郭泉瀅+唐桂軍+楊永枝

【關(guān)鍵詞】 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；高血壓腎??；中醫(yī)療法

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.198

高血壓腎病系良性小動(dòng)脈性腎硬化， 也稱良性腎硬化癥， 系長期高血壓或由于年老而異致血管老化緩慢發(fā)展而來的腎臟小動(dòng)脈硬化。其結(jié)果異致腎臟缺血性改變， 使腎小球和腎小管功能受到損害， 最終發(fā)展成為腎功能不全。李培旭主任醫(yī)師是全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)專家， 全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室“李培旭名醫(yī)工作室”指導(dǎo)專家。李師同時(shí)是河南中醫(yī)藥大學(xué)的碩士研究生導(dǎo)師， 從事中醫(yī)藥臨床教學(xué)科研工作近40年， 臨床經(jīng)驗(yàn)豐富， 尤其擅長對各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療均有獨(dú)到之處， 作者作為李師的繼承人， 有幸跟師侍診， 獲益非淺， 現(xiàn)將其治療高血壓腎病的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 對病名及病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中并無“高血壓腎病”的病名， 所以只能根據(jù)高血壓和腎病所表現(xiàn)的癥狀和臨床演變過程來認(rèn)識(shí)， 歸屬于中醫(yī)學(xué)的“眩暈”、“頭痛”、“水腫”、“關(guān)格”、“腰痛”、“虛勞”等范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T風(fēng)掉眩， 皆屬于肝；諸寒收引， 皆屬于腎”；指出本病與肝、腎臟關(guān)系密切；本病多見于長期未控制好血壓的高血壓患者和>40歲的中老年人[1]。中醫(yī)認(rèn)為“年四十而陰氣自半也”， 年老體弱， 腎氣虛損， 腎陰漸耗；或肝陽上亢， 下汲腎陰， 腎陰虧虛， 導(dǎo)致腎失封藏， 精微下泄而出現(xiàn)蛋白尿， 同時(shí)兼見頭暈眼花、耳鳴、腰膝酸軟等腎虛證侯。飲食不節(jié)， 過食肥甘厚味損傷脾胃， 健運(yùn)失司， 水谷不化， 聚濕生痰， 濕濁內(nèi)阻， 氣機(jī)運(yùn)行不暢， 氣滯血瘀或久病瘀血阻絡(luò)， 濕瘀交阻， 三焦氣化不利， 水液代謝失常， 發(fā)為水腫；或腎陽虛衰不能溫煦脾陽， 導(dǎo)致脾腎陽虛， 腎失氣化， 脾失健運(yùn)， 濕濁內(nèi)留， 溢于肌膚， 而為水腫[2]。本病是一種慢性演變過程， 病程長， 故可見舌有瘀點(diǎn)瘀斑， 舌下脈絡(luò)迂曲等瘀血內(nèi)阻證。

李師認(rèn)為本病的病因病機(jī)以肝腎陰虛、瘀血阻滯為主要特點(diǎn)， 病位在肝、脾、腎， 涉及肺、胃、心， 病程綿長， 屬本虛標(biāo)實(shí)之證， 以風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)， 腎、肝、脾、肺臟腑虛損為本。病變前期以邪實(shí)為主， 后期多因虛致實(shí)。

2 辨證論治經(jīng)驗(yàn)

2. 1 辨證施治 李師在治療高血壓腎病時(shí)將其分為10個(gè)方面進(jìn)行辨證施治：①肺腎氣虛證， 用玉屏風(fēng)散加減；②脾腎陽虛證， 用陽和湯加味；③氣陰兩虛證， 用參芪地黃湯加減；④肝腎陰虛證， 用杞菊地黃湯加減；⑤陰陽兩虛證， 用金匱腎氣丸合二仙湯加減；⑥陰虛陽亢證， 用天麻鉤藤飲加減；⑦氣滯血瘀證， 用血府逐瘀湯加減；⑧痰飲壅盛型證， 用半夏白術(shù)天麻湯合五苓散加減；⑨氣虛血瘀證， 用補(bǔ)陽還五湯加減；⑩肝火亢盛證， 用龍膽瀉肝湯加減。

