導(dǎo)入內(nèi)鏡，利于觀察有無腫瘤殘留。應(yīng)用內(nèi)鏡對于顯微鏡下殘存腫瘤切除有很大的幫助，而且避免了術(shù)中的盲目性[5]。④在使用內(nèi)鏡早期結(jié)合顯微鏡可以加強(qiáng)對鞍底周圍的視神經(jīng)管隆起、頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、斜坡隱窩、蝶骨平臺等解剖關(guān)系的理解，也為以后開展內(nèi)鏡對海綿竇及周圍病變手術(shù)打好基礎(chǔ)[6]。⑤顯微鏡下處理蝶竇前壁及竇內(nèi)分隔、黏膜，克服了內(nèi)鏡下止血困難等缺點(diǎn)。但是內(nèi)鏡輔助下經(jīng)蝶切除垂體腺瘤也有其缺點(diǎn)：①增加了手術(shù)時(shí)間。②由于內(nèi)鏡是二維影像，容易損傷鞍隔造成術(shù)中腦脊液漏。

解剖研究表明，腺垂體在蝶鞍前下方，鞍隔孔與垂體之間大多存在一定間隙，當(dāng)發(fā)生垂體腫瘤時(shí)隨腫瘤生長將會進(jìn)一步擴(kuò)大，同時(shí)鞍結(jié)節(jié)到鞍隔孔前緣距離進(jìn)一步變小[7]，這就解釋了我們術(shù)中所見到有的患者鞍隔較薄，甚至僅為一層蛛網(wǎng)膜，有的患者鞍隔較厚，而有的患者鞍隔一部分較厚另部分較菲薄。我們認(rèn)為較厚鞍隔為正常鞍隔，而菲薄部位即為擴(kuò)大的鞍隔孔處的蛛網(wǎng)膜。據(jù)此切除腫瘤的順序?yàn)?；先切除鞍底中央部分腫瘤，而后切除后部及兩側(cè)的腫瘤，再而后切除鞍結(jié)節(jié)鞍隔下腫瘤，最后小心切除鞍內(nèi)中央上部腫瘤，避免穿破鞍隔孔引起下丘腦或視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)損傷或腦脊液漏，同時(shí)也可避免鞍隔過早塌陷影響腫瘤切除。顯微鏡下用圈形刮匙，取瘤鉗切除腫瘤近全切后。術(shù)中利用不同角度內(nèi)鏡對蝶鞍瘤腔全方位觀察，使鞍隔下死角處殘余腫瘤及向鞍前、鞍旁及鞍后擴(kuò)展殘余腫瘤切除變得容易，腫瘤切除更徹底，同時(shí)鞍底骨質(zhì)切除的范圍變得更小，利于術(shù)后更快的恢復(fù)。術(shù)中如有腦脊液漏或者鞍隔較薄，雖然沒有腦脊液漏，也用人工硬模和明膠海綿組成的的三明治修補(bǔ)。我們以前曾見術(shù)中未發(fā)生腦脊液漏，但由于鞍隔較薄，術(shù)后3 d發(fā)生漏，積極處理后仍無緩解，最后不得不再次手術(shù)修補(bǔ)鞍隔。

綜上所述，內(nèi)鏡與顯微鏡在垂體腺瘤切除中結(jié)合使用，可以優(yōu)勢互補(bǔ)，內(nèi)鏡可以彌補(bǔ)顯微鏡下視野小、手術(shù)中存在視覺死角、殘存腫瘤易不易發(fā)現(xiàn)等問題；顯微鏡可彌補(bǔ)內(nèi)境手術(shù)立體感不強(qiáng)、止血困難、內(nèi)鏡與手術(shù)器械相互干擾等缺點(diǎn)。在內(nèi)鏡應(yīng)用早期，結(jié)合顯微鏡，可以更安全、有效地切除腫瘤。發(fā)揮內(nèi)鏡與顯微鏡結(jié)合雙重優(yōu)勢，對于早期應(yīng)用內(nèi)鏡的醫(yī)師，可能是最好選擇。

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(編輯部：左艷芳)

[收稿日期]2015-03-02[修回日期] 2015-03-10

[通訊作者]王新亮，E-mail:wangxl252@sina.cn

doi:10.11659/jjssx.03E015005

[中圖分類號]R651

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1672-5042(2015)04-0457-02