郝麗洋曾冬梅馬千皮持衡吳國(guó)慶

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2013級(jí)研究生南昌330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科南昌330006；3江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮持衡名醫(yī)傳承工作室南昌330006）

皮持衡教授辨治慢性腎炎的經(jīng)驗(yàn)

郝麗洋1曾冬梅1馬千2皮持衡3吳國(guó)慶2

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2013級(jí)研究生南昌330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科南昌330006；3江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮持衡名醫(yī)傳承工作室南昌330006）

關(guān)鍵詞：慢性腎小球腎炎；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；皮持衡

皮持衡教授是國(guó)家第二、第三、第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，專注于腎系病證治療研究40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)慢性腎小球腎炎的辨證施治及用藥選擇，均有自己獨(dú)到的認(rèn)識(shí)與體會(huì)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

慢性腎小球腎炎（Chronic Glomerulonephritis），簡(jiǎn)稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能衰竭，最終發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病[1]。慢性腎炎屬于中醫(yī)“陰水、陽水、腎水、腰痛”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎小球腎炎主要是因肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合、膀胱氣化不利導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留泛溢肌膚，表現(xiàn)為頭面、眼瞼、四肢、全身浮腫為特征的一類病證[2]；本病病位主要在腎，與肺脾關(guān)系密切，病機(jī)變化主要是肺脾腎三臟受損而致腰痛、水腫、尿血等諸癥?！毒霸廊珪つ[脹》篇指出：“凡水腫等癥，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。”

1　皮持衡教授診治慢性腎炎的學(xué)術(shù)思想

1.1證治特點(diǎn)及辨證要領(lǐng)皮持衡教授認(rèn)為，本病屬中醫(yī)“陰水、陽水、腎水、腰痛”的范疇，病因病機(jī)為風(fēng)熱毒邪，脾胃濕熱，內(nèi)擾營(yíng)陰等致肺脾腎氣血陰陽失調(diào)，主要有風(fēng)熱毒邪、濕熱中阻、本虛不固等證候。辨證應(yīng)區(qū)別風(fēng)熱、濕熱之不同：發(fā)病急驟，水腫多發(fā)于眼瞼繼則全身，惡寒發(fā)熱，咽喉腫痛為外感風(fēng)熱；全身水腫，按之沒指，胸悶，納呆，泛惡，苔黃膩為脾胃濕熱；顏面浮腫，尿中泡沫，多為循經(jīng)下擾，阻滯腎絡(luò)。主要臨床證型有外感風(fēng)熱、脾胃濕熱、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛。

1.2慢性腎炎的辨證治療

1.2.1外感風(fēng)熱型眼瞼浮腫、繼則四肢及全身浮腫、來勢(shì)急驟，多有惡寒發(fā)熱、咽喉紅腫疼痛、小便不利、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈浮數(shù)。治宜：疏風(fēng)清熱、利水消腫。常用方藥：麻黃連翹赤小豆湯加味：麻黃、連翹、赤小豆、木蝴蝶等。

1.2.2脾胃濕熱型全身水腫、按之沒指、小便短少、身體困重、胸悶、納呆、泛惡、苔黃膩、脈濡數(shù)。治宜：清熱利濕，化氣利水。常用方藥：三仁湯加參苓白術(shù)散加味：薏苡仁、白豆蔻、砂仁、黨參、茯苓、白術(shù)、藿香、木香、葛根、炙甘草。

1.2.3氣陰兩虛型神疲乏力、自汗、氣短、舌淡邊有齒痕等氣虛癥狀，可兼有手足心熱、咽干口燥、渴欲飲水、大便干結(jié)，面目或下肢浮腫，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜：益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾益腎。常用方藥：參芪地黃湯加味：黨參、黃芪、生地、丹皮、土茯苓、澤瀉、山藥、山茱萸。

1.2.4肝腎陰虛型兩目干澀、手足心熱、口干喜飲、腰酸痛、大便干、舌紅少苔、脈浮數(shù)。治宜：養(yǎng)肝明目、滋腎養(yǎng)陰。常用方藥：杞菊地黃湯合二至丸加味：枸杞、菊花、生地、茯苓、丹皮、澤瀉、女貞子、旱蓮草。

1.2.5脾腎陽虛型神疲乏力、畏寒肢冷、少氣懶言、或有水腫、面色白、腰背冷痛、口淡不渴、或有便溏、舌胖嫩邊有齒痕等。治宜：溫補(bǔ)脾腎、溫陽利水。常用方藥：真武湯加味：茯苓、白術(shù)、白芍、干姜、黨參、黃芪、肉桂。