2. 2 注重情志因素 李師在長期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)焦慮、恐懼、憤怒、抑郁等情志因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后中占有很重要的作用， 焦慮性情緒反應(yīng)和心理的壓抑、沖動(dòng)敵意、憤怒等是高血壓發(fā)病的重要心理原因， 也是高血壓腎病發(fā)展的重要心理原因?，F(xiàn)代研究證實(shí)， 經(jīng)常性的情緒緊張和各種負(fù)擔(dān)應(yīng)激， 使大腦皮層及血管運(yùn)動(dòng)中樞興奮性增高、兒茶酚胺釋放過多， 導(dǎo)致血壓增高， 并通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)促進(jìn)鈉潴留， 經(jīng)常處于壓抑或生氣的人血液中的去甲腎上腺素水平比正常人高出30%以上。故李師在臨床用藥中適當(dāng)加入疏肝解郁、平肝潛陽的中藥， 并經(jīng)常與患者溝通， 解除患者的思想顧慮， 減輕心理負(fù)擔(dān)或憤怒、壓抑的心理情緒。

2. 3 善長使用穴位貼敷和耳穴壓豆等外治法 李師常在臨床中使用龍膽草等藥物研粉貼于神闕穴以清肝降火， 用吳茱萸、川芎等研粉貼于涌泉穴以引火下行[4]；用王不留行籽壓于耳背溝， 肝、心、交感或腎上腺處， 貼緊后并稍加壓力， 使患者感脹痛及耳廓發(fā)熱；或使用鉤藤、牛膝等藥物每晚足浴。使用這些外治法使患者血壓更加穩(wěn)定， 從根源上來防治高血壓腎病。

3 病例報(bào)告

患者， 女， 48歲， 2011年4月15日初診。主訴：眩暈10年， 加重1周?；颊吒哐獕翰∈?0年， 經(jīng)常眩暈， 長期服用尼群地平、酒石酸美托洛爾等降壓藥。1年前因小便混濁多泡， 到河南省某醫(yī)院就診。診斷為高血壓性腎損害， 給予對癥治療， 西藥降壓改為貝那普利、苯磺酸氨氯地平。血壓得到有效控制， 但蛋白尿持續(xù)不消。1周前因勞累、惱怒， 眩暈加重。來診時(shí)：眩暈耳鳴， 形體消瘦， 面色偏黑， 心煩易怒， 晚間咽干， 小便混濁， 大便秘結(jié)， 舌質(zhì)紅， 苔薄黃， 舌底絡(luò)脈瘀暗， 脈弦細(xì)數(shù)。查血壓：145/80 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）；尿常規(guī)檢查：蛋白（+3）。24 h尿蛋白定量2.59 g。西醫(yī)診斷：高血壓性腎損害。中醫(yī)診斷：①眩暈；②尿濁。中醫(yī)辨證：肝陽上亢。中醫(yī)病機(jī)：肝腎陰虛， 肝陽上亢， 陰虛絡(luò)阻， 腎失封藏。治法：平肝潛陽， 養(yǎng)陰固腎， 清熱通腑。處方組成：天麻10 g， 鉤藤20 g（后下）， 菊花10 g， 羅布麻15 g， 石決明20 g， 生地黃15 g， 沙苑子30 g， 炒白芍20 g， 天冬10 g， 地龍15 g， 炒杜仲15 g， 炒大黃8 g， 焦梔子10 g， 甘草6 g。涼水浸泡1 h， 連續(xù)煎煮2次， 第一煎大火煮沸后小火煎30 min， 煎至25 min加后下藥， 第二煎煮沸后小火煎25 min， 合并2次濾液300～400 ml， 分2次溫服（早晚飯后1～2小時(shí)服用）， 1劑/d。2011年5月20日復(fù)診：上方隨證加減服用1個(gè)月， 眩暈耳鳴， 大便秘結(jié)明顯好轉(zhuǎn)， 舌質(zhì)偏紅， 苔薄白， 舌底絡(luò)脈瘀暗， 脈弦細(xì)數(shù)。尿常規(guī)檢查：蛋白（+3）。繼以滋陰平肝， 活血通絡(luò)， 潤腸通便為法。處方組成功之路：生地黃15 g， 玄參15 g， 丹參15 g， 牡丹皮10 g， 澤瀉10 g， 鉤藤20 g（后下）， 炒白芍20 g， 絡(luò)石藤20 g， 忍冬藤20 g， 赤芍10 g， 地龍20 g， 穿山龍30 g， 郁李仁20 g， 炒大黃8 g。用法同本案初診處方用法。2011年7月29日復(fù)診：上方隨證加減服用2個(gè)月， 眩暈耳鳴消失， 大便正常， 體重增加2 kg， 小便混濁， 心煩易怒， 晚間咽干等癥也明顯好轉(zhuǎn)。尿常規(guī)檢查：蛋白（+1）。改以滋養(yǎng)肝腎、固腎澀精法治療。處方組成：生地黃15 g， 山萸肉10 g， 懷山藥15 g， 牡丹皮10 g， 澤瀉10 g， 云茯苓10 g， 炒白芍20 g 芡實(shí)15 g， 金櫻子10 g， 炒遠(yuǎn)志6 g， 菟絲子10 g， 沙苑子15 g， 黃柏10 g， 砂仁10 g（后下）， 炙甘草5 g。用法：同本案初診處方用法。2011年12月25日復(fù)診：上方隨證加減服用5個(gè)月， 諸癥消失， 自感疾病康復(fù)。體重增加4 kg。多次查尿常規(guī)均未見異常。

