曹飛鵬黃文輝麥樹榮楊媛媛（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科廣東廣州5447；廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科廣東廣州5447）

顱內(nèi)動靜脈畸形的外科治療評價*

曹飛鵬1黃文輝2麥樹榮1楊媛媛1
（1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科廣東廣州511447；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科廣東廣州511447）

摘要：目的：通過觀察血管內(nèi)栓塞治療、顯微外科手術(shù)治療和立體定向放射外科治療術(shù)治療顱內(nèi)動靜脈畸形（AVM）的臨床效果，評價各種治療方式的療效。方法：選取150例顱內(nèi)動靜脈畸形患者為研究對象，根據(jù)治療方式的不同隨機均分為甲組、乙組和丙組三組，每組50例。甲組采用血管內(nèi)栓塞治療術(shù)治療，乙組采用顯微外科手術(shù)方式治療，丙組采用立體定向放射外科治療術(shù)治療。對三組治療后患者進行跟蹤觀察和定期隨訪，觀察每組患者的治療效果，評價每種治療方式的特點和臨床應(yīng)用價值。結(jié)果：三組均獲得較好的療效，血管內(nèi)栓塞治療、顯微外科手術(shù)治療和立體定向放射外科治療術(shù)治療各有治療特點。結(jié)論：在顱內(nèi)頸動脈畸形的臨床治療中應(yīng)該根據(jù)每種治療方式的治療特點，在明確診斷患者病情的基礎(chǔ)上選用合適的治療方式，以保證較為理想的治療效果。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動靜脈畸形；外科治療；治療效果

顱內(nèi)動靜脈畸形（AVM）是神經(jīng)外科常見的血管性疾病，其發(fā)病原理是顱內(nèi)引流靜脈和供血動脈之間存在盤旋、迂回等血管結(jié)構(gòu)和分流異常以及無毛細(xì)血管床的現(xiàn)象，導(dǎo)致顱內(nèi)動靜脈交通結(jié)構(gòu)產(chǎn)生形變，引發(fā)一系列腦血流動力學(xué)紊亂，從而產(chǎn)生出血、癲癇、頭痛及神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀。顱內(nèi)動靜脈畸形病情比較嚴(yán)重，具有高死亡率和高致殘率，臨床治療極其復(fù)雜，目前主要的治療方式有血管內(nèi)栓塞治療、顯微外科手術(shù)治療和立體定向放射外科治療術(shù)治療[1~2]。本研究通過分別觀察3種外科治療顱內(nèi)動靜脈畸形的臨床效果和治療特點，總結(jié)顱內(nèi)動靜脈畸形的臨床治療經(jīng)驗，希望可以為制定科學(xué)合理的治療方案提供一些借鑒?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月~2014年1月在我院神經(jīng)外科接受治療的顱內(nèi)動靜脈畸形患者150例作為觀察研究對象。所有患者均經(jīng)過磁共振血管成像、數(shù)字減影血管造影或顱內(nèi)CT血管成像明確診斷。150例患者中，男93例，女57例，年齡12~77歲，平均年齡為（53.26±14.78）歲。150患者按Spetzler & Martin分級：直徑＜3 cm 33例、直徑3~6 cm 81例、直徑＞6 cm 36例；位于功能區(qū)86例、非功能區(qū)64例；有深靜脈引流62例、無深靜脈引流88例。150例顱內(nèi)動靜脈畸形患者以顱內(nèi)出血起病104例，以癲癇起病32例，只有頭痛癥狀患者14例。根據(jù)治療方式的不同隨機均分為甲組、乙組、丙組3個治療觀察組，每組50例，分別采用血管內(nèi)栓塞治療、顯微外科手術(shù)治療和立體定向放射外科治療術(shù)治療。

1.2治療方法

1.2.1甲組甲組患者采用血管內(nèi)栓塞治療術(shù)進行治療，治療方式包括靶向性栓塞治療和治愈性栓塞治療。靶向性栓塞治療時針對引流靜脈嚴(yán)重狹窄、合并血流相關(guān)性動脈瘤或畸形團內(nèi)動脈瘤、引流靜脈球明顯擴張等顱內(nèi)動靜脈畸形的出血危險因素。治愈性栓塞治療治療目的是使全部畸形團、供血動脈近端和引流靜脈近端不再顯影。對于直徑＜3 cm的單根供血動脈進行Onyx血管內(nèi)栓塞治療，達到治愈的目的[3]。

1.2.2乙組乙組患者采用顯微外科手術(shù)進行治療，根據(jù)影像學(xué)顯示出的血管團的部位及大小，運用較之稍大2 cm的骨窗進行開顱治療，精確判定腦溝中畸形血管團位置，手術(shù)治療過程中控制性降壓至80~90/50~60 mm Hg，也可使用動脈瘤臨時阻斷夾隔離動脈供血，環(huán)形分割畸形血管團邊緣，然后完整取出，切除前注意清除部分血腫，保證腦組織結(jié)構(gòu)松弛[4~6]。