雖然臨證分型以上述所列為主，但皮教授強(qiáng)調(diào)以上治法皆屬治本，由于慢性腎小球腎炎還有兼夾邪實(shí)者，治療時(shí)則應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧。如夾瘀者，可兼有肢痛肢麻、月經(jīng)色暗、有塊或痛經(jīng)、唇暗、舌質(zhì)暗、有瘀斑、瘀點(diǎn)等，可酌加桃仁、紅花、川芎等活血化瘀之品；夾水濕者可伴有浮腫、舌體胖大、質(zhì)潤(rùn)，可在方中酌加牛膝、赤小豆、冬瓜皮等利水滲濕之品；夾濕濁者，如濕濁上逆而惡心、嘔吐，舌苔黃膩者，可在方中加黃連、竹茹、陳皮、半夏、生姜等祛濕降濁、和胃降逆之品。

2　病案舉例

2.1病例資料肖某，女，30歲。初診日期：2013年7月16日，患者1個(gè)月前感冒后出現(xiàn)小便顏色加深，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：PRO（+），BLD（3+），RBC （5~6/HP），診斷為慢性腎炎，予腎復(fù)康片、中藥治療療效不明顯，特找皮教授診治。癥見：雙下肢浮腫，易頭暈乏力，時(shí)有感冒，納寐一般，大便日1次，夜尿1~2次，月經(jīng)提前2 d，量少，經(jīng)期2~3 d，色深，舌質(zhì)淡紅，邊有齒印，苔根微膩，脈沉弦。查尿常規(guī)：PRO （2+），BLD（3+），RBC（5~6/HP）。中醫(yī)診斷：水腫（肺腎氣虛，精微失固）；西醫(yī)診斷：慢性腎炎；治法：補(bǔ)肺益腎，固澀止精。方藥：玉屏風(fēng)散加六味地黃湯加味：黃芪30 g、白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、丹皮10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、淮山10 g、山茱萸15 g、木蝴蝶15 g、玉米須30 g，14劑，日1劑，水煎服，1日2次。

二診：2013年8月7日就診：患者精神尚可，雙下肢浮腫，怕冷，頭暈較前緩解，納寐可，大便平，夜尿1次，小便清。舌質(zhì)淡紅，苔根薄黃膩，脈沉細(xì)弱，診斷為：脾腎陽虛。尿檢：PRO（1+），BLD（弱陽性）。方藥：（1）守上方14劑；（2）三仙湯合參苓白術(shù)散加味：仙茅15 g、仙靈脾15 g、仙鶴草30 g、黨參15 g、白術(shù)10 g、茯苓30 g、炙甘草6 g、藿香10 g（后下）、葛根30g、廣木香10g（后下），14劑，水煎服，日1劑。

三診：2013年8月22日復(fù)診：患者自訴小便泡沫漸少，正行經(jīng)期第3天，月經(jīng)減少，納寐一般，二便平，舌暗淡，苔薄黃，脈沉細(xì)。尿常規(guī)：PRO（－），BLD（－），證型：脾腎氣虛型。方藥：（1）歸脾丸；（2）覆盆子15 g、菟絲子15 g、枸杞10 g、訶子10 g、五倍子10 g、生地10 g、丹皮10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、山藥10 g、山茱萸15 g、川芎10 g、杜仲15 g，14劑，水煎服，日1劑?；颊邎?jiān)持服藥兩月余，后在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診復(fù)查尿常規(guī)均為陰性。

2.2討論肖某總病程2月余，就診時(shí)雙下肢浮腫，易頭暈乏力，時(shí)有感冒，邊有齒印，有瘀斑，辨證屬肺腎氣虛，精微失固，兼瘀血，本虛為肺腎，故治療以補(bǔ)肺益腎，氣虛則不能推動(dòng)血液運(yùn)行，故治法以補(bǔ)肺益氣、活血通絡(luò)、清熱涼血解毒為主，方選黃芪、白術(shù)、茯苓、淮山益氣化濕；山茱萸、澤瀉、丹皮、玉米須涼血清熱，利水消腫；防風(fēng)、木蝴蝶、疏散風(fēng)熱，清熱利咽。二診患者下肢微浮腫，出現(xiàn)怕冷、小便清，陽虛不能化氣行水，治宜溫腎健脾為主，方選仙茅、仙靈脾溫腎陽，四君子健脾益氣，藿香、廣木香化濕行氣。三診患者病程近1月余，脾腎氣虛尤為突出，方選（1）歸脾丸；（2）覆盆子、菟絲子、枸杞、訶子、五倍子、生地、丹皮、茯苓、澤瀉、山藥、山萸肉、杜仲補(bǔ)脾益腎，固澀止精，鞏固療效。

參考文獻(xiàn)

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.508-509

[2]田德祿.內(nèi)科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.302-303

收稿日期：（2015-03-16）

中圖分類號(hào)：R692.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2015.08.048