按語：本案高血壓性腎損害屬本虛標(biāo)實(shí)， 證系肝陽上亢。因素體肝腎陰虛， 肝陽上亢， 陰虛內(nèi)熱， 陰虛絡(luò)阻， 腎失封藏所致。病情表現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)。本虛是肝腎陰虛， 封藏失司；標(biāo)實(shí)是肝陽上亢， 腸胃燥熱， 瘀血阻絡(luò)。治療先以平肝潛陽， 養(yǎng)陰固腎， 清熱通腑治之。經(jīng)1個(gè)月辨證調(diào)治， 肝陽上亢， 腸道燥熱好轉(zhuǎn)， 繼以滋陰平肝， 活血通絡(luò)， 潤腸通便為法， 繼以滋陰平肝， 活血通絡(luò)， 潤腸通便為法。經(jīng)2個(gè)月的辨證調(diào)治， 熱清腸潤， 肝陽平復(fù)， 但尿常規(guī)檢查仍有蛋白尿， 此乃邪去正虛， 改以滋養(yǎng)肝腎， 固腎澀精治之。經(jīng)5個(gè)月的辨證調(diào)治， 諸癥消退， 多次查尿常規(guī)均未見異常。本案三個(gè)階段始終用滋養(yǎng)腎陰， 突出從腎論治， 以滋水涵木。臨床上一些眩暈與肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)有關(guān)， 但其肝陽上亢， 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)多是因?yàn)槟I陰虛弱， 陰不制陽， 以致肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)， 即常說的“水不涵木”。本案的治療主要從腎論治， 通過滋補(bǔ)腎陰， 治病求本， 達(dá)到治療高血壓性腎病的目的。

參考文獻(xiàn)

[1] 關(guān)廣聚. 繼發(fā)性腎臟病學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：289-294.

[2] 王鋼， 鄒燕勤， 周恩超. 鄒云翔實(shí)用中醫(yī)腎病學(xué). 北京：中國中醫(yī)藥出版社， 2013：771-772.

[收稿日期：2016-04-08]