1.2.3丙組丙組患者采用立體定向放射外科治療術(shù)進行治療，采用現(xiàn)代立體定向技術(shù)和計算機技術(shù)，將高能量射線聚焦于顱內(nèi)病灶，促使畸形的血管團閉塞。

1.3治療效果評判標(biāo)準(zhǔn)對治療后的患者進行1年隨訪，觀察患者的康復(fù)情況。根據(jù)日常生活能力分級法分為5個等級：Ⅰ級：患者痊愈，恢復(fù)正常生活能力；Ⅱ級：患者明顯好轉(zhuǎn)，恢復(fù)一部分生活能力；Ⅲ級：患者有所好轉(zhuǎn)，基本的生活活動需要人幫扶；Ⅳ級：病情略有好轉(zhuǎn)，患者臥床，意識相對清醒；Ⅴ級：患者植物生存或死亡。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS22.0數(shù)學(xué)統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，計數(shù)資料以百分比形式表示，采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床療效3個治療觀察組的患者在治療后隨訪的1年中康復(fù)情況良好，甲組患者生活能力恢復(fù)狀況為Ⅰ級15例，Ⅱ級12例，Ⅲ級12例，Ⅳ級8例，Ⅴ級3例；乙組患者生活能力恢復(fù)狀況為Ⅰ級17例，Ⅱ級12例，Ⅲ級12例，Ⅳ級7例，Ⅴ級2例；丙組患者生活能力恢復(fù)狀況為Ⅰ級14例，Ⅱ級13例，Ⅲ級10例，Ⅳ級7例，Ⅴ級6例。三組患者治療后1年生活能力恢復(fù)狀況見表1。

表1　三組患者治療后1年生活能力恢復(fù)狀況[例（%）]

2.2左額葉AVM栓塞前后見圖1。

圖1　左顳葉AVM栓塞前后

2.3左顳葉動靜脈畸形破裂出血開顱手術(shù)前后見圖2。

圖2　左顳葉動靜脈畸形破裂出血開顱手術(shù)前后

2.4腦干AVM立體定向放射治療前后見圖3。

圖3　腦干AVM立體定向放射治療前后

3　討論

臨床治療顱內(nèi)動靜脈畸形的基本原則是盡最大可能消減顱內(nèi)出血的可能性，保障患者神經(jīng)功能不受損害。對于大腦表面非功能區(qū)的小型顱內(nèi)動靜脈出血可采用顯微外科手術(shù)切除畸形血管團的方式進行治療；處于大腦重要功能區(qū)或大腦內(nèi)部的顱內(nèi)動靜脈畸形可采用放射線外科治療；栓塞治療術(shù)主要應(yīng)對位于大腦主要功能區(qū)的動靜脈畸形，同時它也可以作為外科手術(shù)治療和放射線外科治療的預(yù)備治療方式，栓塞治療是目前最為普遍的治療方式[7~10]。顯微外科手術(shù)治療對具有破裂出血史的顱內(nèi)動靜脈畸形患者療效明顯，立體定向放射外科治療對患者傷害較大，其延遲效應(yīng)會造成病灶部位疾病復(fù)發(fā)，在臨床使用過程中應(yīng)注意科學(xué)規(guī)范性。放射線外科手術(shù)治療結(jié)合栓塞治療術(shù)具有縮小畸形血管團的功用。

顱內(nèi)動靜脈栓塞需采取積極治療的態(tài)度，必須講究治療策略，行手術(shù)切除是最有效的治療方法?？梢赃M行全切除的病例，推薦手術(shù)治療。在手術(shù)前進行全腦血管造影檢查是一項十分必要的工作，它可以指導(dǎo)手術(shù)的進行。而無法進行手術(shù)切除的病例，可以采取放射治療或保守治療和隨訪。介入栓塞治療作為巨大顱內(nèi)動靜脈手術(shù)治療前的輔助處理發(fā)揮重要的治療作用。放射治療后出血或放射性腦病的患者應(yīng)當(dāng)積極進行手術(shù)切除病灶。對于顱內(nèi)動靜脈畸形顯微手術(shù)術(shù)后殘留畸形血管團，可進一步行血管內(nèi)介入栓塞和/或立體定向放射伽馬刀治療，以達到治療目的，取得良好治療效果。

本研究結(jié)果表明，在顱內(nèi)動靜脈畸形的臨床治療中應(yīng)該具體根據(jù)每種治療方式的治療特點，在明確診斷患者病情的基礎(chǔ)上選用合適的治療方式，必要時可選用手術(shù)+栓塞、手術(shù)+放射、栓塞+放射等綜合方式處理動靜脈畸形，以保證取得較為理想的治療效果。

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收稿日期：（2015-03-03）

中圖分類號：R651.1

文獻標(biāo)識碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2015.08.013

*基金項目：廣州醫(yī)科大學(xué)2013年度青年科研項目（編號：2013A33）